ANALISA DATA

Nama : AN. M No. RM : 18-49-76

Umur : 18 tahun Dx.Medis : TCR
Ruang Rawat : ICU Alamat : Jl. PONTIKU

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

02-03-2020 DS : Keluarga pasien mengatakan Cedera kepala Resiko Perfusi serebral
pasien mengalami penurunan tidak efektif b/d
kesadaran setelah Kecelakaan Trombus, emboli, perdarahan perdarahan intraserebri
motor serebral sinistra

DO : Pasien mengalami perdarahan Pecahnya pembuluh darah otak

Pada daerah hidung ,jejas pada
kedua mata ,tampak pembengkakan
pada kepala
kesadaran delerium GCS 13 (E3
M4 V6),
Perdarahan intra kranial
Darah merembes kedalam
parenkim otak

Penekanan pada jaringan otak

Peningkatan tekanan intra

kranial (TIK)

Resiko Perfusi serebral tidak

efektif
Bersihan jalan nafas tidk

Profesi Ners Angkatan IX andi nurul pratiwi ulki (1442019105)

 DS : Keluarga pasien mengatakan efektif berhubungan
Anaknya sesak cedera kepala dengan obstruksi jalan
nafas ditandai dengan
DO : KU. Lemah intra kranial dispnea
Nampak terpasang NRM 8 liter
Pernapasan : 3 kali/menit jaringan otak rusak

udema serebral

pendarahan pada hidung

bersihan jalan nafas terganggu

dispnue

bersihan jalan nafas tidak efektif

Ds: keluarga klien mengatakan trauma kepala

kesadaran anaknya menurun Nyeri akut berhubungan
Klien mengeluh nyeri pada daerah tulang kranial dengan agen pencedera
kepala dan luka robek pada lutut fisik
Skala nyeri 7 terputusnya kontinuitas jaringan
Do : tampak luka robekan pada lutut tulang
kanan
Tampak bengkak pada daerah kepala nyeri akut
Klien tampak meringis

Profesi Ners Angkatan IX andi nurul pratiwi ulki (1442019105)

 INTERVENSI
Nama : An. M No. RM : 18-49-76
Umur : 18 tahun Dx.Medis : TCR

Profesi Ners Angkatan IX andi nurul pratiwi ulki (1442019105)

Ruang Rawat : ICU Alamat : Jl. PONTIKU

RENCANA
TGL/JAM DIAGNOSA
Tujuan/KriteriaHasil Intervensi
02-03-2020 Perfusi serebral Setelah dilakukan PEMANTAUAN TIK
tidak efektif b/d tindakan asuhan kep. 3x7 1. Monitor vital sign
perdarahan jam, suplai darah keotak 2. Monitor tingkat
intraserebri sinistra menjadi lancar kesadaran pasien
Kriteria Hasil : 3. Monitor refleks pupil
1. Tingkat kesadaran 4. Pertahakan posisi
meningkat kepala dan leher netral
2. Tekanan intra kranial 5. Kolaborasi pemberian
menurun terapi medis

Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas

tidk efektif tindakan asuhan kep. 3x7 1. monitor pola nafas
berhubungan jam, mobilitas fisik (frekuensi,kedalaman,usaha nafas
dengan obstruksi meningkat 2. monitor bunyi nafas tambahan
jalan nafas ditandai Kriteria Hasil : 3. berikan oksigen
dengan dispnea 1. Dispnea menurun (5) 4. berikan posisi semi fowler
2. frekuensi nafas 5. anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
membaik (5)

Profesi Ners Angkatan IX andi nurul pratiwi ulki (1442019105)

 :

Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

berhubungan tindakan asuhan kep. 3x7 1. identifikasi lokasi,karakterstik lokasi
dengan agen jam, mobilitas fisik ,karakteristik,durasi, frekuensi, kuantitas
pencedera fisik meningkat nyeri
Kriteria Hasil: 2. identifikasi skala nyeri
1. nyeri menurun 3. identifikasi faktor yang memperberat dan
2. Meringis menurun meringankan nyeri
3. Gelisah menurun 4. berikan tehnik nonfarmakologi
4. Frekuensi nadi 5. kolaborasi pemberian analgetik
membaik

Profesi Ners Angkatan IX andi nurul pratiwi ulki (1442019105)

 IMPLEMENTASI
Nama : An. M No. RM : 18-49-76
Umur : 18 tahun Dx.Medis : TCR
Ruang Rawat : ICU Alamat : Jl. PONTIKU

DIAGNOSA HARI JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

Perfusi serebral tidak Senin 10.00 1. Memonitor vital sign S:-

efektif b/d perdarahan Hasil : O : Pasien masih dengan tingkat
intraserebri sinistra TD : 110/8 mmHg N : 96 x/menit R : 30 x/menit kesadaran yang menurun
S : 36,20 C SPO2 : 99 % (delirium) tetapi vital sign R: 30
X/menit
10. 01 2. Memonitor tingkat kesadaran pasien A : Masalah belum teratasi

Profesi Ners Angkatan IX andi nurul pratiwi ulki (1442019105)

 Hasil : P : Lanjutkan intervensi
Pasien dengan kesadaran delirium, GCS 13 (E3, 1. Monitor vital sign
M6, V4) 2. Monitor tingkat kesadaran
pasien
10.03 3. Memonitor refleks pupil 3. Monitor refleks pupil
Hasil : 4. Pertahankan posisi kepala
Pupil isokor 2,5 mm dan leher netral
5. Kolaborasi pemberian
10.04 4. Mempertahankan posisi kepala dan leher netral terapi medis
Hasil :
Posisi kepala pasien head up 300 dan menghadap
kesebelah kanan

10.05 5. Mengkolaborasi pemberian terapi medis

Hasil :
1. asam treneksamat 1 amp/8 jam
2. pirocetam 3 gr/8 jam
3. santagesik 1 gr /8 jam
4. ranitidin 1 amp/12 jam
5. ceftriaxon 1 gr/ 12 jam
6. RL 20 tpm
7.sp. fentanyl 2mg/8 jam
8.dexametazone 1 amp/8 jam

Bersihan jalan nafas 11.00 1. monitor pola nafas (frekuensi,kedalaman,usaha S:-

tidk efektif berhubungan nafas O : -klien tampak sesak
dengan obstruksi jalan Hasil : - Pernapasan 30 kali

Profesi Ners Angkatan IX andi nurul pratiwi ulki (1442019105)

nafas ditandai dengan
dispnea
Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera
fisik
Profesi Ners Angkatan IX
Frekuensi nafas 30 x/menit , tampak sesak permenit
A : masalah belum teratasi
2. monitor bunyi nafas tambahan P: lanjutkan intervensi
11.01 1. pola nafas
Hasil : (frekuensi,kedalaman,usah
Suara nafas ronchi a nafas
2. monitor bunyi nafas
3. berikan oksigen tambahan
11.02 3. berikan oksigen
Hasil : 4. berikan posisi semi fowler
Terpsang non rebrithing mask 8 liter 5. anjurkan asupan cairan
2000ml/hari
4. berikan posisi semi fowler
Hasil :
Klien tampak semi fowler
11.10 5.anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
Hasil :
Klien di berikan cairan elektrolit RL.
11.30 1. identifikasi lokasi,karakterstik lokasi S : keluarga mengatakan anaknya
,karakteristik,durasi, frekuensi, kuantitas nyeri gelisah dan kesakitan
Hasil : O : klien tampak merigis
Nyeri dirasakan pada daerah kepala serta luka robek
pada daerah lutut , ,nyeri dirasakan terus menerus. A : Masalah belum teratasi
andi nurul pratiwi ulki (1442019105)
 P : Lanjutkan intervensi
11.31 2. identifikasi skala nyeri 1. identifikasi
Hasil : lokasi,karakterstik lokasi
Skala nyeri 7 ,karakteristik,durasi,
frekuensi, kuantitas nyeri
2. identifikasi skala nyeri
3. identifikasi faktor yang
memperberat dan
11.32 3. identifikasi faktor yang memperberat dan meringankan nyeri
meringankan nyeri 4. berikan tehnik
nonfarmakologi
Hasil : 5. kolaborasi pemberian
Klien mengatakan nyeri semakin bertambah saat analgetik
bergerak dan berkurang saat beristrahat

11:35 5. berikan tehnik nonfarmakologi

Hasil :
Tehnik relaksasi nafas dalam

12:11 6. kolaborasi pemberian analgetik

Hasil :
santagesik 1 gr /8 jam
dexametazone 1 amp/8 jam

Perfusi serebral tidak selas 10.03 1. Memonitor vital sign S:-

efektif b/d perdarahan a Hasil : O : Pasien masih dengan tingkat

Profesi Ners Angkatan IX andi nurul pratiwi ulki (1442019105)

intraserebri sinistra 3-3- TD : 125/77 mmHg N : 90 x/menit R : 19 x/menit kesadaran yang menurun
20 S : 36,30 C SPO2 : 98 % (delirium) tetapi vital sign
10.04 normal
2. Memonitor tingkat kesadaran pasien A : Masalah belum teratasi
Hasil : P : Lanjutkan intervensi
Pasien dengan kesadaran delirium, GCS 13 (E3, 6. Monitor vital sign
M6, V4) 7. Monitor tingkat kesadaran
10.05 pasien
3. Memonitor refleks pupil 8. Monitor refleks pupil
Hasil : 9. Pertahankan posisi kepala
Pupil isokor 2,5 mm dan leher netral
10. Kolaborasi pemberian
4. Mempertahankan posisi kepala dan leher netral terapi medis
Hasil :
Posisi kepala pasien head up 300 dan menghadap
11.00 kesebelah kanan

5. Mengkolaborasi pemberian terapi medis

Hasil :

11.01 1. sp. fentanyl 2mg/8 jam

2. asam treneksamat 1 amp/8 jam
3. dexametazone 1 amp/8 jam
4. pirocetam 3 gr/8 jam
5. santagesik 1 gr /8 jam
6. ranitidin 1 amp/12 jam
7. ceftriaxon 1 gr/ 12 jam

Profesi Ners Angkatan IX andi nurul pratiwi ulki (1442019105)

Bersihan jalan nafas 11:05 1. monitor pola nafas (frekuensi,kedalaman,usaha S: -
tidk efektif berhubungan nafas O : -klien sudah tidak tampak
dengan obstruksi jalan Hasil : sesak
nafas ditandai dengan Frekuensi nafas 20 x/menit , - Pernapasan normal 20 kali
dispnea permenit
11: 08 2. monitor bunyi nafas tambahan A : masalah teratasi
P: hentikan intervensi

Hasil :
Suara nafas vesikuler

11.12 3. berikan oksigen

Hasil :
Oksigen tidak terpasang lagi

11:15 4. berikan posisi semi fowler

Hasil :
Klien tampak semi fowler
11:22 5.anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
Hasil :
Klien di berikan cairan elektrolit RL.

Nyeri akut berhubungan 11:26 1. identifikasi lokasi,karakterstik lokasi S : keluarga mengatakan anaknya

Profesi Ners Angkatan IX andi nurul pratiwi ulki (1442019105)

dengan agen pencedera ,karakteristik,durasi, frekuensi, kuantitas nyeri gelisah dan kesakitan
fisik Hasil : O : klien tampak merigis
Nyeri dirasakan pada daerah kepala serta luka robek
pada daerah lutut , ,nyeri dirasakan terus menerus.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
11.32 2. identifikasi skala nyeri 1. identifikasi
Hasil : lokasi,karakterstik lokasi
Skala nyeri 7 ,karakteristik,durasi,
frekuensi, kuantitas nyeri
2. identifikasi skala nyeri
11.35 3. identifikasi faktor yang memperberat dan 3. identifikasi faktor yang
meringankan nyeri memperberat dan
meringankan nyeri
Hasil : 4. berikan tehnik
Klien mengatakan nyeri semakin bertambah saat nonfarmakologi
11.37 bergerak dan berkurang saat beristrahat 5. kolaborasi pemberian
analgetik

11:42 4. berikan tehnik nonfarmakologi

Hasil :
Tehnik relaksasi nafas dalam

11:47 7. kolaborasi pemberian analgetik

Hasil :
santagesik 1 gr /8 jam
dexametazone 1 amp/8 jam

Profesi Ners Angkatan IX andi nurul pratiwi ulki (1442019105)

Perfusi serebral tidak 15.11 1. Memonitor vital sign S:-
efektif b/d perdarahan Hasil : O : Pasien tingkat
intraserebri sinistra Kamis TD : 127/77 mmHg N : 98 x/menit R : 18 x/menit kesadaran apatis
S : 37,10 C SPO2 : 99 % tetapi vital sign
normal
15.15 2. Memonitor tingkat kesadaran pasien A : Masalah belum teratasi
Hasil : P : Lanjutkan intervensi
Pasien dengan kesadaran Apatis, GCS 14 (E4, 1. Monitor vital sign
M6, V4) 2. Monitor tingkat kesadaran
pasien
16.00 3. Memonitor refleks pupil 3. Monitor refleks pupil
Hasil : 4. Pertahankan posisi kepala
Pupil isokor 2,5 mm dan leher netral
5. Kolaborasi pemberian
16.01 4. Mempertahankan posisi kepala dan leher netral terapi medis
Hasil :
Posisi kepala pasien head up 300 dan menghadap
kesebelah kanan

16:8 5. Mengkolaborasi pemberian terapi medis

Hasil :
1. asam treneksamat 1 amp/8 jam
2. pirocetam 3 gr/8 jam
3. santagesik 1 gr /8 jam
4. ranitidin 1 amp/12 jam
5. ceftriaxon 1 gr/ 12 jam
6. RL 20 tpm

Profesi Ners Angkatan IX andi nurul pratiwi ulki (1442019105)

Nyeri akut berhubungan 16:10 1. identifikasi lokasi,karakterstik lokasi
dengan agen pencedera ,karakteristik,durasi, frekuensi, kuantitas nyeri S : keluarga mengatakan anaknya
fisik Hasil : gelisah dan kesakitan
Nyeri dirasakan pada daerah kepala serta luka robek O : klien tampak merigis
pada daerah lutut , ,nyeri dirasakan terus menerus.
A : Masalah belum teratasi
2. identifikasi skala nyeri P : Lanjutkan intervensi
Hasil : 1. identifikasi
16:15 Skala nyeri 5 lokasi,karakterstik lokasi
,karakteristik,durasi,
frekuensi, kuantitas nyeri
3. identifikasi faktor yang memperberat dan 2. identifikasi skala nyeri
16:18 meringankan nyeri 3. identifikasi faktor yang
memperberat dan
Hasil : meringankan nyeri
Klien mengatakan nyeri semakin bertambah saat 4. berikan tehnik
bergerak dan berkurang saat beristrahat nonfarmakologi
5. kolaborasi pemberian
analgetik
16:22 4. berikan tehnik nonfarmakologi
Hasil :
Tehnik relaksasi nafas dalam
16:25
5. kolaborasi pemberian analgetik
Hasil :
santagesik 1 gr /8 jam
dexametazone 1 amp/8 jam

Profesi Ners Angkatan IX andi nurul pratiwi ulki (1442019105)

Profesi Ners Angkatan IX andi nurul pratiwi ulki (1442019105)