LAPORAN KASUS

1. Pengkajian
Pengumpulan data di lakukan pada tanggal 01-03-2012 pukul 14.00. Klien MRS
tanggal 27-02-2012.
1.1 Pengumpulan data
1) Identitas
Nama : Tn. A
Umur : 69 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan TNI
Pendidikan : akademi
Bangsa : Indonesia
Alamat : Surabaya
Diagnosa masuk : Decomp Cordis
2) Keluhan utama
Klien mengungkapkan belum b.a.b sejak MRS
3) Riwayat penyakit sekarang
Klien mengungkapkan napas ngos-ngosan sejak 3-4 hari yang lalu, hari jumat tanggal
24-02-2012 malam pasien ke praktek dokter jantung, oleh dokter disarankan MRS, tetapi
kamar penuh. Tanggal 27-02-2012, pasien datang ke UGD dengan keadaan umum agak
lemah, akral hangat, nadi kuat dan teratur, tensi:130/70 mmHg, nadi: 80 x/menit, 36,4 0C,
RR: 29 x/menit, pasien mengeluh sesak napas sejak 3-4 hari yang lalu, tidur dengan dua
bantal, tidak ada nyeri dada, pasien tidak mual muntah, malam hari pasien mengeluh panas
sejak 2 minggu yang lalu, pasien batuk sejak dua minggu yang lalu dengan slem warna putih.
Di UGD dilakukan pemeriksaan laborat natrium: 139 mEq/L, kalium:3,54 mEq/L, thorax
foto: cardiomegali. Di UGD pasien mendapatkan terapi Lasix 1 ampul ,O2 nasal 3 lpm, SPO2
97%. Pasien disarankan MRS, Pasien masuk ke Paviliun IX dengan keadaan agak lemah,
menggunakan kereta dorong, memakai infus RL dan KCL 25 mg. Tanggal 28-02-2012 pasien
mengungkapkan tidak ada keluhan, keadaan umum agak lemah, akral hangat, nadi kuat,
pasien tidak sesak, RR:20 x/menit, pasien mendapatkan terapi Lasix 3 x IV, cairan keluar
2080 CC selama 12 jam, balance cairan negatif 780. Tanggal 29-02-2012 pasien mengatakan

12
tidak ada keluhan, keadaan umum agak lemah, akral hangat, nadi kuat, pasien tidak sesak,
pasien masih menggunakan O2 3 lpm, masih menggunakan infus RL.
4) Riwayat penyakit dahulu
Klien mengungkapkan pernah menderita penyakit Liver 20 tahun yang lalu,tidak
pernah kambuh lagi, pasien pernah operasi katarak dan menggunakan lensa tambahan di mata
kiri.
5) Riwayat penyakit keluarga
Klien mengungkapkan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit jantung,
pasien menderita asam urat, pasien tidak menderita DM.
6) Pola kebutuhan sehari-hari
(1) Nutrisi
Di rumah: klien mengungkapkan tidak punya diet khusus, klien biasa makan 3x/ hari dengan
lauk ikan, sayur. Klien mengungkapkan rajin minum air putih, 7-8 gelas sehari
(1400-1600 CC). Klien mengungkapkan dulu senang makan makanan yang
berlemak, pasien mengatakan setelah makan perut terasa penuh.
Di RS: pasien makan bebas dan minum dibatasi 1000-1500 cc/24 jam.
(2) Eliminasi
Di rumah: klien mengungkapkan saat b.a.k tidak ada keluhan, b.a.k 3-4 x/ hari, biasa b.a.b 2 x
hari konsistensi lembek.
Di RS: saat di RS klien sudah b.a.k 1080 cc/ 8 jam, dan klien mengungkapkan tidak ada
keluhan saat b.a.k, klien mengungkapkan belum b.a.b sejak MRS.
(3) Aktifitas/ istirahat
Di rumah: klien mengungkapkan setiap harinya dirumah saja karena sudah pensiun,tiap pagi
pasien bersama istri jalan kaki mengelilingi kompleks rumahnya, malam hari
tidur mulai pukul 23.00-05.00 dan tidak ada keluhan.
Di RS: saat di kaji klien bed rest, tadi malam sulit tidur, karena mengalami sesak jika tidur
hanya dengan 1 bantal, pasien mengalami sesak setelah beraktifitas seperti duduk
atau turun dari tempat tidur.
(4) Kebersihan diri
Di rumah: klien biasa mandi dan gosok gigi 2x/ hari, dan tiap hari ganti baju, penampilan
klien bersih, kuku bersih, akral hangat, lembab.
Di RS: hygine perorangan klien di bantu oleh petugas karena klien bedrest dan klien agak
lemah.

13
6) Psikososial
Klien adalah pensiunan TNI, hubungan dengan keluarganya baik.selama di RS pasien
dijaga oleh istri dan anaknya, Klien mengungkapkan sakit yang dialaminya karena faktor
usia, klien berharap cepat sembuh sehingga bisa kembali ke rumah, klien mengungkapkan
sudah tentang penyakitnya yaitu penyakit jantung.
1.2 Pemeriksaan fisik
1) Sistem pernafasan
Klien kelihatan sesak sesak, saat inspirasi dan ekspirasi paru mengembang secara
simetris, suara nafas vesikuler,tidak ada suara napas tambahan seperti ronkhi atau wheezing,
RR: 26 x/ menit. Pasien menggunakan O2 3 lpm,.
Masalah perawatan: gangguan pertukaran gas.
2) Sistem cardiovaskuler.
Tensi: 100/70 mmHg, nadi: 90x/menit, suhu: 36,8oC. Nadi kuat, akral teraba hangat,
perfusi lembab, CRT: < 2 detik, mukosa bibir lembab, suara jantung S1, S2 di ICS 4-5
terdengar tunggal, pasien mendapatkan infus RL 20 tetes/menit, tidak terdapat odem tungkai.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.
3) Sistem persarafan.
Kesadaran klien composmentis, GCS 4-5-6.
Masalah keperwatan: tidak ada masalah keperawatan.
4) Sistem perkemihan.
Tidak ada distensi kandung kemih, klien sudah b.a.k 1080 cc/8 jam.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan.
5) Sistem pencernaan.
Distensi abdomen positif, kembung, bising usus lemah 5x/menit,hepar dan lien tidak
membesar, pasien belum b.a.b sejak MRS tanggal 27-02-2012.
Masalah keperawatan: konstipasi .
6) Sistem muskuloskletal.
Klien mampu menggerakkan ektrimitas bawah dan atas dengan kekuatan penuh serta
dapat melawan gravitasi. Kekuatan otot 5 5
5 5
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

14
7) Sistem Integumen
Turgor kulit baik, akral hangat, lokasi pemasangan infus tidak ada kemarahan maupun
plebitis, klien mengungkapkan sebelum ke dokter hari minggu kakinya bengkak (odem)
tetapi setelah diberi obat bengkaknya hilang. Saat dilakukan pemeriksaan, tidak ada odem
tungkai.
1.3 Pemeriksaan penunjang.
1) Laboratorium
Tanggal 27-02-2012
Pemeriksaan Nilai Nilai normal
Natrium 139 120-160 mEq/L
Kalium 3,54 3-6 mEq/L
Uric Acid 14,0 3,4-7 mg/dL

2) Thorax foto :
COR : tampak membesar
Pulmo : tidak ada infiltrat
Kedua sinus phreniccostalis tajam.
Kesimpulan : Cardiomegali.

1.4 Terapi
Lasix 20 mg 3x IV
Simvastatin 10 mg 0-0-1
:Edema, asites (pengumpulan cairan) pada hati, hipertensi
ringan sampai sedang.
:Pada penderita dengan penyakit jantung koroner dan
hiperkolesterolemia, simvastatin diindikasikan untuk :

 Mengurangi resiko mortalitas total dengan mengurangi

kematian akibat penyakit jantung koroner.
 Mengurangi resiko infark miokardial non fatal.
 Mengurangi resiko pada pasien yang menjalani prosedur
revaskularisasi miokardial.

Transpulmin 3 x 1 :pengobatan simptomatik batuk produktif maupun non

produktif.
Fasorbid (5 mg) 3 x 1 : pengobatan dan pencegahan angina pektoris
Cefat (500 mg) 3 x 1 : antibiotik

15
Odace 10 mg 1 x 1 : gagal jantung kongestif, sebagai terapi tambahan dengan
diuretik atau bils perlu kombinasi dengan digitalis.
Paracetamol (500 mg)3 x 1 : antipiretik.
Furosemid 40 mg 1 x 1 : mengurangi udema yang disebabkan oleh payah jantung,
sirosis hati, penyakit ginjal termasuk sindrom nefrotik,
hipertensi ringan sampai berat.
Trizadoncar 35 mg 1-0-1 : tambahan untuk terapi anti angina.
Alopurinol (100 mg) 1-1 : hiperurisemia primer (gout), hiperurisemia sekunder.
2. Analisa data
No Data Masalah Kemungkinan penyebab
1 S: klien mengungkapkan konstipasi Tirah baring
belum b.a.b sejak MRS tanggal ↓
27-02-2012 Penurunan peristaltik usus
↓
O: pasien belum b.a.b selama Feses tertahan dalam usus
4 hari,distensi abdomen positif, ↓
bising usus lemah, 5x/menit. Absorbsi air dalam usus
meningkat
↓
Konstipasi
2 S : klien mengungkapkan sesak Intoleransi aktivitas Penuruan cardiac output
napas setelah melakukan ↓
aktifitas. Suplai O2 ke jaringan
O : pasien mengalami sesak berkurang
napas dan kelelahan setelah ↓
duduk, pasien menggunakan Kelemahan
O2 nasal 3 lpm, respirasi 26 ↓
x/menit. Intoleransi aktivitas

3. Diagnosa perawatan.
1) Konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltik usus yang ditandai dengan pasien
mengatakan belum b.a.b sejak MRS tanggal 27-02-2012,distensi abdomen positif, bising
usus lemah 5x/menit.
2) Intoleransi aktifitas sehubungan dengan adanya ketidak seimbangan antara suplay dan
demand oksigen, ditandai dengan : kelemahan, kelelahan, perubahan tanda-tanda vital .

16