Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan peradangan dan

edema pada otak dan selaput otak.

a. Tujuan: Dalam waktu 3x24 jam setelah diberikan intervensi perfusi
jaringa otak meningkat.
b. Criteria hasil: Tingkat kesadaran meningkat menjadi sadar, disorientasi
negative, konsentrasi baik, perfusi jaringan dan oksigenassi baik, TTV
dalam batas normal, dan syok dapat dihindari.

Intervensi Rasional
1. Anjurkan klien berbaring 1. Mencegah nyeri kepala yang
minimal 4-6 jam setelah lumbal menyertai perubahan tekanan
pungsi. intracranial.

2. Monitor tanda-tanda peningkatan 2. Mendeteksi tanda-tanda syok.

tekanan intracranial selama
perjalanan penyakit (nadi lambat,
TD meningkat, kesadaran
menurun, nafas ireguler, refleks
pupil menurun, kelemahan).
3. Monitor TTV dan neurologis tiap 3. Perubahan-perubahan ini
5-30 menit. Catat dan laporkan manandakan ada perubahan tekanan
segera perubahan-perubahan intracranial dan penting untuk
tekanan intra-cranial ke dokter. intervensi awal.
4. Hindari posisi tungkai ditekuk 4. Mencegah peningkatan tekanan
atau gerakan-gerakan klien, intracranial.
anjurkan untuk tirah baring.
5. Tinggikan sedikit kepala klien 5. Mengurangi tekanan intracranial.
dengan hati-hati, cegah gerakan
yang tiba-tiba dan tidak perlu dari
kepala dan leher, hindari fleksi
leher.
6. Bantu seluruh aktivitas dan 6. Mencegah keregangan otot yang
gerakan-gerakan klien. Anjurkan dapat menimbulkan peningkatan
 klien untuk menghembuskan tekanan intracranial.
nafas dalam bila miring dan
bergerak ditempat tidur. Cegah
posisi fleksi pada lutut.
7. Sesuaikan dan atur waktu 7. Mencegah eksitasi yang merangsang
prosedur perawatan dengan otak yang sudah iritasi dan dapat
periode reelaxsasi; hidari menimbulkan kejang.
rangsangan lingkungan yang
tidak perlu.
8. Beri penjelasan kepada klien 8. Mengurangi disorientasi dan untuk
tentang keadaa n lingkungan. klarifikasi persefsi sensorik yang
terganggu.
9. Evaluasi selama masa 9. Untuk merujuk ke rehabilitasi.
penyembuhan terhadap gangguan
motorik, sensorik dan intelektual.
10. Kolaborasi pemberian steroid 10. Menurunkan tekanan intracranial.
osmotic.

Resiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan peningkatan volume

intracranial, penekanan jaringan otak, dan edema serebri.
Tujuan: tidak terjadi peningkatan TIK pada klien dalam waktu 3x24 jam.
Kriterria hasil: Klien tidak gelisah, klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual-mual
dan muntah, GCS: 4,5,6, tidak terdapat papil edema, TTV dalam batas normal.
Intervensi Rasional
1. Kaji factor penyebab dari 1. Panas merupakan reflex dari
situasi/keadaan hipotalamus. Peningkatan
individu/penyebab kebutuhan metabolism dan
koma/penurunan perfusi oksigen akan menunjang
jaringan dan kemungkinan peningkatan TIK.
penyebab peningkatan TIK.
2. Pertahankan kepala/leher pada 2. Perubahan kepala pada satu sisi
posisi yang netral, usahakan dapat menimbulkan penekanan
dengan sedikit bantal. Hindari pada vena jugularis, dan
penggunaan bantal yang tinggi menghambat aliran darah ke
 pada kepala.
3. Berikan periode istirahat
antara perawatan dan batasi
lamanya prosedur.
4. Berikan cairan intravena
sesuai indikasi.
5. Berikan obat osmosis diuretic:
manitol, furoscide.
6. Berikan steroid:
dexamethason, methyl
prednisone
7. Berikan analgesic narkotik:
kodein.
otak sehingga TIK meningkat.
3. Memberikan suasana yang
tenang dapat mengurangi respon
psikologis dan memberikan
istirahat untuk mempertahankan
TIK yang rendah.
4. Mengurangi edema serebral,
peningkatan minimum pada
minimum pada pembuluh darah,
tekanan darah, dan TIK.
5. Duretik digunakan pada fase
akutuntuk mengalirkan air dari
sel otak dan mengurangi edema
serebral dan TIK.
6. Untuk menurunkan inflamasi
dan mengurangi edema jaringan.
7. Mengurangi nyeri

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi secret,

penurunan kemampuan batuk, dan perubahan tingkat kesadaran.
Tujuan: dalam waktu 3x24 jam setelah diberikan tindakan, jalan nafas kembali
efektif.
Criteria hasil: secara subjektif sesak nafas (-), frekuensi nafas 16-20x/menit, tidak
menggunakan otot bantu nafas, retraksi ICS (-), mengi (-/-), dapat
mendemonstrasikan cara batuk efektif.
Intervensi Rasional
1. Kaji fungsi paru, adanya bunyi 1. Memantau dan mengatasi
nafas tambahan, perubahan komplikasi potensial. Pengkajian
irama dan kedalaman, fungsi pernafasan dengan
penggunaan otot-otot interval yang teratur adalah
pernafasan, warna, dan penting karena pernafasan yang
 kekentalan sputum.
2. Atur pasisi fowler dan
semifowler.
3. Ajarkan cara batuk efektif.
4. Lakukan fisioterapi dada;
vibrilasi dada.
5. Penuhi hidrasi cairan via oral
seperti minum air putih dan
pertahankan asupan cairan 2500
ml/hari.
6. Lakukan pengisapan lender
dijalan nafas.
Nyeri kepala yang berhubungan dengan iritasi selaput dan jaringan otak.
Tujuan: dalam waktu 3x24 jam keluhan nyeri berkurang/rasa sakit terkendali.
tidak efektif dan adanya
kegagalan, akibat adanya
kelemahan atau paralisis pada
otot-otot interkostal dan
difragma berkembang dengan
cepat.
2. Peninggian kepala tempat tidur
memudahkan pernafasan,
meningkatkan ekspansi dada,
dan meningkatkan batuk lebih
efektif.
3. Klien berada pada risiko tinggi
bila tidak dapat batuk dengan
efektif untuk membersihkan
jalan nafas dan mengalami
kesulitan dalam menelan,
sehingga menyebabkan aspirasi
saliva dan mencetuskan gagal
nafas akut.
4. Terapi fisik dada membantu
meningkatkan batuk lebih
efektif.
5. Pemenuhan cairan dapat
mengencerkan mucus yang
kental dan dapat membantu
pemenuhan cairan yang banyak
keluar dari tubuh.
6. Pengisapan mungkin diperlukan
untuk mempertahankan
kepatenan jalan nafas m,enjadi
bersih.
Criteria hasil: klien dapat tidur dengan tenang, wajah rileks, dank lien
memverbalisasikan penurunan rasa sakit.
Intervensi
1. Usahakan membuat lingkungan
yang aman dan tenang.
2. Compress dingin (es) pada
kepala.
3. Lakukan penatalaksanaan nyeri
dengan metode distraksi dan
relaksasi nafas dalam.
4. Lakukan latihan gerak aktif atau
pasif sesuai kondisi dengan
lembut dan hati-hati.
5. Kolaborasi pemberian analgesic.
Rasional
1. Menurunkan reaksi terhadap
ransangan eksternal atau
kesensitifan terhadap cahaya
dan menganjurkan klien untuk
beristirahat.
2. Dapat menyebabkan
vasokonstriksi pembuluh darah
otak.
3. Membantu menurunkan
(memutuskan ) stimulassi rasa
nyeri.
4. Dapat membantu ralaksasi otot-
otot yang tegang dan dapat
menurunkan nyeri atau rasa
tidak nyaman.
5. Pemberian analgesic dapat
menurunkan rasa nyeri.

Risiko gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan

ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik.
Tujuan: kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dalam waktu 5x24 jam.
Criteria hasil: turgor baik, asupan dapat masuk sesuai kebutuhan, terdapat
kemampuan menelan, sonde dilepas, berat badan meningkat 1 kg, Hb dan albumin
dalam batas normal.
Intervensi Rasional
1. Observasi tekstur dan turgor 1. Mengetahui status nutrisi klien.
kulit.
2. Lakukan oral higiene. 2. Kebersihan mulut deapat
merangsang nafsu makan.
3. Observasi asupan dan keluaran. 3. Mengetahui keseimbangan
nutrisi klien.
4. Observasi posisi dan
keberhasilan sonde.
5. Tentukan kemampuan klien
dalam mengunyah, menelan dan
refleks batuk.
6. Kaji kemampuan klien dalam
menelan, batuk, dan adanya
secret.
7. Auskultasi bising usus, amati
penurunan atau hiperaktivitas
bising usus.
8. Timbang berat badan sesuai
indikasi.
9. Berikan makanan dengan cara
meninggikan kepala.
10. Letakkan posisi kepala lebih
tinggi pada waktu, selama dan
sesudah makan.
11. Stimulasi bibir untuk menutup
dan membuka mulut secara
manual dengan menekan ringan
di atas bibir/ di bawah dagu jika
dibutuhkan.
12. Letakkan makanan pada daerah
mulut yang tidak terganggu.
4. Menghindari resiko
infeksi/iritasi.
5. Untuk menetapkan jenis
makanan yang akan diberikan
pada klien.
6. Dengan mengkaji factor-faktor
tersebut dapat menentukan
kemampuan menelan klien dan
mencegah risiko aspirasi.
7. Fungsi GI bergantung pada
kerusakan otak. Bising usus
menentukan respons pemberian
makan atau terjadinya
komplikasi, misalnya pada ileus.
8. Untuk mengevaluasi efektivitas
dari asupan makanan.
9. Menurunkan risiko regurgitasi
atau aspirasi.
10. Klien lebih mudah untuk
menelan karena gaya gravitasi.
11. Membantu dalam melatih
kembali sensorik dan
meningkatkan control muscular.
12. Memberikan stimulasi sensorik
(termasuk rasa kecap) yang
dapat mencetuskan ussaha untuk
menelan dan meningkatkan
masukan.
13. Klien dapat berkonsentrasi pada
mekanisme makan tanpa adanya
13. Berikan makan dengan perlahan
pada lingkungan yang tenang.
14. Berikan makanan per oral
setengah cair dan makanan lunak
ketika klien dapat menelan air.
15. Anjurkan klien menggunakan
sedotan untuk minum.
16. Anjurkan klien untuk
berpartisifasi dalam program
latihan /kegiatan.
17. Kolaborasi dalam memberikan
cairan melalui IV atau makanan
melalui selang.
distraksi dari luar.
14. Makanan lunak atau cair mudah
untuk dikendalikan didalam
mulut dan menurunkan
terjadinya aspirasi.
15. Menguatkan otot fasial dan otot
menelan dan menurunkan resiko
terjadinya tersedak.
16. Dapat meningkatkan pelepasan
endorphin dalam otak yang
meningkatkan nafsu makan.
17. Untuk membersihkan cairan
pengganti dan juga makanan
jika klien tidak mampu untuk
memasukkan segala sesuatu
melalui mulut.