A.

Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS:- Trauma kepala Ketidakefektifan pola
DO:
pernafasan
Terdapat peningkatan Peningkatan intrakranial
sputum
Jaringan otak rusak
RR 30x / menit
inspirasi lebih panjang dari
Peningkatan autoregulasi
ekspirasi, serta cepat dan
Penurunan kesadaran
dangkal, ekspansi dada
tidak penuh, terdapat bunyi Perubahan pola nafas
Akibat peningkatan
ronki
sputum

Ketidakefektifan jalan
napas
DS:- Trauma kepala Resiko tinggi peningkatan
DO:
tekanan intrakranial
Terdapat hematoma Trauma akibat deselerasi
subdural
Cedera jaringan otak
TD : 140/90 mmHg
N : 110x /menit Hematoma

Aliran darah ke otak

menurun

Tekanan intrakranial
meningkat
DS:- Trauma kepala Resiko kerusakan
DO:
integritas kulit
Pasien telah selesai operasi Trauma akibat desakan
2 hari yang lalu,
Rusaknya jaringan kepala
Terdapat luka post
craniotomy sepanjang 10 Luka terbuka
cm pada daerah lobus
Craniotomy
frontal
Resiko Infeksi

Terjadi kerusakan pada

kulit
DS:- Trauma kepala Resiko tinggi infeksi
DO:-
 Terdapat luka post Trauma akibat desakan
craniotomy sepanjang 10
Rusaknya jaringan kepala
cm pada daerah lobus
Luka terbuka
frontal
Suhu 38,55C
Craniotomy

Resiko Infeksi

B. Diagnosa Keperwatan
1. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak
optimal akibat depresi pusat pernafasan
2. Resiko tinggi peningkatan tekanan intrakranial yang berhubungan dengan desak
ruang sekunder dari kompersi korteks sereberi akibat perdarahan bersifat
hematom subdural
3. Resiko gangguan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan peningkatan kebutuhan
metabolisme
4. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terpasanngnya bullow
drainage akibat pembedahan
5. Resiko tinggi infeksi yang berhubungan dengan tindakan invasive
6. Resiko injury berhubungan dengan penurunan kesadaran
 C. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Ketidakefektifan pola 1. Berikan posisi yang nyaman/ Meningkatkan inspirasi maksimal,
Setelah dilakukan tindakan
pernafasan berhubungan biasanya dengan peninggian meningkatkan ekspansi paru, dan
keperawatan selama 3x24
dengan ekspansi paru kepala tempat tidur ventilasi pada sisi yang tidak sakit.
jam diharapkan pola napas
yang tidak optimal akibat (semifowler).
klien kembali efektif
depresi pusat pernafasan Hipoksia menyebabkan vasodilatasi
dengan kriteria hasil :
1. Memperlihatkan 2. Pertahankan pemberian terapi O2, pembuluh darah cerebral, yang

frekuensi pernapasan sesuai program memberi andil pada meningkatya

yang efektif tekanan intrakranial.

2. Mengalami perbaikan
Peningkatan dan penurunan
pertukaran gas-gas 3. Monitor Respirasi Pasien
terhadap O2 menunjukan kedaan
pada paru
3. Bunyi pernafasan jelas pasien yang bisa membahayakan.

pada kedua dasar paru. Agar tidak terjadi aspirasi

4. Gerakan dada simetris.
5. Tidak ada dispnea, 4. Bila Pasien Puasa, anjurkan
agitasi, confusio. untuk mempertahankan puasanya
6. AGD normal PO2
diatas 90 mmHg dan
PCO2 30–35 mmHg
2 Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan 1. Atur posisi pasien agar tidak Klien dengan paraplegia berisiko
peningkatan tekanan keperwatan, menunjukan terjadi penekanan pada kepala. mengalami luka tekan (dekubitus).
intrakranial yang penurunan pada tekanan Perubahan posisi setiap 2 jam dan
berhubungan dengan intra kranial melindungi respon klien dapat
desak ruang sekunder mencegah terjadinya luka tekan
dari kompersi korteks akibat tekanan yang lam karena
sereberi akibat jaringan tersebut akan kekurangan
perdarahan bersifat nutrisi dan oksigen yang dibawa oleh
hematom subdural darah

Bedrest bertujuan mengurangi kerja

2. Anjurkan Pasien untuk bedrest
fisik, beban kerja jantung.

Perubahan kepala pada satu sisi

dapat menimbulkan penekanan pada
3. Pertahankan kepala leher pada
vena jugularis dan menghambat
posisi yang sesuai, bisa
aliran darah ke otak, sehngga terjadi
memberi sedikit bantalan
peningkatan vena serebral

Perubahan pupil menunjukkan

tekanan pada saraf okulomotorius
4. Monitor kedaan umum, atau optikus
observasi TTV serta
Tingkah nonverbal ini dapat
pergerakan pupil
merupakan indikasi peningkatan TIK
5. Monitor peningkatan istirahat atau memberikan reflex nyeri yakni
dan tingkah laku pasien tidak mampu mengungkapkan
 keluhan secara verbal.

Membantu memberikan informasi

6. Kolaborasi dengan tenaga
tentang efektifitas pemberian obat
medis laboratorium dengan
indikasi seperti protombin
Meningkatkan kerja sama dalam
dan LED
7. Pemberian informasi pada meningkatkan perwatan klien dan
keluarga tentang sebab dari mengurangi kecemasan
TIK
3 Resiko gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan puasa Agar tidak terjadi aspirasi serta
kebutuhan nutrisi keperawatan tidak terjadi dilakukan mag slang untuk
berhubungan dengan gangguan kebutuhan 2. Monitor perubahan BB, dekompersi.
Melihat penurunan BB terhadap
peningkatan kebutuhan nutrisi
tubuh dalam proses metabolism
metabolisme 3. Kolaborasi dengan
Meningkatkan nutrisi yang masuk
pemberian nutrisi parenteral
lewat parenteral untuk meningkatkan
4. Lakukan lavage lambung asupan nutrisi.
Mengeluarkan sisa makanan dan
darah yang ada di lambung.
4 Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan drainage Agar tidak terjadi kerusakan pada
integritas kulit keperawatan tidak terjadi dariange, aliran darah yang keluar
berhubungan dengan kerusakan intergritas kulit 2. Atur posisi pasien dapat lancar.
Klien dengan paraplegia berisiko
terpasanngnya bullow
mengalami luka tekan (dekubitus).
drainage akibat
 pembedahan Perubahan posisi setiap 2 jam dan
melindungi respon klien dapat
mencegah terjadinya luka tekan
akibat tekanan yang lam karena
jaringan tersebut akan kekurangan
nutrisi dan oksigen yang dibawa oleh
3. Monitor kedaan kulit pada darah
Kerusakan yang terjadi dapat
menyebabkan komplikasi yang lebih
lanjut.
5 Resiko tinggi infeksi Setalah dilakukan tindakan 1. Lakukna penggantian balutan Agar tidak terjadi infeksi, mencegah
yang berhubungan keperawatan tidak terjadi pada luka pengembangan bakteri
2. Observasi keadaan luka insisi Memberikan deteksi didi terjadinya
dengan tindakan invasif infeksi
proses infeksi dan pengawasan
penyembuhan

Dugaan terjadinya infeksi/terjadinya

3. Monitor keadaan tanda-tanda
sepsis, abses dan kemerahan
vital pasien
Antibiotic merupakan salah satu
pencegahan dari terjadiya infeksi
4. Kolaborasi pemberian
antibiotik dengan dokter
6 Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan 1. Pasang bedplang Agar tidak terjadi cidera lebih lanjut
berhubungan dengan keperawatan tidak terjadi terhadap pasien
penurunan kesadaran injury 2. Monitor GCS pasien Untuk menentukan kesadaran pasien
agar tidak terjadi lebih penurunan
Sering terjadi kegelisahan walaupun
3. Monitor keadaan umum dan
tidak sadarakan diri.
kecemasan
4. Kolaborasi dengan dokter
Obat untuk menenangkan pasien
pemberian obat
agar tidak terjadi kegelisahan