BLANGKO PENILAIAN TUTORIAL KLINIK

RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

ILMU PENYAKIT SYARAF

Nama : Dian Afriani Harsoyo Nama Pasien : Tn. S

NIM : 20070310180 Jenis kelamin : Laki-Laki

Bagian : Ilmu Penyakit Syaraf Umur : 53 tahun

Preceptor : dr. Murgyanto, Sp.S Bangsal : Kenanga

Tanggal anamnesis : 31-12-2012

Problem Hipotesis Mekanisme Data Tambahan Tujuan Belajar Pemecahan Masalah

Alloanamnesis: 1. Stroke Penurunan kesadaran Hasil  Perdarahan ini berhubungan Decision making :
 Tidak sadar. Hemoragik yang akut dan disertai Pemeriksaan dengan luasnya kerusakan jaringan Pemeriksaan
 Nyeri kepala 2. Stroke Non adanya kelainan fokal Lab: otak. kekuatan, gerakan,
 Jatuh. Hemoragik + lateralisasi, factor WBC= 12.610  Massa perdarahan menyebabkan reflek fisiologis,
 Onset 2 jam SMRS 3. Tumor otak risiko hipertensi, HB= 14,6 g/dl destruksi dan kompresi langsung reflek patologis,
(akut) paling sering stroke HCT= 41,1 % terhadap jaringan otak sekitarnya. pemeriksaan nervi
 Muntah (-). PLT= 226.000  Volume perdarahan menyebabkan cranialis
 Kejang 1x hanya Stroke Hemoragik tekanan dalam otak meninggi dan Pemeriksaan lab
sebelah badan (kiri) pada hipertensi kronis: GDS= 104 mempunyai efek terhadap perfusi Ct-scan kepala
selama 1 menit. mg/dl jaringan otak serta drainage
Tekanan darah Ureum= 33 pembuluh darah. Diagnosis:
 Mengalami hal
sistemik meningkat, mg/dl  Perubahan pembuluh darah ini Diagnosis Klinis :
seperti ini
pembuluh serebral Creatinin= 1,10 lebih nyata/berat pada daerah Penurunan
sebelumnya(-)
akan berkonstriksi, mg/dl perdarahan karena efek mekanik kesadaran cum
 Hipertensi (+),
Cholesterol= langsung,menyebabkan iskhemik hemiparesis sinistra
jarang control.
157 mg/dl dan jeleknya perfusi sehingga cum parese N.VII
 DM, penyakit Degenerasi pada Trigliserid= 118 sinistra
jantung, ginjal terjadi kerusakan sel-sel otak.
lapisan otot pembuluh mg/dl  Volume perdarahan merupakan hal
disangkal. serebral, yang akan SGOT= 19 Diagnosis topic :
 Riwayat konsumsi yang paling menentukan dari hasil
menyebabkan SGPT= 18 Akhirnya. Cerebri
obat2 antikoagulasi pembuluh diameter
(-).  Hal lain yang paling menentukan
lumen pembuluh darah Dilakukan Diagnosis etiologi :
  Nyeri kepala menjadi sulit berubah. pemeriksaan yaitu status neurologis dan volume Stroke hemoragik
lama(-). CT-SCAN darah didalam ventrikel.
 Nyeri kepala berat kepala non  Volume darah lebih dari 60
terutama dipagi Pembuluh darah kontras ml,mortality nya 93% bila Treatment :
hari(-). arteriol akan Hasil: lokasinya deep subcortical dan 71  Awasi KU/VS
 Kejang mengalami perubahan Intrakranial % bila lokasinya lobarlsuperfisial.  O2 3l/menit
sebelumnya(-) degeneratif yang hemoragik Untuk perdarahan cerebellum, bila  Head elevasi
 Menderita penyakit menyebabkan dinding (ICH) dan volumenya 30-60ml,75% 30 °
kronik lain(-) pembuluh darah Intraventrikuler fatal;pada perdarahan didaerah  IVFD Assering
 Merokok (-) arteriol menjadi lemah hemoragik pons lebih dari 5ml,fatal. : D5 ½ S = 1:1
sehingga akan (IVH)  Bagaimanapun kerusakan jaringan  Aminofusin
Px fisik menimbulkan otak dan perubahan-perubahan L600/hari
Keadaan Umum= mikroaneurisma yang karena perdarahan didalam otak  Inj. Citicholin
Lemah tersebar disepanjang tidak statis. Volume hematome 2x500 mg
E1 V2 M4 pembuluh darah selalu progressive. Dalam satu jam  Inj. Cefotaxime
Kesadaran : Sopor setelah kejadian, volume darah 2x1 gr
TD =190/100 mmHg akan bertambah pada 25%  Inj. Ranitidine
HR= 78x/menit sewaktu2 dapat ruptur penderita; sekitar 10% dari semua 2x1 amp
RR =22x/menit penderita volumenya bertambah  Inj. Thiamin
Suhu=afebris setelah 20 jam. 1x1 amp
Pemeriksaan Neurologi stroke hemoragik  Pada CT Scan tampak daerah  Manitol 4x125
RC +/+ hipodensity disekitar hematome, cc
Pupil isokor, 3mm/3mm ini disebabkan karena extravasasi
 Inj. Kalnex
Kaku kuduk (-) serum dari hematome tersebut.
3x500 mg
Kaku leher (-)  Nifedipin 2x10
Nervus cranialis= parese Prognosis:
1. Lokasi dari stroke perdarahan mg
N.VII sinistra UMN
sangat penting dalam menentukan  Fisioterapi
prognosis, karena stroke pasif
Ekstremitas
Penilaian gerakan dan perdarahan prognosisnya lebih
kekuatan dilakukan buruk dari pada stroke karena
dengan tes tungkai jatuh : infark. Sebanyak 25% pasien
kesan lateralisasi sinistra meninggal akibat stroke
perdarahan.
Reflek Fisiologis= 2. Kebanyakan pasien pada post
+2+3 stroke akan mengalami gangguan
+2+3 fungsi luhur yang mempengaruhi
Reflek patologis= cara berjalan, bicara, penglihatan,
 - + Hofman, trofner daya mengerti, mengambil
- + Babinski keputusan dan daya ingat.

Clonus - / -
Tonus +/+
Atrofi otot -/-
Meningeal sign (-)
Kernig sign (-)