RESUME KEPERAWATAN SOAPIER

PADA Ny. K DENGAN MASALAH POST STEMI

Disusun Oleh:

Sumiyasih

04399814901210035

PRODI STUDI PROFESI NERS REGULER

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) HORIZON Karawang

Jalan Pangkal Perjuangan KM 1 (By Pass), Kabupaten Karawang, Jawa Barat

413116, Indonesia

2021 - 2022
Keluhan Saat Datang

Tn. E (60 thn) datang dengan keluhan nyeri ulu hati menjalar ke dada sejak 17
jam SMRS, sebelumnya juga pasien mengeluh nyeri pada leher dengan adanya
benjolan yang teraba nyeri sejak 4 hari yang lalu, pasien tampak sesak teraba
hangat dan adanya mual. Pasien mengatakan tidak bisa BAB sudah 4 hari yang
lalu dan adanya distensi abdomen. TD: 160/105 mmHg, RR: 29 x/menit, N:
103x/menit, S: 36,8 celcius dan sat O2: 94 %.

Pemeriksaan Penunjang :

1. EKG : ST elevasi pada lead V1-V4

2. Enzim Jantung: Troponin T: 0,017 (<0,01)

Dx Medis: ACS STEMI anterior septal, App Akut

Terapi Medis :

Nama Obat Cara Pemberian

NTG 5mcq/kgBB/menit Syringpump

Morpine 2,5mg IV

CPG 1x75 mg IV

ISDN 3x1 Sublingual

Captropil 3x12,5 mg Oral

Aspilet 1x80 mg Oral

Ceptriaxone 1x2gr IV

Laxadine 1x15 cc

A. Pengkajian Fokus
1. Primary Survey

A: Airway - Airway pasien paten dan tidak ada sumbatan

B: Breathing - Pasien tampak sesak
- RR: 29 x/menit
 - Penggunaan otot bantu nafas (+)
Masalah Keperawatan: Pola Nafas tidak
efektif
C: Circulation - TD: 160/105 mmHg,
- N: 103x/menit,
- S: 36,8 celcius
- sat O2: 94 %.
- EKG: Gel. ST elevasi pada Lead V1-V4
Masalah Keperawatan: Resiko Perfusi
Miokard tidak efektif
D: Disability - Kesadaran CM
- GCS 15 (E4V5M6)
E: Ekspresur - Adanya benjolan dileher
F: Foley Kateter - Pasien terpasang DC 500 cc
- Pasien mengatakan tidak BAB sudah 4 hari
- Adanya Distensi Abdomen
Masalah Keperawatan : Konstipasi

2. Secondery Survey

A: Allergi - Pasien tidak memiliki alergi obat maupun

makanan
M: Medication - Pasien tidak meminum obat sebelum ke RS
P: Pass Illnes - Pasien mekatakan memiliki riwayat penyakit
hipertensi
L: Last Meal - Pasien mengatakan hanya memakan nasi dan
lauk
E: Tn. E (60 thn) datang dengan keluhan nyeri
Even/Evironment ulu hati tidak menjalar sejak 17 jam SMRS,
sebelumnya juga pasien mengeluh nyeri pada
leher dengan adanya benjolan yang teraba
nyeri sejak 4 hari yang lalu, teraba hangat dan
adanya mual. Pasien mengatakan tidak bisa
BAB sudah 4 hari yang lalu
B. DOKUMENTASI SOAPIER
1. Data Subjektif:
- Pasien mengeluh nyeri ulu hati menjalar sejak 17 jam SMRS, sebelumnya
juga pasien mengeluh nyeri pada leher dengan adanya benjolan yang
teraba nyeri sejak 4 hari yang lalu, nyeri seperti terbakar dengan skala 7.
- Pasien mengatakan tidak BAB sudah 4 hari

2. Data Objektif
- Pasien tampak sesak
- Ada penggunaan alat bantu nafas (+)
- RR: 29x/menit
- TD: 160/105 mmHg,
- N: 103x/menit,
- S: 36,8 celcius
- sat O2: 94 %.
- EKG: Gel. ST elevasi pada Lead V1-V4
- Pasien tampak meringis
- Kesadaran CM
- GCS 15 (E4V5M6)
- Pasien terpasang DC
- Adanya Distensi Abdomen

3. Analisa Keperawatan

Data Etiologi Problem

Data Subjektif: - ACS Pola Nafas Tidaak
Data Objektif ↓ Efektif
- Pasien tampak Suplai O2 ke miokard
sesak menurun
- Ada penggunaan ↓
alat bantu nafas (+) Beban jantung
- RR: 30x/menit meningkat
↓
Pola Nafas Tidak
Efektif
Data Subjektif: - ACS Resiko Perfusi
 Data Objektif ↓ Miokard tidak efektif
- TD: 80/60 Suplai O2 ke miokard
mmHg menurun
- N: 84 x/menit ↓
Selluler hipoksia
↓
Integritas membrane
sel berubah
↓
Kontraktilitas menurun
↓
Resiko Perfusi
Miokard tidak efektif
Data Subjektif: Nyeri Akut
Pasien mengeluh nyeri
ulu hati menjalar sejak
17 jam SMRS,
sebelumnya juga pasien
mengeluh nyeri pada
leher dengan adanya
benjolan yang teraba ACS
nyeri sejak 4 hari yang ↓
lalu, nyeri seperti Metabolisme anaerob
terbakar dengan skala 7 ↓
Produksi asam laktat
Data Objektif: meningkat
- RR: 29x/menit ↓
- TD: 160/105 Nyeri Akut
mmHg,
- N: 103x/menit,
- S: 36,8 celcius
- sat O2: 94 %.
- Pasien tampak
meringis

4. Diagnosis Keperawatan
a. Pola Nafas Tidak Efektif
b. Resiko Perfusi Miokard Tidak Efektif
c. Nyeri Akut
5. Planing/ Intervensi Keperawatan
a. Pola Nafas Tidak Efektif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam diharapkan pola

nafas tidak efektif dapat teratasi dengan kriteria hasil; penggunaan otot
bantu nafas menurun, dyspnea menurun.

Manajemen Jalan Nafas

Observasi :
 Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
 Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Grugling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik

 Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-lift dan chin-lift (jaw-

thrust jika curiga trauma servikal)
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Berikan oksigen
Edukasi

 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi

 Ajarkan hromb batuk efektif
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik

b. Resiko Perfusi Miokard tidak efektif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam diharapkan
Resiko Perfusi Miokard tidak efektif dapat teratasi dengan kriteria hasil ;
CRT membaik, dyspnea menurun, palpitasi menurun, takikardi menurun.
Perawatan Jantung
Observasi
 Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
 Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung
 Monitor tekanan darah
 Monitore intake dan output cairan
 Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor keluhan nyeri dada
 Monitor EKG 12 sadapan
 Monitor aritmia
 Monitor nilai laboratorium jantung
 Monitor fungsi alat pacu jantung
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah
aktivitas
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah
pemberian obat

Terapeutik

 Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau

posisi nyaman
 Berikan diet jantung yang sesuai
 Gunakan stocking elastis pneumatic intermiten, sesuai indikasi
 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika perlu
 Berikan dukungan emosional dan spiritual
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen

Edukasi

 Anjurkan aktivitas fisik sesuai toleransi

 Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
  Anjurkan pasien dan keluarga mengukur intake dan outpun cairan
harian

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

 Rujuk keprogram rehabilitasi jantung

c. Nyeri Akut

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 6 jam diharapkan nyeri akut

teratasi dengan kriteria hasil ; skala nyeri berkurang jadi 3 atau hilang

Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik , durasi dan frekuensi nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

Terpeutik

 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Edukasi

 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian analgetik

d. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tanggal Dx Implementasi Evaluasi Ttd

29-09- Pola Nafas S:
2021 Tidak Pasien mengatakan bahwa pasien nyaman
 Memonitor pola nafas
Efektif
R/ - RR: 29x/menit
O:
- RR: 25 x/menit
 Pemberian Oksigen Nasal Kanul 5 lpm
- Sat O2: 100 %
R/ - RR: 25 x/menit
A: Masalah belum teratasi ditandai dengan
- Sat O2: 100
- RR: 25x/menit
- Pasien mengatakan bahwa pasien
nyaman
P: Intervensi Dilanjutkan
- Pemberian oksigen 3 lpm
29-09- Resiko  Memonitor EKG pasien S: tidak ada keluhan
2021 Perfusi R/ terdapat gelombang ST elevasi pada O:
Miokard lead V1-V4 - Terdapat gelombang ST elevasi
Tidak  Memberikan obat NTG menggunakan pada lead V1-V4
efektif Syringepump - NTG telah diberikan dengan 1,5
R/NTG telah diberikan dengan 1,5 cc/jam cc/jam
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi Dilanjutkan
- Pemberian Obat
- Pemantauan Tanda-Tanda Vital

29-09- Nyeri Akut  Memberikan terapi nonfarmakologis Tarik S:

2021 nafas dalam
R/ - pasien tampak lebih nyaman
- Pasien mengatakan bahwa nyerinya
agak sedikit berkurang
 Memonitor skala nyeri setelah tindakan
R/ Skala nyeri menjadi 4
- Pasien mengatakan bahwa nyerinya
agak sedikit berkurang
- Skala nyeri menjadi 4
O:
- Pasien tampak lebih nyaman
A: Masalah belum teratasi ditandai dengan
- Skala nyeri: 4
 P: Intervensi Dilanjutkan
- Pemberian analgetic
- Pemberian dan edukasi terapi
nonfarmakologi

e. Reasesment

Diagnosis Reasessment
Pola Nafas Tidak Efektif 1. Pemantauan respirasi
2. Pencegahan aspirasi
3. Pengaturan posisi
Resiko Perfusi Miokard Tidak Efektif 1. Manajemen Syok Kardiogenik
2. Terapi oksigen
3. Pemberian Obat
4. Pemantauan Tanda-Tanda Vital
Nyeri Akut 1. Manajemen Nyeri
2. Pemberian Analgetik