Nama : Intan Purnamasari

NIM : 1811A0012
Keperawatan Kritis
Kasus Cedera Otak Berat di IGD
1. patway cedera kepala
3. ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D DENGAN CIDERA KEPALA BERAT

Ruangan : IGD
Tanggal masuk : 22 desember 2017
Tanggal pengkajian : 22 desember 2017
Dx : Cidera kepala berat (CKB)

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Tn D
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Curup Bengkulu

1. Penamggung jawab
Nama : Tn A
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Hubungan dengan pasien : ayah
Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien datang ke RSUD M YUNUS bengkulu pada tanggal 22 desember 2018,dengan
kecelakaan motor ,pasien mengalami penurunan kesadaran. Terdapat hematome di kepala
dan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga medial dextra.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada jam 20 .30 wib tanggal 22 desember
2018.
Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan penurunan kesadaran, terdapat
hematome pada kepala dan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga meial dextra dan
wajah hematome,keluar darah dari mulut ,telinga dan hidung,pasien sesak.
3. Primary survey
a. Airway : terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.

b. Breathing
Look : adanya pengembangan dinding dada .frekuensi 32 /menit
Listen : terdengar suara nafas stidor.
Feel : terasa hembusan nafas ,terlihat otot bantu pernafasan
c. Circulation : Akral dingin,kulit pucat,terdapat perdarahan di telinga,hidung,mulut,
CRT > 3 detik, akral dingin
d. Disability : GCS 7 (E2,M3,V2) dan kesadaran sopor.
4. Secondary survey
Kesadaran : Sopor
Keadaan umum : Jelek
GCS : 7
TTV : TD: 100/60 mmhg
N : 102 X/m
P : 32 X/m
S : 37.8 c
5. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris ,rambut tampak kusam,terdapat hematome dibagian wajah dan
kepala
Palpasi : tidak ada ketombe,benjolan ,terdapat nyeri tekan pada bagian oksipital.
b. Mata
Inspeksi : bentuk simetris,klien selalu memejamkan matanya karna mata terdapat hematom,
blue eyes dikedua mata.
Palpasi : ada nyeri tekan dikedua mata.
c .Hidung
Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada polip, keluar darah dari hidung
Palpasi : ada nyeri tekan.
d .Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah
Palpasi : ada nyeri tekan
e .Mulut
Inspeksi : keluarnya darah segar,dan lender
f .Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,getah bening dan vena jugolaris, dicurigai
adanya fraktur servikal.
g .Thorak
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan ,bentuk dada
simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan , dan tidak ada benjolan
Perkusi : resonan
Auskultasi : bunyi nafas stridor ,frekuensi 32 x/menit,tidak ada wheezing dan ronhci
h .Jantung
Perkusi : mur-mur(-) ,gallop (-),bj1 dan bj2 normal
i . Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas
Auskultasi : bissing usus normal(10 x/menit)
Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.
Perkusi : timpani (redup pada organ)
j .Genetalia
Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter
k . Kulit
Turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya
l .Ekstremitas
Atas: reflek bisep dan trisep normal ,tidak ada kelainan,ada bekas luka ditangan kanan
,terpasang infus ditangan kanan,fleksi dan ekstensi(+)
Bawah : tidak ada kelainan,jari-jari lengkap ,

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratoorium
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Haemoglobin 9,4
2. Hematokrit 33
3 Leukosit 21.200
4 Trombosit 198000
b. Pemeriksaan CT- Scan
Terdapat edema serebral pada daerah kepala

6. Therapi pengobatan
IVFD RL 30 tts/m
Dexa metahson 3x1,injeksi ampul (iv)
Citicolin 3x1 ampul,injeksi (iv)
Asam transamin 3x1 ampul,injeksi (iv)
Vit k 3x1 ampul ,injeksi (iv)
Keterolac 3x1 ampul, injeksi(iv)
Cefotaxime 2x1 gr,injeksi ST (-) / IV
Kateter polay
NGT
Suction

2.Analisa data
Nama : Tn D No registrasi : 532350
Umur : 23 tahun Ruangan : IGD

No Data senjang Interpretasi data Masalah

1. DO : Trauma kepala Pola nafas tidak
-suara nafas stridor efektif
-terdapat sumbatan berupa darah Kerusakan pada
dan lendir tulang tengkorak
-pasien terlihat sesak frekuensi
pernafasan 32 x / m Perdarahan

DS : proses desak ruang

-keluarga mengatakan pasien belum pada area otak
sadar

herniasiasi otak
/otak terdesak
kebawah melalui
tentorium

menekan pusat
vasomotor ,cerebral
posterior ,N
III,serabut RAS

menekan untuk
pertahankan:
kesadaran,TD,HR

pusat nafas
terganggu
 pola nafas tidak
efektif
2. D O:
-tingkat kesadaran sopor trauma kepala Gangguan perfusi
-GCS 7(E 2,M3,V2) jaringanserebral
-akral dingin kerusakan pada
-CRT > 3 detik tulang tengkorak

DS: perdarahan
-keluarga mengatakan pasien masih
belum sadar penambahan
volume intakranial
pada cavum
serebral

proses desak ruang

pada area otak

kompresi pada vena

sehingga terjadi
stagnasi aliran
darah

peningkatan TIK

penurunan aliran
darah ke otak

perubahan perfusi
jaringan serebral

3.Diagnosa Keperawatan
Nama : Tn. D No.Register : 532350
Umur : 23 tahun Ruangan :IGD

NO Diagnosa Keperawatan Tanggal Paraf Tanggal Paraf

masalah masalah teratasi
ditemukan
1. Pola nafas tidak efektif 22-12-2018 Intan
berhubungan dengan
adanya darah dan secret

2. Gangguan perfusi jaringan 22-12-2018 Intan

serebral berhubungan
 dengan edema otak.

4. Intervensi Keperawatan
Nama : Tn. D No.Register : 532350
Umur : 23 tahun Ruangan : IGD

NO Tanggal Tujuan dan Intervensi Rasional

kriteria hasil
1. Setelah dilakukan 1. Evaluasi pergerakan 1. Sebagai pedoman
tindakan dinding dada dan auskultasi kelancaran pola pernafasan
keperawatan bunyinya.
selama 1x24 jam 2. Berikan terapi O2 2. Memberikan adekuat
pola nafas dapat sebanyak 3 liter O2 dalam darah dan aliran ke
efektif dengan otak
kriteria hasil :
1. Tidak ada 3. Pemasangan gudele 3. Sebagai alat bantu
penggunaan otot dan lakukan penghisapan supaya jalan napas tidak
bantu pernafasan. lendir tertutup
2. Tidak
sianosis
3. CRT < 3
detik
4. RR <
24x/menit
5. Tidak
terpasang oksigen
6. Secret dan
lender berkurang

2. 22-12- Setelah dilakukan 1. Evaluasi nilai GCS 1. menentukan status

2018 tindakan klien neurologis
keperawatan
selama 1x24 jam 2. Pantau TTV klien 2. perubahan TTV
gangguan perfusi mendadak dapat menentukan
jaringan dapat peningkatan TIK dan trauma
teratasi dengan batang otak
criteria hasil : 3. Pertahankan kepala 3. kepala yang tidak posisi
1. Nilai GCS dan leher tetap posisi datar netral dapat menekan JVP
meningkat yaitu (posisi supinasi) aliran darah keotak
12 4. Evaluasi keadaan 4. untuk menentukan
2. Kesadaran pupil, ukuran, ketajaman, apakah batangotak masih baik
membaik yaitu kesamaan antara kiri dan dan masih ada respons
compos mentis kanan dan reaksi terhadap terhadap cahaya atau tidak.
3. Tanda-tanda rangsangan cahaya
vital normal
TD :120/80 5. Kolaborasi dalam
Mmhg, pemberian obat sesuai 5. Untuk membantu proses
N: 90 x/menit indikasi penyembuhan
RR : 24 x/menit 6. Anjurkan pada
S : 37 C keluarga untuk batasi 6. memberikan lingkungan
pengunjung nyaman untuk menghindari
ketegangan dapat
mempertahankan kita
terjadinya peningkatan TIK
7. Pemberian terapi O2 7. Memberikan adekuat
dan penghisapan lendir O2 dalam darah dan aliran ke
otak
8. Lakukan pemasangan 8. Untuk mengurangi
NGT adanya tekanan TIK

9. Lakukan pemasangan 9. Untuk memenuhi ADL

kateter dan mengetahui
keseimbangan cairan.
4. Pembahasan data, teori, opini
a) Data
1) Data profil objek
Klien bernama Tn. D, Umur 23 tahun, jenis kelamin laki-laki, tanggal masuk RS 22
desember 2018, tanggal pengkajian 22 desember 2018, sumber informasi keluarga serta
rekam medis,, diagnosa medis cidera kepala berat (CKB), penangungjawab nama Tn A, umur
63 tahun dan hubungan dengan klien adalah ayah
2) Asuhan keperawatan
Pada gambaran kasus ini hasil pengelolaan asuhan keperawatan pada klien. Tn. D
dengan CKB di IGD RSUD M.Yunus Bengkulu .Dari pengkajian didapatkan hasil tentang
keluhan utama klien yaitu penurunan kesadaran. Alasan klien masuk IGD adalah pada
tanggal 22 desember 2018,dengan kecelakaan motor ,. Terdapat hematome di kepala dan
krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga medial dextra
Riwayat penyakit sekarang klien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada jam
20.30 wib tanggal 22 desember 2018. Klien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan
penurunan kesadaran, terdapat hematome pada kepala dan krepitasi pada paha bagian kanan
sepertiga meial dextra dan wajah hematome,keluar darah dari mulut ,telinga dan
hidung,pasien sesak.
Pengkajian primer klien mengalami masalah pada Breathing (adanya pengembangan
dinding dada, terdengar suara nafas stidor, : terasa hembusan nafas ,terlihat otot bantu
pernafasan), disability (klien mengalami penurunan kesadaran), Circulation (Akral
dingin,kulit pucat,terdapat perdarahan di telinga,hidung,mulut, CRT > 3 detik) Disability :
GCS 7 (E2,M3,V2) dan kesadaran stupor.Hasil pemeriksaan fisik pada Tn.D keadaan umum
jelek, kesadaran stupor, GCS E2V1M3, TD :, TD: 100/60 mmHg , N: 102 X/menit RR: 32
X/menit S: 37,8
Pemeriksaan Head To Toe yang mengalami masalah antara lain pada kepala
hematoma pada wajah, terdapat lendir dan darah segar pada mulut, terdapat suara nafas
tambahan stridor, mata klien memejamkan mata karena terdapat hematme blue eyes, hidung
terdapat keluaran darah,
Pemeriksaan tersier merupakan pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Laboratorium :
No Jenis Pemeriksaan Hasil
1 Haemoglobin 9,4 g/dl
2. Hematokrit 33 %
3 Leukosit 21.200 x103 uL
4 Trombosit 198000x 106 uL
Pemeriksaan CT- Scan terdapat edema serebral pada daerah kepala. Klien mendapat Therapi
pengobatan IVFD RL 30 tts/m ,Dexa metahson 3x1,injeksi ampul (iv), Citicolin 3x1
ampul,injeksi (iv), Asam transamin 3x1 ampul,injeksi (iv), Vit k 3x1 ampul ,injeksi (iv)
Keterolac 3x1 ampul, injeksi(iv), Cefotaxime 2x1 gr,injeksi ST (-) / IV, Kateter polay,
suction.
Setelah mendapatkan data-data yang menunjukan keadaan klien maka diperoleh
analisa data, sehingga dapat ditentukan diagnoasa sesuai prioritasnya yaitu : Pola nafas tidak
efektif b.d adanya darah dan sekret , kerusakan neurovaskular, gangguan perfusi jaringan
cerebral b.d edema otak, risiko infeksi b.d edema otak
 Setelah masalah keperawatan pada klien ditentukan kemudian disusun rencana
keperawatan beserta tujuan dan kriteria hasilnya untuk setiap diagnosa keperawatan seperti
yang ada dalam teori.
b) Teori
Berdasarkan data di atas Cidera kepala berat merupakan salah satu penyebab
kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi
akibat kecelakaan lalulintas.(Mansjoer, 2002)Kejadian cidera kepala di Amerika Serikat
setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus, yang terdiri dari cidera kepala ringan
sebanyak 296.678 orang (59,3%) , cidera kepala sedang sebanyak 100.890 orang (20,17%)
dan cidera kepala berat sebanyak 102.432 orang (20,4%). Dari sejumlah kasus tersebut 10%
penderitanya meninggal sebelum tiba di Rumah Sakit. (Haddad, 2012).
Menurut Elizabeth (2001), gambaran klinis cedera kepala berat adalah: 1) Ada
kontusio, segera terjadi kehilangan kesadaran. Pada hematom kesadaran dapat hilang segera
atau secara bertahap seiring dengan membesarnya hematom atau edema interstisium 2) Pola
pernafasan dapat secara progresif menjadi abnormal 3) Respon pupil dapat lenyap atau secara
progresif memburuk 4) Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan
peningkatan TIK 5) Dapat timbul muntah - muntah akibat peningkatan TIK 6) Perubahan
perilaku, kognitif, dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul
segera atau secara lambat.
Berdasarkan Glasgow Coma Scale (GCS) cedera kepala/otak dapat dibagi menjadi
tiga yaitu cedera kepala ringan bila GCS 13-15, cedera kepala sedang bila GCS 9-12 dan
cedera kepala berar bila GCS kurang dari 8 (Arif Muttaqin, 2008). Menurut Fransisca B.B
(2008) kortusio serebri (cerebri cortusion) merupakan cedera kepala berat, di mana otak
mengalami memar dengan memungkinkan adanya daerah yang mengalami perdarahan
(hemoragik-hemorrhage). Terjadinya cedera kepala dapat menyebabkan gangguan
autoregulasi tekanan perfusi otak dan menyebabkan otak tidak terlindungi dari perubahan
hemodinamika tubuh. Alexander Monro dan George Kellie menyebutkan bahwa otak, darah,
dan cairan serebrospinal (CSS) merupakan komponen yang tidak dapat terkompresi,
peningkatan salah satu komponen ataupun ekspansi massa di dalam tengkorak dapat
mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, teori ini lebih lanjut disebut doktrin Monro-
Kellie.Tekanan intrakranial (TIK) didefiniskan sebagai tekanan dalam rongga kranial dan
biasanya diukur sebagai tekanan dalam ventrikel lateral otak (Joanna Beeckler, 2006).
Menurut Indra dan Reggy (2016) tanda-tanda fisik yang dapat ditemukan adalah papil
edema, bradikardi, peningkatan progresif tekanan darah, perubahan tipe pernapasan,
timbulnya kelainan neurologis, gangguan endokrin, dan gangguan tingkat kesadaran.
Sedangkan menurut Jacqueline (2000) adapun indikator untuk penilaian TIK secar non
invasif adalah GCS, pupil, tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan, suhu tubuh, mean arteri
pressure. Tata laksana peningkatan TIK meliputi elevasi kepala, mempertahankan suhu tubuh
normotermia, tata laksana nyeri, sedasi, ventilasi mekanik, blokade neuromuskular,
hiperventilasi terkontrol, terapi hiperosmolar, kraniektomi, dan pemasangan drain ventrikel
eksterna (Mortimer DS dkk,2007). Posisi kepala 30 derajat(elevasi) merupakan suatu posisi
untuk menaikan kepala dari tempat tidur sekitar 30 derajat dan posisi tubuh dalam keadaan
sejajar (Bahrudin, 2008). Berdasarkan hasil penelitian bahwa pemberian posisi kepala flat 0’
dan elevasi 30’ pada pasien cedera kepala bertujuan memberikan keuntungan dalam
meningkatkan oksigenasi. Suplai oksigen terpenuhi dapat meningkatkan rasa nyaman dan
rileks sehingga mampu menurunkan intensitas nyeri kepala pasien dan mencegah terjadinya
perfusi jaringan serebral (Sunardi dkk, 2011).
 Elevasi kepala menurunkan TIK melalui dua mekanisme. Pertama, elevasi kepala
menaikan drainase pembuluh darah vena jugularis dan pembuluh darah di otak. Kedua,
elevasi kepala mendorong cairan serebrospinal (CSS) untuk mengalir ke kanal tulang
belakang, sehingga jumlah CSS di otak menurun (March KS dkk, 2014). Menurut Indra dan
Reggy (2016) fungsi elevasi 30 derajat yaitu memperbaiki drainase vena, perfusi serebral,
dan menurunkan tekanan intrakranial. Elevasi kepala dapat menurunkan tekanan intrakranial
melalui beberapa cara, yaitu menurunkan tekanan darah, perubahan komplians dada,
perubahan ventilasi, meningkatkan aliran vena melalui vena jugular yang tak berkatup,
sehingga menurunkan volume darah vena sentral yang menurunkan tekanan intrakranial.
Perpindahan CCS dari kompartemen intrakranial ke rongga subaraknoid spinal dapat
menurunkan tekanan intrakranial.

c) Opini
Dalam kasus ini pengkajian melipuit pengakajian primer yaitu ABCDE, pemeriksaan
head to toe dan pemeriksaan penunjang. Dengan hasil dapat diketahui adanya perdarahan
pada otak.