Morning Report 06/10/2018

Tiur Maris Panjaitan

Maria Vita
Clarissa siswara
Salsabila yusna

DPJP : dr. H.Tatang Surachman, SpOG

G2P1A0 parturient aterm kala 1 fase
aktif
 Identitas Pasien
Nama : Ny. M Masuk : 6 Oktober 2018
Umur : 32 tahun Jam : 18.30
Agama : Islam Melalui : IGD
Alamat : Taman Kopo Indah DPJP : dr. T, Sp.OG
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Menikah : 1x, 6 tahun
Pendidikan : SMA Nama suami : Tn. J
TB : 158 cm Pekerjaan : Wiraswasta
BB : 67 kg  73 kg
 Anamnesis
Keluhan utama: mulas
G2P1A0 32 tahun datang dengan keluhan mulas sejak kemarin,
mulas dirasakan mulai teratur sejak jam 13.00 siang. Keluhan tidak
disertai keluarnya lender dan darah dari jalan lahir.
BAB dan BAK tidak ada keluhan.
 Anamnesis Tambahan
• Riwayat penyakit dahulu • Riwayat mens
HT - , DM - , asma - • HPHT : 15 Januari 2018
• Siklus teratur, 28 hari
• Riwayat penyakit keluarga
• Durasi 5 hari
DM + (Nenek) , HT -, asma -
• Nyeri mens (+)
• Riwayat operasi :- • Menarche 12 tahun
• Riwayat pernikahan : 1x, 6 tahun
• Riwayat obat :- Taksiran partus : 21 Oktober 2018
ANC : dokter kandungan
KB : IUD
Golongan darah : AB
 Riwayat Obstetrikus

Persalinan Lama Persalinan dan

Perkawinan Penolong JK BBJ Kondisi saat ini Interval
ke Kehamilan komplikasi
1 1 9 bulan Dr SpOG Spontan Perempuan 3300 Hidup
Hamil ini
Status Generalis
Keadaan umum : baik Tanda vital
Kesadaran : CM • TD : 130/70 mmHg
• Nadi : 84x/menit
Status gizi • Suhu : 36.8°C
BB : 74 kg • Respirasi : 18x/menit
TB : 153 cm • Saturasi O2 : 97%
Kepala
Conjungtiva anemis -/-, sklera ikteik -/-
Leher
Tidak teraba pembesaran KGB
Kelenjar tiroid simetris, tidak membesar, trakea letak sentral
Thorax
Pulmo : VBS kanan=kiri, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Cor : bunyi jantung murni, S1=S2, tidak ada bunyi jantung
tambahan
Abdomen
Cembung gravida, soepel, BU + normal, hepar lien tidak teraba membesar
Ekstremitas
Edema -/-, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-
Status Obstetrikus
Pemeriksaan luar
TFU : 31 cm
LP : 87 cm
His : 2-3 x 10’/30’’
Letak janin : memanjang
BJJ : 12-12-12 (144x/menit)
TBBJ : 3.100 gram

Leopold I : teraba bagian lunak, kurang bundar, dan kurang melenting

Leopold II : letak janin memanjang, teraba tahanan terbesar di kiri
Leopold III : teraba bagian keras, bundar, dan melenting
Leopold IV : divergen
 Status Obstetrikus

Pemeriksaan dalam
Vulva/vagina : tidak ada kelainan
Portio : lunak, Penipisan 75%
Pembukaan : 4 - 5 cm
Ketuban :+
Presentasi : kepala
Denominator :-
Hodge II
Diagnosis Masuk

G2P1A0 parturien aterm kala 1 fase aktif

Tindakan di IGD
Lapor dr. T, Sp.OG
Rawat inap
Frekuensi dasar : 160-170 bpm Gerak janin : 10x/10 menit
Variabilitas : 25, moderate Kesimpulan KTG : non Reaktif
Akselerasi :-
Deselerasi :-
Kontraksi uterus/his : tidak ada
 Follow Up
Advis
6 Oktober 2018 • S: mulas
• O: KU : baik,CM
(pasien datang TFU : 31cm
melalui IGD) DJJ : 12-12-12 (144x/menit)
His : 2-3 x 10’/30”
PD : V/V : TAK, portio : tebal lunak, pembukaan 4 - 5 cm, ketuban (+),
18.30 presentasi kepala Hodge II
• A: G2P1A0 parturient aterm kala 1 fase aktif
• P: observasi TTV, DJJ,
cek lab rutin
- NST
 Follow Up
Advis
30 September 2018 • S: mulas
• O: KU : baik,CM
06.00 TFU : 33cm
DJJ : 12-12-12 (144x/menit)
His : 2-3 x 10’/15”
PD : V/V : TAK, portio : tebal lunak, pembukaan 1 cm, ketuban (+),
presentasi kepala Hodge I
• A: G4P2A1 parturient 35-36 minggu kala 1 fase laten + KPSW
• P: observasi TTV, DJJ,
cek lab rutin
Dx Pre :
G2P1A0 parturient aterm kala 1 fase aktif
Dx post:
P2A0 partus maturus spontan
DATA BAYI :
• Jenis kelamin : laki - laki
• Berat Lahir : 3420 gram
• Panjang lahir : 51 cm
• Tanggal, jam lahir : 6/10/18, 23.28