ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE NY.

I DI RUANG VK
RSUD KARAWANG

Disusun Oleh:
Sumiyasih
439981490120034

PROGRAM STUDI PROFESI NERS REGULER

STIKes HORIZON KARAWANG
Jln. Pangkal Perjuangan km 1 By Pass Karawang 4131
2021
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. I
Usia : 15 Tahun
Alamat : Kw 7 Karawang Barat
Diagnosa: G1P0A0 32 bulan Adanya HIS

B. Asuhan Keperawatan Kala 2

Keluhan Utama: pasien datang keruang VK dari IGD sudah pembukaan 10 dan
presentasi terbawah kepala. Pasien mengatakan mulas terasa makin sering, dan
pasien ingin mengerang, pasien tampak meringis dan mengeluh nyeri. TD 120/70
mmHg, Nadi 95x/menit, RR 22x/menit HIS 4X/10’/45” dan ketuban belum
pecah.

Analisa Data:
Data Fokus Etiologi Masalah
Data Subjektif: Penurunan Progesteron Nyeri Melahirkan
- Pasien mengeluh ↓
nyeri Ketegangan otot
↓
Data Objektif: Kontraksi Uterus
- Pasien tampak ↓
meringis Keluarnya Bayi
- Pasien ↓
mengatakan Nyeri melahirkan
mulas terasa
makin sering
- TD: 120/70
mmHg
- Nadi: 95 x/mnt
- RR : 22x/mnt
- HIS: HIS
4X/10’/45”
Data Subjektif: Usia Ibu 15 tahun Resiko Cedera Pada
- Ibu pasien ↓ Janin
mengatakan Usia kehamilan 8 bulan
bahwa pasien ↓
berusia 15 tahun Cemas
↓
Data Objektif: Resiko Cedera Pada
- Usia Kehamilan Janin
Ibu 8 bulan
- Pasien tampak
 cemas

Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri Melahirkan
2) Risiko Cedera pada Janin

Intervensi Keperawatan
DX Tujuan Intevensi
Nyeri Setelah dilakukan Terapi Relaksasi
Melahirkan Observasi
tindakan keperawatan
 Identifikasi penurunan
selama 1x24 jam tingkat energy,
ketidakmampuan
diharapkan nyeri
berkonsentrasi, atau gejala
Melahirkan dapat lain yang menganggu
kemampuan kognitif
berkurang dengan
 Identifikasi teknik relaksasi
kriteria hasil: yang pernah efektif
a. Keluhan nyeri digunakan
 Identifikasi kesediaan,
menurun kemampuan, dan
b. Gelisah menurun penggunaan teknik
sebelumnya
c. Kesulitan tidur  Periksa ketegangan otot,
menurun frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum
d. Frekuensi nadi dan sesudah latihan
membaik  Monitor respons terhadap
terapi relaksasi
e. Pola nafas membaik Terapeutik
f. Tekanana darah  Ciptakan lingkungan tenang
dan tanpa gangguan dengan
membaik pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika
memungkinkan
 Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut
 dengan irama lambat dan
berirama
 Gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan, dan jenis, relaksasi
yang tersedia (mis. music,
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
 Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
 Anjurkan mengambil psosisi
nyaman
 Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulang
atau melatih teknik yang
dipilih’
 Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi (mis. napas
dalam, pereganganm atau
imajinasi terbimbing )
Resiko Cedera Setelah dilakukan Perawatan persalinan risiko
pada Janin tinggi
tindakan keperawatan
Observasi:
selama 1x24 jam  Identifikasi kondisi
diharapkan resiko cedera umum pasien
 Monitor tanda-tanda vital
pada janin dapat teratasi
 Monitor kelainan tanda
dengan kriteria hasil: vital pada ibu dan janin
1. Kejadian cedera  Monitor tanda-tanda
persalinan
menurun  Monitor denyut jantung
2. Perdarahan janin
menurun  Identifikasi posisi janin
dengan USG
 Identifikasi pendarahan
pesca persalinan
Terapeutik:
 Siapakan peralatan yang
sesuai, termasuk monitor
janin, ultrasound, mesin
anastesi, persedian
resusiatsi neonatal,
forceps, dan penghangat
bayi ekstra
 Dukung orang terdekat
mendampingi pasien
 Gunakan tindakan
pencegahan universal
 Lakukan perineal scrub
 Fasilitasi rotasi manual
kepala janin dai oksiput
posterior anterior
 Lakukan amniotomi
selaput ketuban
 Fasilitasi tindakan
forceps atau ekstraksi
vakum, jika perlu
 Lakukan resusitasi
neonatal, jika perlu
 Fasilitasi ibu pulih dari
anastesi, jika perlu
 Motivasi interaksi orang
tua dengan bayi baru
lahir segerra setelah
persalinan
 Dokumentasikan
procedure (mis.anastesi,
forcep, ekstraksi vakum,
tekanan suprapubik,
maneuver McRobert,
resusitasi neonatal)

Edukasi
 Jelaskan procedure
tindakan yang akan
dilakukan
 Jelaskan karakteristik
bayi baru lahir yang
 terkait dengan kelahiran
berisiko tinggi
(mis.memas dan tanda
forceps)

Kolaborasi
 Koordinasi dengan tim
untuk standby
(mis.neonatologis,
perawat intensif neonatal,
anastesiologis)
 Kolaborasi pemberian
anastesi maternal, sesuai
kebutuhan

Implementasi dan Evaluasi

Dx Implementasi Evaluasi
Nyeri - Memberikan Teknik nafas S:
Melahirkan dalam Pasien mengatakan nyeri
R/ Pasien tampak teratur masih terasa
dalam bernafas,RR:
20X/mnt O:
pasien tampak lebih rilex - Pasien tampak teratur
dalam bernafas
Pasien mengatakan Nyeri - RR: 20 x/mnt
masih terasa - Pasien tampak lebih
rilex

A: Masalah Belum Teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
- Pemberian terapi
rileksasi
Resiko Cedera - Memonitor jalan Lahir S: Tidak ada keluhan
Pada Bayi R: Ketuban Belum Pecah
O:
- Melakukan Tindakan - Ketuban dipecahkan
Amniotomi oleh perawat
R: ketuban dipecahkan oleh - Air ketuban keluar
perawat, dan air ketuban jernih dan tidak berbau
keluar jernih dan tidak
berbau A: Masalah Teratasi
 P: Intervensi dilanjutkan
dengan
- Perawatan Pada Bayi
Baru Lahir Rendah

C. Asuhan Keperawatan Kala 3

Keluhan Utama: Pasien mengatakan nyeri masih terasa, pasien tampak ingin
mengerang, plasenta keluar secara spontan dan di bantu oleh bidan, plasenta
keluar dengan lengkap. Terjadi perdarahan sebanyak 200 ml, TD 110/70 mmHg,
Nadi 105x/menit, RR 20x/menit

Analisa Data:
Data Fokus Etiologi Masalah
Data Subjektif: Penurunan Progesteron Nyeri Melahirkan
- Pasien ↓
mengatakan nyeri Ketegangan otot
masih terasa ↓
Kontraksi Uterus
Data Objektif: ↓
- Pasien tampak Nyeri perut bagian
meringis bawah
- TD 110/70 ↓
mmHg, Lahirnya plasenta
- Nadi 105x/menit, ↓
- RR 20x/menit Nyeri melahirkan

Data Subjektif: - Kala III Resiko Syok

↓
Data Objektif: Lahirnya Plasenta
- TD 110/70 ↓
mmHg, Perdarahan
- Nadi 105x/menit, ↓
- RR 20x/menit Resiko Syok
- plasenta keluar
secara spontan
dan di bantu oleh
bidan, plasenta
keluar dengan
lengkap.
- Terjadi
 perdarahan
sebanyak 200 ml,

Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri Melahirkan
2) Risiko Syok

Intervensi Keperawatan
DX Tujuan Intevensi
Nyeri Setelah dilakukan Terapi Relaksasi
Melahirkan Observasi
tindakan keperawatan
 Identifikasi penurunan
selama 1x24 jam tingkat energy,
ketidakmampuan
diharapkan nyeri
berkonsentrasi, atau gejala
Melahirkan dapat lain yang menganggu
kemampuan kognitif
berkurang dengan
 Identifikasi teknik relaksasi
kriteria hasil: yang pernah efektif
g. Keluhan nyeri digunakan
 Identifikasi kesediaan,
menurun kemampuan, dan
h. Gelisah menurun penggunaan teknik
sebelumnya
i. Kesulitan tidur  Periksa ketegangan otot,
menurun frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum
j. Frekuensi nadi dan sesudah latihan
membaik  Monitor respons terhadap
terapi relaksasi
k. Pola nafas membaik Terapeutik
l. Tekanana darah  Ciptakan lingkungan tenang
dan tanpa gangguan dengan
membaik pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika
memungkinkan
 Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
  Gunakan nada suara lembut
dengan irama lambat dan
berirama
 Gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan, dan jenis, relaksasi
yang tersedia (mis. music,
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
 Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
 Anjurkan mengambil psosisi
nyaman
 Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulang
atau melatih teknik yang
dipilih’
 Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi (mis. napas
dalam, pereganganm atau
imajinasi terbimbing )
Resiko Syok Setelah dilakukan Manajemen Syok
tindakan keperawatan Observasi
selama 1x24 jam  Monitor status
diharapkan risiko syok kardiopulmonal (frekuensi
dapat teratasi dengan dan kekuatan nadi,
kriteria hasil: frekuensi napas, TD,
- Kekuatan nadi MAP)
meningkat dari  Monitor status oksigenasi
nilai 3 menjadi 5 (oksimetri nadi, AGD)
- Output urine  Monitor status cairan
meningkat dari (masukan dan haluaran,
 nilai 3 menjadi 5 turgor kulit, CRT)
- Tingkat kesadaran  Monitor tingkat kesadaran
meningkat dari dan respon pupil
nilai 2 menjadi 5  Periksa seluruh
- Saturasi oksigen permukaan tubuh terhadap
meningkat dari adanya DOTS (deformity/
nilai 3 menjadi 5 deformitas, open wound/
- Akral dingin luka terbuka, tenderness/
menurun dari nilai nyeri tekan, swelling/
4 menjadi 5 bengkak)
- Pucat menurun Terapeutik
dari nilai 4 menjadi  Pertahankan jalan napas
5 paten
- Tekanan darah  Berikan oksigen untuk
sistolik cukup mempertahankan saturasi
membaik dari nilai oksigen >94%
2 menjadi 4  Pasang jalur IV
- Tekanan darah  Pasang kateter urine untuk
diastolic cukup menilai produksi urine
membaik dari nilai  Pasang selang nasogastric
2 menjadi 4 untuk dekompresi
- Tekanan nadi lambung
membaik dari nilai Kolaborasi
2 menjadi 5  Kolaborasi pemberian
- Pengisian kapiler infus cairan kristaloid 1-2
L pada dewasa
membaik dari nilai
3 menjadi 5
- Frekuensi nadi
membaik dari nilai
 3 menjadi 5
- Frekuensi napas
cukup membaik
dari nilai 2 menjadi
4

Implementasi Keperawatan
Dx Implementasi Evaluasi
Nyeri - Memberikan Teknik nafas S:
Melahirkan dalam Pasien mengatakan nyeri
R/ Pasien tampak teratur masih terasa
dalam bernafas,RR: 18x/mnt
pasien tampak lebih rilex O:
- Pasien tampak teratur
Pasien mengatakan Nyeri dalam bernafas
masih terasa - RR: 18 x/mnt
- Pasien tampak lebih
rilex

A: Masalah Belum Teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
- Pemberian terapi
rileksasi
Resiko Syok - Memonitor TTV S:
R/ TD: 110/80 mmHg Tidak ada keluhan
MAP: 90 mmHg
N:100x/mnt O:
RR: 18x/mnt - TD: 110/80 mmHg
- MAP: 90 mmHg
- N:100x/mnt
- RR: 18x/mnt

A: Masalah Belum Teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor
CardioPulmonal Pasien
- Pemberian Cairan
sesuai kebutuhan
D. Asuhan Keperawatan Kala 4
Keluhan Utama: Pasien tampak kelelahan dan lemas, terdapat luka lecet dan
robek 2 cm di daerah klitoris pasien, pasien tampak merasa tidak nyaman di
daerah kemaluan, TD: 110/90 mmHg, N: 100x/mnt, RR: 19x/mnt

Analisa Data
Data Fokus Etiologi Masalah
Data Subjektif: Ketidaknyamanan Pasca
Tidak ada keluhan Partum

Data Objektif:
- Pasien tampak
kelelahan dan
lemas,
- pasien tampak
merasa tidak
nyaman di daerah
kemaluan,
- TD: 110/90
mmHg,
- N: 100x/mnt,
- RR: 19x/mnt

Diagnosis Keperawatan
Ketidaknyamanan Pasca Partum

Intervensi Keperawatan
DX Tujuan Intevensi
Ketidaknyamana Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
n Pasca Partum Observasi:
tindakan keperawatan  Identifikasi lokasi,
selama 1x24 jam karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
diharapkan nyeri
Ketidaknyamanan pasca
 Identifikasi skala nyeri
partum dapat berkurang
 Identifikasi respons nyeri
dengan kriteria hasil: non verbal
- Nyeri menurun
 Identifikasi faktor yang
 - Kontraksi Uterus memperberat dan
memperingan nyeri
meningkat
- Luka episiotomy  Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang nyeri
membaik
 Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup

 Monitor efek samping

penggunaan analgetik

Terapeutik:
 Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri

 Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri

 Fasilitasi istirahat dan tidur

 Pertimbangkan jenis dan

sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan
nyeri

Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri

 Jelaskan strategi
meredakan nyeri

 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Implementasi Keperawatan
Dx Implementasi Evaluasi
Ketidaknyamana - Memberikan Teknik nafas S:
n Pasca Partum dalam Pasien mengatakan
R/ Pasien tampak teratur kurang nyaman di daerah
dalam bernafas,RR: kemaluannya
18x/mnt
pasien tampak lebih rilex O:
- Pasien tampak teratur
Pasien mengatakan kurang dalam bernafas
nyaman di daerah - RR: 18 x/mnt
kemaluannya - Pasien tampak lebih
rilex

A: Masalah Belum Teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
- Pemberian terapi
rileksasi