SOAPIER PADA Ny.

T DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN NYAMAN

NYERI DI RUANG TELUK JAMBE

DISUSUN OLEH

SUMIYASIH

04399814901210034

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HORIZON KARAWANG
Jln. Pangkal Perjuangan Km. 1 By Pass Karawang 41316
KARAWANG

2021/2022
 DOKUMENTASI SOAPIER

Nama Pasien : Ny. T

Usia : 45 tahun
Alamat : Tangkolo
Diagnosa Medis : Post Craniotomi, Sublageal Hematoma

1. Data Subjektif
- Pasien Mengeluh nyeri di daerah kepala, linu dan takut saat di gerakkan
dengan skala 4
- Pasien mengeluh Pusing

2. Data Objektif
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak terbatas dalam bergerak
- TD: 140/80 mmHg
- N: 87 x/menit
- RR: 20 x/menit
- Terdapat luka post op di bagian kepala pasien
- Leukosit: 11,65x10^3/ul

3. Analisa

Data Masalah
Data Subjektif Nyeri Akut
- Pasien Mengeluh nyeri di daerah
Perut, nyeri teras ajika duduk
serta nyeri berkurang pada saat
tidur, nyeri terasa panas dengan
skala 4 dan nyeri terasa tiba-tiba

Data Objektif
 - Pasien tampak meringis
- Pasien tampak terbatas dalam
bergerak
- TD: 110/100
- N: 87 x/menit
- RR: 20 x/menit
Data Subjektif Resiko Infeksi

Data Objektif:
- Terdapat luka post op di bagian
kepala pasien
- Leukosit: 11,65x10^3/ul

4. Planing

Diagnosis Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN NYERI
keperawatan selama 2X24 Observasi
jam diharapkan nyeri akut  Identifikasi lokasi, karakteristik,
dapat berkurang dengan durasi, frekuensi. Kualitas,
kriteria hasil: intensitas nyeri.
a. Keluhan nyeri  Identifikasi skala nyeri
menurun  Identifikasi respon non verbal
b. Gelisah menurun
c. Kesulitan tidur Terapeutik
menurun  Berikan teknik non farmakologis
d. Frekuensi nadi untuk mengurangi rasa nyeri
membaik (TENS, hipnotis, akupuntur, terapi
e. Pola nafas membaik music, aromaterapi, kompres
f. Tekanana darah hangat/dingin)
membaik  Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
  Fasilitasi istirahat tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri.

Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik jika
perlu

Risiko Setelah dilakukan tindakan Perawatan Area Insisi

Infeksi keperawatan selama 2 x 24 Observasi
jam diharapkan risiko □ Periksa lokasi insisi adanya
infeksi pada klien teratasi kemerahan , bengkak atau tanda-
dengan kriteria hasil : tanda dehisen atau eviserasi
□ Monitor proses penyembuhan area
insisi
□ Monitor tanda dan gejala infeksi
Terapeutik
□ Bersihkan area insisi dengan
pembersih yang tepat
□ Usap area insisi dari area yang
bersih menuju area yang kurang
bersih
□ Berikan salep antinseptik, jika
perlu
 □ Ganti balutan luka sesuai jadwal
Edukasi
□ Jelaskan procedu kepada pasien,
dengan menggunakan alat bantu
□ Ajarkan meminimalkan tekanan
pada tempat insisi
□ Ajarkan cara merawat area insisi

5. Implementasi dan Evaluasi

Waktu Implementasi Evaluasi Ttd

Jum’at  mengidentifikasi lokasi,
10/09/202 karakteristik, durasi,
1 frekuensi. Kualitas, intensitas
nyeri.
R/ pasien mengeluh nyeri di
bagian kepala nyeri terasa
seperti linu, nyeri terasa tiba-
tiba dengan skala 4
Nyeri Pasien menurun setelah
 mengidentifikasi skala nyeri
diberikan terapi non-
R/ skala nyeri 4 dan pasien
farmakologis
terlihat meringis
 mengajari terapi non
farmakologis yaitu Tarik
nafas dalam
R/ pasien mengatakan setelah
melakukan nafas dalam
terasa berkurang nyerina

6. Revised
- Pemberian Terapi non farmakologis kembali
- kolaborasi dalam pemberian obat analgetik
- Perawatan Luka Insisi