CEDERA KEPALA

Pembimbing: Dr.dr.Mardjono Tjahjadi, Sp.BS, Ph.D

Penyaji:
Kezia 201806010193
Magistra Cylvia M 201906010100
Stephen Alexander 201806010153
Tony Anderson 201906010084
ANATOMI
SCALP-SKULL-MENINGES
Scalp Skull

Duramater
BRAIN-VENTRICLE-INTRACRANIAL COMPARTMENT
FISIOLOGI
TEKANAN INTRAKRANIAL :
“Monroe-Kellie Doctrine”
ALIRAN DARAH
● Kemoregulasi
○ perubahan PH → mempengaruhi
perubahan kaliber pembuluh darah
○ Perubahan PaCO2
○ Perubahan PO2 <50mmHg
● Autoregulasi
○ Perubahan Cerebral Perfusion →
perubahan kaliber pembuluh darah
CEDERA KEPALA
Definisi
Trauma pada bagian-bagian kepala oleh gaya mekanik luar baik secara
langsung maupun tidak langsung yang menyebabkan timbulnya gangguan
fisik, kognitif, dan sosial, serta ada/tidaknya penurunan kesadaran yang
bersifat temporer ataupun permanen (PERDOSSI 2016)
Epidemiologi
CDC
- AS lebih dari 50.000 orang/tahun meninggal akibat cedera kepala
- Hampir 2xlipat mengalami cacat permanen

WHO
- 1.2jt orang/tahun meninggal dengan diagnosis cedera kepala akibat
kecelakaan lalu lintas
- Jutaan orang lainnya dengan kasus yang sama mengalami cacat
Epidemiologi
RISKESDAS 2018
Etiologi
1. Cedera akibat kendaraan bermotor (tersering)
2. Jatuh
3. Serangan / kekerasan fisik
 Patofisiologi Brain Damage pada Head
Injury
● Ruang pada kranial berukuran tetap yang diisi oleh CSF dan jaringan otak
● Cedera otak → pembengkakan akibat edema atau perdarahan intrakranial →
peningkatan tekanan intrakranial
● Aliran darah otak berbanding lurus dengan Cerebral Perfusion Pressure
(CPP); namun berbanding terbalik dgn mean arterial pressure (MAP)
and mean ICP
● CPP turun di bawah 50 mm Hg → otak dapat menjadi iskemik
● Iskemia dan edema → memicu mekanisme sekunder cedera → kerusakan
sel lebih lanjut, edema lebih lanjut, dan peningkatan ICP lebih lanjut.
Patofisiologi Brain Damage pada Head
Injury
KLASIFIKASI
KLASIFIKASI
Fraktur Tempurung
- Linier
- Stellata
- Diastasis
- Open
- Closed
- Depresi
- Kominutif
- Impresi
- Contiguous
Fraktur Basis Kranii
CSF Rhinorrhoea

Anterior Fossa
Raccoon Eyes
Fracture

Subconjunctival Haemorrhage
Haematoma

Petrous Fracture Battle’s sign & CSF Otorrhoea

Lesi Intrakranial

Diffuse Focal
Diffuse Lesion
- Concussion (gegar otak) :
● Gangguan fungsi otak, tidak ada kerusakan otak
- Diffuse Axonal Injury (DAI) :
● Berhubungan dengan perdarahan mikro pada otak besar dan sering
terletak dekat di junction substansia alba dan nigra
● CT Scan : Perdarahan kecil (5-15mm) di substansia alba, perbatasan
subtansia alba dan nigra di lobus frontal dan temporal.
- Contusions :
● Bisa terjadi dengan atau tanpa focal damage
● Vasodiltasi dan Edema (Peningkatan cairan ekstra/intraseluler) →
Cerebral swelling
 Focal Lession-Epidural
- Relatif jarang terjadi, biasanya sekitar
0.5% pada cedera otak dan 9% pada
pasien koma dengan TBI
- Rupturnya arteri / vena meningea media
sehingga terjadi akumulasi darah di antara
duramater dan tulang tengkorak
- Berhubungan dengan trauma
- Saat hematom membesar, duramater akan
terdorong menjauh dari tulang tengkorak
sehingga terbentuk massa bikonveks yang
menekan otak dibawahnya
- Predileksi di regio temporal
temporoparietal
Tanda dan Gejala :
- Pasien dengan EDH sering mengeluh
sakit kepala parah, mengantuk, pusing,
mual, dan muntah. Bisa tanpa gejala
(bila perdarahan kecil) → jarang terjadi
- Lucid Interval (diantara waktu cedera
dan penurunan neurologis)
- Dilatasi pupil ipsilateral
- Hemiparesis kontralateral
Pemeriksaan :
- CT Scan : Gambaran lesi massa
/ hiperdens (hematom), bikonveks /
lenticular
 Focal Lession-Subdural
- Akumulasi darah antara duramater dengan Tanda dan Gejala :
membran arachnoid
- Biasanya karena pergeseran otak pada
akselerasi dan deselerasi mendadak yang
menyebabkan “bridging vein” merenggang dan
robek
- Perdarahan subdural dapat menumpuk selama
beberapa menit-jam untuk menghasilkan
kompresi otak yang fatal.
- Seringkali perdarahan berhenti → menyisakan
makrofag yang mengandung hemosiderin dan
penebalan fibrosa pada duramater.
- Akut : Gejala muncul dalam 24 jam
post trauma. Sering mengalami
penurunan kesadaran, sebagian besar
skor GCS <8
- Kronis : Gejala muncul 2 minggu /
lebih post trauma. Adanya gejala
kelemahan / hemiparesis unilateral
(terutama SDH unilateral)
Pemeriksaan :
- CT Scan : Bentuk bulan sabit (Crescent
shape) diantara duramater-arachnoid
Focal Lession- Contusions & Intracerebral
- Kontusio serebral ummnya terjadi pada lobus frontal dan temporal
- Dalam periode jam - hari → Kontusio → Hematom Intracerebral / Kontusio
Koalesen dengan massa yang memiliki efek cukup untuk tindakan bedah
- Perdarahan intracerebral disebabkan oleh robekan PD kecil intraserebral
- Sering terjadi setelah trauma dan stroke

Pemeriksaan :
- CT Scan :
- Kontusio tampak lesi hiperdens multipel, kecil dengan batas tegas di
parenkim otak
- Intracerebral massa hiperdens, batas tegas, jejas arteri atau vena pada
parenkim otak
DIAGNOSIS
Anamnesis
- Sifat kecelakaan
- Durasi dibawa ke RS
- Ada / tidak ada benturan kepala langsung
- Kondisi pasien saat kecelakaan
- Apakah pasien dapat diajak bicara
- Ada / tidak ada sakit kepala dan muntah
- Kesadaran pasien
- Riwayat lupa ingatan
- Riwayat pengobatan dan penyakit
- Riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan
Pemeriksaan Fisik
Status fungsi Status Status
vital Kesadaran Neurologis

Pemeriksaan
Trauma ditempat
orientasi, amnesia,
lain dan fungsi luhur
Pemeriksaan Penunjang
❖ Rontgen tengkorak (AP Lateral) : Pada kondisi pasien akut untuk menilai adanya
fraktur di tengkorak.
❖ CT Scan :
➢ Trauma kepala sedang - berat harus segera dilakukan CT Scan setelah
hemodinamiknya kembali normal
➢ Dilakukan secara rutin dalam 24 jam bila ada perubahan status klinis pasien
➢ Dapat ditemukan edema dan lesi massa (hematom) di intrakranial, kontusio,
pergeseran struktur midline (efek adanya massa), dan obliterasi dari basal cisterns
➢ Lebih tersedia, hemat biaya, waktu pencitraan lebih cepat, dan lebih mudah
dilakukan dibandingkan MRI
➢ CT juga unggul dalam mengevaluasi tulang dan mendeteksi perdarahan akut
(subarachnoid atau parenkim)
CT SCAN
Pemeriksaan Penunjang
❖ MRI :
➢ Sangat sensitif & akurat dalam DX patologi otak pada pasien TBI
➢ Tidak dianjurkan pada kasus trauma kepala akut → scanning lebih lama
➢ 48-72 jam post cedera → MRI dianggap lebih unggul dari CT. Meskipun CT
lebih baik dalam mendeteksi patologi tulang dan beberapa jenis perdarahan
dini
➢ Kemampuan MRI untuk mendeteksi hematoma meningkat seiring waktu
dengan perubahan komposisi darah
➢ MRI lebih unggul dari CT pada cedera aksonal, area kontusio kecil, dan
kerusakan neuron yang halus
➢ MRI lebih baik dalam pencitraan batang otak, ganglia basal, dan thalami
TATALAKSANA
Mild Traumatic Brain Injury
Initial Management AMPLE history dan pemeriksaan neurologis
Kriteria rawat inap (-)
Melakukan pencatatan;
● Mekanisme dan waktu
kejadian
● GCS saat pasien datang
● Lama kejadian amnesia
● Kejang dan kualitas
nyeri kepala
Pemeriksaan Penunjang ● CT Scan dengan indikasi
● Alkohol darah
● Toksikologi Urin
Kriteria rawat inap (+)
● Tidak tersedia CT /
terdapat abnormalitas
CT
● Defisit neurologis fokal
● GCS tidak membaik
setelah 2 jam
● Riwayat kejang
● Skull fracture
● Intoksikasi alkohol atau
obat
Mild Traumatic Brain Injury
Secondary Management Kriteria rawat inap (-) Kriteria rawat inap (+)

Pemantauan berkala sampai CT ulang apabila terdapat

GCS kembali 15 dan pasien abnormalitas CT pada
terbukti tidak mengalami pemeriksaan sebelumnya
gangguan memori atau apabila GCS tetap
dibawah 15

Pertimbangkan rujukan
kesadaran menurun

Planning ● Dipulangkan dengan ● Dipulangkan setelah

membawa warning stabil
sheet mengenai cedera ● Perencanaan follow up
kepala selanjutnya didahului
● Perencanaan follow up dengan pemeriksaan
selanjutnya neurologis
 Moderate - Severe Brain Injury
Moderate TBI Severe TBI

Initial Management ● Primary survey dan ● URGENT: konsultasi dengan

resusitasi dokter bedah saraf atau rujuk
● Perencanaan apabila dibutuhkan
pemeriksaan penunjang ● Primary Survey dan resusitasi
untuk mendiagnosa ● Intubasi + ventilasi apabila
secara pasti dibutuhkan
● Secondary survey + ● Pemantauan dan
AMPLE history penatalaksanaan hipotensi,
hipovolemia, dan hipoxia
● Pemeriksaan fisik yang terfokus
● Secondary survey + AMPLE
history

Pemeriksaan Penunjang ● CT Scan pada seluruh kasus

● Evaluasi adanya kerusakan di sistem lain
● Pemeriksaan penunjang yang menyangkut koagulasi
Moderate - Severe Brain Injury
Moderate TBI Severe TBI

Secondary Management ● Pemeriksaan fisik ● Pemeriksaan

berkala neurologis berkala dan
● Pertimbangkan pemantauan GCS
pengulangan CT scan ● Pertahankan PaCO2
setelah 12-18 jam pada tekanan 35-40
mmHg
● Pemberian manitol
20%
● Menentukan lesi
intrakranial

Planning ● Pengulangan CT ● Pemindahan ke ruang

segera apabila rawat yang adekuat
terdapat penurunan untuk pasien bedah
saraf
Survey Primer dan Resusitasi
● Cedera otak seringkali dipengaruhi oleh penyebab sekunder
● Tingkat kematian untuk pasien dengan cedera otak parah yang
memiliki hipotensi saat masuk lebih dari dua kali lipat dari pasien yang
tidak memiliki hipotensi
● Ditemukannya hipoksia selain hipotensi dikaitkan dengan peningkatan
risiko relatif kematian 75%
● Oleh karena itu, sangat penting agar stabilisasi kardiopulmoner dicapai
dengan cepat pada pasien dengan cedera otak parah
Airway and Breathing
1. Intubasi endotrakeal dini harus dilakukan pada pasien koma
2. Pasien harus diventilasi dengan oksigen 100% sampai pengukuran gas
darah diperoleh, setelah itu dilakukan penyesuaian yang sesuai dengan
fraksi oksigen inspirasi (FIO2)
3. Pulse oxymetry juga dimonitor dengan target saturasi oksigen> 98%.
4. Parameter ventilasi diatur untuk mempertahankan PCO2 sekitar 35
mm Hg.
Circulation
● Kondisi euvolemia perlu dicapai sesegera mungkin jika pasien
hipotensi, menggunakan produk darah, darah lengkap, atau cairan
isotonik, sesuai kebutuhan.
● Target sistolik: >100 mmHg
Pemeriksaan Neurologis
● Segera setelah status kardiopulmoner pasien dikelola, pemeriksaan
neurologis yang cepat dan terarah harus dilakukan
● Pemeriksaan neurologis terdiri dari menentukan skor GCS, respons
cahaya pupil, dan defisit neurologis fokal
Secondary Survey
● Pemeriksaan serial (mis. Skor GCS, lateralisasi, dan reaksi pupil) harus
dilakukan untuk mendeteksi penurunan neurologis sedini mungkin
● Tanda awal yang diketahui dari herniasi lobus temporal adalah
pelebaran pupil dan hilangnya respons pupil terhadap cahaya
Prosedur Diagnostik
● CT scan kepala harus diperoleh sesegera mungkin setelah normalisasi
hemodinamik
● Temuan penting pada gambar CT termasuk
○ Pembengkakan kulit kepala
○ Hematoma subgaleal
○ Fraktur tengkorak
○ Hematoma intrakranial
○ Kontusio
○ Pergeseran midline
○ Obliterasi sisternus basal
Terapi Medikamentosa
● IV fluid
○ Untuk resusitasi pasien dan menjaga keadaan normovolemia
○ Direkomendasikan menggunakan ringer laktat dan normal saline
● Hiperventilasi
○ Berperan dalam menurunkan PaCO2 dan menyebabkan vasokontriksi
serebral
● Manitol
○ Umumnya digunakan manitol 20%
○ Manitol tidak boleh diberikan pada pasien hipotensi
○ Indikasi penggunaan: kerusakan neurologis akut yang ditandai dengan
adanya dilatasi pupil, hemiparesis atau penurunan kesadaran pada
saat pasien diobservasi
Terapi Medikamentosa
● Saline hipertonik
○ Untuk menurunkan tekanan intrakranial
○ Agen yang dipilih pada pasien dengan hipotensi
● Barbiturate
○ Untuk menurunkan tekanan intrakranial
○ Tidak dapat digunakan pada pasien dengan hipotensi dan
hipovolemia
● Antikonvulsan
○ Loading : Phenytoin 1 gr IV dengan rate 50 mg/menit
○ Maintenance: Phenytoin 100 mg/8 jam dititrasi hingga dosis
terapeutik
Terapi Pembedahan
● Scalp Wounds
○ Membersikan dan inspeksi luka sebelum penjahitan
○ Memberikan penekanan langsung terhadap luka, kemudian
melakukan kauter dan ligasi dari pembuluh darah besar
○ Penjahitan, pemasangan klip atau staples
● Depressed Skull Fractures
○ Secara umum, fraktur tengkorak yang tertekan membutuhkan
operasi pengangkatan (elevasi)
○ Fraktur depresi yang kurang signifikan sering dapat dikelola
dengan penutupan laserasi kulit kepala di atasnya, jika ada.
Terapi Pembedahan
● Intracranial Mass Lesions
○ Ditangani oleh dokter spesialis bedah saraf untuk craniotomy
○ Apabila fasilitas kesehatan tidak memiliki dokter spesialis bedah
saraf maka pasien dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
tersedia
● Penetrating Brain Injury
○ Penggunaan CT Scan untuk evaluasi pasien dengan penetrating
brain injury
○ Pemberian antiobiotik broadspectrum
○ Local wound care dan penutupan luka terbuka
Daftar Pustaka
1. Rates of TBI-related Emergency Department Visits, Hospitalizations, and Deaths--United States, 2001-2010.
Centers for Disease Control and Prevention. http://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/data/rates.html.
2. Helmet use saves lives [Internet]. Who.int. 2020 [cited 28 May 2020]. Available from:
https://www.who.int/mediacentre/news/releases/2006/pr44/en/
3. Kesmas.kemkes.go.id. 2020 [cited 28 May 2020]. Available from:
http://kesmas.kemkes.go.id/assets/upload/dir_519d41d8cd98f00/files/Hasil-riskesdas-2018_1274.pdf
4. Shaikh F, Waseem M. Head Trauma [Internet]. Ncbi.nlm.nih.gov. 2020 [cited 28 May 2020]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430854/
5. Advanced Trauma Life Support [Internet]. American College of Surgeons. 2020 [cited 20 April 2020]. Available from:
https://www.facs.org/quality-programs/trauma/atls
6. Lindsay WK, Bone I, Fuller G. Neurology and Neurosurgery Illustrated. 5ed. Elsevier;2010.
7. Townsend C, Beauchamp R, Evers B, Mattox K. Sabiston textbook of surgery.
20th ed. Philadephia: Elsevier; 2017
8. Traumatic Brain Injury (TBI) - Injuries; Poisoning [Internet]. MSD Manual Professional Edition. [cited 2020 May 29].
Available from:
https://www.msdmanuals.com/professional/injuries-poisoning/traumatic-brain-injury-tbi/traumatic-brain-injury-tbi
THANKYOU