ASUHAN KEPERAWATAN PADA

GANGGUAN KEBUTUHAN AKTIVITAS

PADA KONDISI PATOLOGIS SISTEM
NEUROLOGI “CEDERA KEPALA”
Nama anggota kelompok
◦ Nama anggota kelompok :

1. Dimas Aditya Putra (P17250194044)

2. Berliana Eka Puspitaningrum (P17250194045)

3. Clarissa Aurel Ardian (P17250194046)

A. Kompetensi yang akan dicapai

◦ Mampu memahami asuhan keperawatan tentang cedera kepala.

B. Skenario

◦ Pasien laki-laki, usia 40 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) 12 jam setelah mengalami kecelakaan
tunggal, dibawa oleh keluarga dengan kondisi tidak sadar dan riwayat muntah sebanyak 4 kali setelah kecelakaan.
Pasien didahului dengan keadaan tidak sadar kemudian sadar, lalu pasien kembali tidak sadar setelah mengalami
muntah. Terdapat luka di daerah kepala pasien. Riwayat penyakit dahulu disangkal oleh keluarga pasien. Pada
pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran delirium dengan GCS E3V1M3, tekanan darah
90/60 mmHg, frekuensi nadi 64 x/menit, frekuensi pernafasan 22 x/menit, berat badan 60 kg dan tinggi badan 172
cm. Pada kepala didapatkan luka lecet dan memar pada regio frontalis, pemeriksaan lainnya; konjungtiva anemis
(+/+), refleks cahaya (+/+) dan pemeriksaan secara umum lainnya dalam batas normal. Pasien dilakukan primary
survey dengan analisa masalah pada Airway dilakukan pemasangan oropharyngeal airway (OPA), Breathing
dengan oksigenasi 4 L/menit menggunakan nasal canul, dan Circulation sudah terpasang infus 1 jalur 18G di tangan
kanan dan dilakukan head up 30o.
a. Pengertian cedera kepala

 Fakta

◦ Pada pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran delirium dengan GCS E3V1M3, tekanan darah 90/60 mmHg,
frekuensi nadi 64 x/menit, frekuensi pernafasan 22 x/menit, berat badan 60 kg dan tinggi badan 172 cm. Pada kepala didapatkan luka
lecet dan memar pada regio frontalis, pemeriksaan lainnya; konjungtiva anemis (+/+), refleks cahaya (+/+) dan pemeriksaan secara
umum lainnya dalam batas normal. Pasien dilakukan primary survey dengan analisa masalah pada Airway dilakukan pemasangan
oropharyngeal airway (OPA), Breathing dengan oksigenasi 4 L/menit menggunakan nasal canul, dan Circulation sudah terpasang infus 1
jalur 18G di tangan kanan dan dilakukan head up 30o. Sesuai manifestasi maka pasien termasuk kategori cedera berat.

 Teori

◦ Trauma kepala atau cedera kepala atau trauma kapitis menurut Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis didefinisikan
sebagai trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis
yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen (PERDOSSI, 2006). Menurut Centers for Disease
Control and Prevention(CDC), trauma kepala adalah suatu trauma kranioserebral, secara spesifik terjadinya cedera pada kepala (akibat
trauma tumpul atau tajamatau akibat daya akselerasi atau deselerasi) yang terkait dengan gejala akibat cedera tersebut seperti penurunan
kesadaran, amnesia, abnormalitas neurologi atau neuropsikologi lainnya, fraktur tengkorak, lesi intrakranial atau kematian (CDC, 2010).
Tanda dan Gejala cedera kepala
◦ Cedera kepala ringan
◦ Cedera kepala sedang
◦ Cedera kepala berat
◦ Komplikasi pada cedera kepala

1. Edema paru

2. Kebocoran cairan serebrospinal

3. Fistel karotis-kavernosus

4. Diabetes insipidus

5. Perdarahan intra kranial

6. Gangguan Intestinal
◦ Klasifikasi cedera kepala
Terdapat beberapa klasifikasi trauma kepala. Berdasarkan derajat kesadaran berdasarkan Skala Koma Glasgow
dibagi menjadi : (PERDOSSI, 2006)

1. Minimal : Skala Koma Glasgow 15, gambaran klinik tidak terdapat pingsan dan defisit neurologi, CT Sken
kepala normal.

2. Ringan : Skala Koma Glasgow 13-15, gambaran klinik pingsan kurang dari 10 menit, tanpa defisit neurologi,
CT Sken kepala normal.

3. Sedang : Skala Koma Glasgow 9-12, gambaran klinik pingsan lebih dari 10 menit sampai dengan 6 jam,
dengan defisit neurologi, CT sken kepala abnormal.

4. 4. Berat : Skala Koma Glasgow 3-8, gambaran klinik pingsan lebih dari 6 jam, dengan defisit neurologi, CT
Sken abnormal.
◦ Patofisiologi cedera kepalaDidapatkan adanya bukti-bukti bahwa trauma kepala memiliki efek yang
signifikan pada fungsi dan komposisi sel imun sirkulasi :

1. Innate immunity

a. Neutrofil merupakan leukosit yang paling banyak terdapat pada sirkulasi dan sel imun pertama yang tiba
pada tempat patogenik, menyebabkan terjadinya mekanisme mikrobisidal seperti pembentukan ROS dan
fagositosis. Setelah trauma kepala

b. Monosit adalah populasi heterogen dari blood-borne leukocytesyang membentuk 5-10% dari sel imun yang
bersirkulasi dan berdasarkan ekspresi permukaan diferensial CD14 dan reseptor Fc CD16, dikategorikan
menjadi 3 tipe berbeda : klasik (CD14++ 16–), non klasik (CD14), atau intermediate (CD14++16).

c. Sel Natural Killer (NK) Secara fenotip didefinisikan sebagai CD3-56, sel NK adalah limfosit bergranular
besar yang diketahui memiliki peranan dalam mengenali dan mengeliminasi sel yang terinfeksi virus,
keganasan, dan bertransformasi.
a. Etiologi cedera kepala

 Fakta

Pasien laki-laki, usia 40 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) 12 jam setelah mengalami kecelakaan tunggal, dibawa oleh
keluarga dengan kondisi tidak sadar dan riwayat muntah sebanyak 4 kali setelah kecelakaan. Pasien didahului dengan keadaan
tidak sadar kemudian sadar, lalu pasien kembali tidak sadar setelah mengalami muntah. Terdapat luka di daerah kepala pasien.
Riwayat penyakit dahulu disangkal oleh keluarga pasien. Sesuai manifestasi maka pasien termasuk dalam cedera kepala berat.

 Teori

Menurut Taqiyyah Bararah, M Jauhar (2013). Penyebab utama terjadinya cedera kepala adalah sebagai berikut:

1. Kecelakaan lalu lintas

2. Jatuh

3. kekerasan
a. Penatalaksanaan cedera kepala

Prinsip penatalaksanaan trauma kepala adalah stabilisasi tanda vital, mempertahankan tekanan intrakranial
yang fisiologis dan melakukan koreksi defisit elektrolit, dan parameter-parameter dari hasil pemeriksaan
darah lengkap serta mengevaluasi trauma ditempat lain (Pineda et al, 2013).
Rumusan diagnosis yang muncul pada cedera kepala
Data Diagnosis Etiologi

. Tanda mayor D.0017 Resiko perfusi Cedera kepala

Ds : - jaringan serebral
Do :
Penurunan kesadaran
GCS E3V1M3 = 7
Tanda minor
Ds : -
Do :
TD 90/60 mmHg
N = 64 x/menit
Penurunan kesadaran
2. Tanda mayor D.0142 Resiko infeksi Hematoma serebral
Ds : -
Do : -

-Pada pemeriksaan CT-Scan

pasien didapatkan perrdarahan
intrasereberal disertai perdarahan
subdurual
Do :
-Waktu pembekuan 11 menit
Waktu perdarahan 2 menit2.
3. Tanda mayor D.0077 Nyeri akut Agen cedera fisik
Do : -
Ds :
Tanda minor
Do : -
Ds :
Ds :Pasien tampak
sakit beratPada kepala
didapatkan luka lecet
dan memar pada
regio frontalisDo :
konjungtiva anemis
(+/+)refleks cahaya
(+/+)
Rencana asuhan keperawatan dari
cedera kepala
Diagnosis (SDKI) Tujuan dan kriteria hasil
(SLKI)
D.0017 Resiko perfusi Setelah dilakukan intervensi
jaringan serebral b.d cedera keperawatan selama 1x24 jam
kepala maka resiko perfusi jaringan
serebral membaik dengan
kriteria hasil :
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Sakit kepala yang dirasakan
berkurang
Intervensi (SIKI)
I.06194 Manajemen
peningkatan tekanan
intrakarnial
Observasi :
-identifikasi penyebab
peningkatan TIK (misal lesi,
gangguan metab olisme,
ederma serebral)
Terapeutik :
-minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
Edukasi : -
Kolaborasi :
-kolaborasi pemberian sedasi
dan anti konvulsan jika perlu
-kolaborasi pemberian diuretik
osmosis jika perlu
D.0142 Resiko L.14137 Tingkat infeksi L.14539 Pencegahan
infeksib.d hematoma Setelah dilakukan infeksi
serebral intervensi keperawatan Observasi :
selama 1x24 jam maka -monitor tanda dan gejala
resiko infeksi membaik infeksi lokal dan sistemik
dengan kriteria hasil : Terapeutik :
1. nyeri menurun -batasi jumlah pengunjung
2. bengkak menurun -berikan perawatan kulit
3. kultur area luka pada area edemaEdukasi :
membaik -jelaskan tanda dan gejala
infeksi
-ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
Kolaborasi :
-kolaborasi pemberian
imunisasi jika perlu
D.0077 Nyeri akut b.d agen cedera
fisik
L.08066 Tingkat nyeriSetelah
dilakukan intervensi keperawatan
selama 1x24 jam maka nyeri akut
membaik dengan kriteria hasil : 1.
keluhan nyeri menurun2. frekuensi nadi
membaik3. pola napas membaik4.
tekanan darah membaik
I.0243 Pemberian analgesik
Observasi :
1. identifikasi karakteristik nyeri (misal
pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
2. identifikasi riwayat alergi obati
Terapeutik :
1. diskusikan jenis analgesik yang
disukai untuk mencapai analgesik
optimal jika perlu
Edukasi :
1. jelaskan efek terapi dan efek samping
obat
Kolaborasi :
1. kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi