FORMA

PENGK
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKes HORIZON KARAWANG
Jl. Pangkal Perjuangan Km. 1 By. Pass. Karawang

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. A No. Register : 00.83.81.96
Usia : 50 th Tgl. Masuk : 27 September 2021
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medis : Syok sepsis, anemia
gravis, AKI d.d CKD,
DM tipe II
Agama : Islam Tgl. Pengkajian : 27 September 2021
Status Perkawinan : Kawin Alamat : Pasir kembang
Sumber Informasi : Keluarga Pekerjaan : Buruh

TRIAGE : P1 P2 P3 P4 P5 Meninggal
*Lingkari salah satu

B. Keluhan Utama Klien datang ke IGD RSUD karawang dalam keadaan

penurunanan kesadaran dengan GCS : 5 E 1, V 2, M 2 (Sopor).
Keluarga klien mengatakan bahwa klien mengalami penurunan
kesadaran sejak 1 hari yang lalu SMRS, awalnya klien sulit
makan, klien mengalami mual, muntah, dan demam sejak 1 hari
yang lalu.
Terdapat luka di kaki sebelah kiri, post debridement hari rabu,
selama ini klien hanya berbaring dirumah. Teradapat nanah pada
luka klien.

PRIMER SURVEI
 :
Jalan  Paten
Nafas □ Tidak Paten

Obstruksi □ Darah □ Pangkal Lidah Jatuh

Air Way

□ Cairan □ Spasme Jalan Nafas

□ Lendir/Sputum □ Benda Asing
Warna
Suara □ Snoring
□ Stridor
□ Gurgling
 Gerakan dada  Simetris □ Asimetris
Irama Nafas □ Cepat  Dangkal □ Normal
Sesak Nafas  Ada (I,II, III, IV) □ Tidak Ada
Pola Nafas □ Teratur
Breathing

 Tidak Teratur
□ Apneu  Dyspnea □ Bradypnea  Tachypnea
□ Ortopnea □ Kussmaul □ Cheyne stokes
Retraksi Otot dada □ Ada  Tidak ada
Cuping Hidung □ Ada  Tidak ada
Suara Nafas  Normal □ Wheezing □ Ronkhi
□ Rales □ Krekels
RR : 35 x/ menit
Keluhan lain

Nadi  Teraba □ Tidak teraba

Kuat/lemah
Akral  Hangat □ Dingin
Sianosis □ Ya  Tidak
Circulation

CRT □ < 2 detik  > 2 detik

Pendarahan □ Ya, ….. cc, □ lokasi  Tidak ada
Pucat □ Ya □ Tidak
Kehilangan Cairan □ Diare □ Muntah □ Luka bakar ...%
Kelembapan Cairan □ Lembab □ Kering
Turgor □ Elastis  Kurang Elastis
Nyeri Dada □ Ya  Tidak
TD : 80/60 mmHg MAP : 66,6
EKG : Sinus Ryhthem
Keluhan Lain

Respon □ Alert □ Verbal □ Pain  Unrespon

Kesadaran □ CM □ Delirium □ Somnolen  Sopor □ Koma
GCS Eye : 1 Verbal : 2 Motorik : 2
Pupil  Isokor □ Unisokor □ Pinpoint □ Medriasis
Refleks Cahaya  Ada □ Tidak ada
Kelumpuhan □Ada □ Tidak ada
Disability

Nyeri

Keluhan Lainnya :
Exposure

Deformitas □ Ya  Tidak
Combustio □ Ya  Tidak
Edema □ Ya  Tidak
Keluhan lain : Terdapat luka pada ektremitas bawah sinistra klien, luka tampak hitam,
bernanah dan dalam (Luka diabetikum). Luka tampak menyebar dari daerah punggung
kaki.
SECONDARY SURVEI
Riwayat Penyakit Saat Ini/ alasan MRS:
Klien datang dengan keadaan penurunan kesadaran, keluarga klien mengatakan bahwa 1 hari
yang lalu klien mengeluh sulit makan, adanya mual, muntah dan demam.

Alergi □ Obat □ Makanan □ Lainnya

Medikasi sebelum dibawa ke RS :
Metformin 3 x 500mg perOral

Riwayat penyakit Sebelumnya :

 DM □ HT □ Jantung □ Ashma □ Paru □ Lainnya
Anamnesa

Makan Minum Terakhir

Tidak dikaji secara mendalam

Even/Peristiwa Penyebab :
Klien datang ke IGD RSUD Karawang dalam keadaan penurunan kesadaran, keluarga klien
mengatakan bahwa 1 hari yang lalu klien mengeluh sulit makan, adanya mual, muntah dan
demam.

Tanda Vital

TD: 80/60 mmHg N: 112x/menit S: 38,20C RR: 35 x/menit

 □ Ada keluhan  Tidak ada keluhan
Kepala dan Leher
Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran KGB
Palpasi : Tidak ada pembesaran KGB
Dada □ Ada keluhan  Tidak ada keluhan
Inspeksi : Simetris
Palpasi :
Perkusi : Tidak ada retraksi dada
Pemeriksaan Fisik

Auskultasi
Abdomen □ Ada keluhan  Tidak ada keluhan
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi
Pelvis □ Ada keluhan □ Tidak ada keluhan
Inspeksi
Palpasi
Ekstremitas Atas/Bawah  Ada Keluhan □ Tidak ada keluhan
Inspeksi : Terdapat luka pada ekstremitas bawah sinistra
Palpasi :
Neurologis □ Ada keluhan  Tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONGTEN CT-SCAN □ USG  EKG
□ ENDOSKOPI □ BGA □ DL

Hasil :
Hasil EKG Sinus Rhythem

Hasil Laboratorium :
Hemoglobin 2,4 g/dL
Eritrosit 0,8 x10^6/uL
Leukosit 38,36 x10^3/uL
Trombosit 631 x10^3/uL
Hematokrit 7,6 %
Neutrofil 88 %
Limposit 8 %
Kalium 6,5 mmol/L
Chlorida 110 mmol/L
Ureum 168,3 mg/dL
Tindakan pengobatan:
  Infus □ Heacting  Transfusi □ Pembedahan
□ Reposisi □ Gips  Lainnya : Pemberian O2 , Pemasangan
Kateter, Pemasangan selang NGT,
Ganti Balutan

Pengobatan :
Meropenam 3 x 500 mg IV
Vascon 0,05 mcg/kg/jam
Omeprazole 2x 1 IV
Ca Glukonas 1 x 1 IV
Asam Folat 3 x 1
Keto 6 3x1
CaCo3 3x1 per Oral
Transfusi PRC 4 kolf

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL
 Komunitas yang diikuti
 Koping □ Menerima □ Menolak □ Kehilangan □ Mandiri
 Afek □ Gelisah □ Insomnia □ Tegang □ Depresi
□ Apatis
 HDR □ Emosional □ Tidak Berdaya □ Rasa bersalah
 Persepsi penyakit Menerima □ Menolak
 Hubunngan keluargs harmonis Ya □ Tidak

a. Spiritual
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Keluarga klien tampak melantunkan ayat suci Al-Qur’an serta sholawat pada kondisi
saat ini (Klien yang mengalami penurunan kesadaran yang terpasang O2, NGT, dan
Kateter)
2. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak □ Ya, Jika ya : □ Pendengaran □ Pengelihatan □ Kognitif
□ Fisik
□ Budaya □ Emosi □ Bahasa
□ Lainnya …
Dibutuhkan penerjemah : Tidak □ Ya,
Sebutkan
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit □ Obat-obatan/ Terapi □ Diet dan Nutrisi
 Tindakan keperawatan □ Rehabilitasi □ Manajemen nyeri
 Lain-lain, Sebutkan : Perawatan luka pada keluarga klien
 b. Bersedia untuk dikunjungi : □ Tidak  Ya, :
 Keluarga  Kerabat □ Rohaniawan
3. RISIKO CIDERA/ JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)
 Tidak □ Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus di pasang

4. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : □ Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan
Klien mengalami penurunan kesadaran, sehingga klien memerlukan bantuan dari keluaraga
klien.

B. Analisa data
N HARI/TGL ANALISA DATA PROBLEM PENYEBAB
O
1 Senin, 27 Ds : Gangguan DM tipe 2
September - Pasien ventilasi spontan 
2021 mangalami Terdapat
penuruna ganggeren dengan
kesadaran region yang luas di
Do: kaki kiri
- Terdapat 
penggunaan Infeksi mingkat
otot bantu 
napas Syok sepsis
- Saturasi 
oksigen 92% Vasokontriksi
- TD 80/60 pem. Darah
- Pasien tampa

gelisah
Aliran darah
- Nadi 112
kapiler paru
x/menit
terganggu

Perubahan
membrane kapiler
alveolar
 
Hiperventilasi

Kelelahan otot
pernapasan

Dipsnea

Adanya
penggunaan otot
bantu napas

Saturasi oksigen
menurun

Gangguan
ventilasi spontan
2 Senin, 27 d.d Syok Sepsis Risiko Syok DM tipe 2
September 
2021 Terdapat
ganggeren dengan
region yang luas di
kaki kiri

Infeksi mingkat

Syok sepsis

Vasokontriksi
pem. Darah

Cairan di intravena
menurun

 TD menurun

Risiko syok
3 Senin, 27 Ds : Hipertermi DM tipe 2
September - Pasien 
2021 mengalami Terdapat
penurunan ganggeren dengan
kesadaran region yang luas di
Do: kaki kiri
o
- Suhu 37 C 
- Kulit teraba Infeksi mingkat
hangat 
Syok sepsis

Meningkatnya
metabolisme

Hipertermi
4 Senin, 27 Ds : Gangguan DM tipe 2
September - Pasien Integritas Kulit 
2021 mengalami Gula dalam darah
penuruna meningkat
kesadaran 
Do: Terdapat luka
- Terdapat lua 
terbuka Lamanya
gangrene di penyembuhan luka
kaki sebelah 
kiri Gangguan
integritas kulit
5 Senin, 27 d.d kurang patuh pada Resiko DM tipe 2
September rencana manajemen Ketidakstabilan 
2021 diabetes Kadar Glukosa Gula dalam darah
Darah meningkat

 Resiko
ketidakstabilan
kadar glukosa
darah
6 Senin, 27 d.d gangguan menelan Risiko Defisit Penurunan
September makanan Nutrisi kesadaran
2021 
Tidak bisa
menelan dan
mengunyah
makanan

Resiko defisit
nutrisi
7 Senin, 27 d.d adanya luka Risiko Infeksi DM tipe 2
September terbuka (gangren 
2021 dengan regi luas di Gula dalam darah
kaki sebelah kiri) meningkat

Terdapat luka

Lamanya
penyembuhan luka

Mudah terjadi
infeksi

Resiko infeksi
C. Diagnosis Keperawatan
1. Gangguan Ventilasi Spontan
2. Syok Sepsis
3. Hipertermi
4. Gangguan Integritas Kulit
5. Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
6. Risiko Defisit Nutrisi
 7. Risiko Infeksi
D. Intervensi Keperawatan
NO TUJUAN & KRITERIA
HASIL
1. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam diharapkan gangguan
ventilasi spontan dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
- Dyspnea cukup
menurun dari nilai 2
menjadi 4
- Penggunaan otot bantu
napas menurun dari
nilai 2 menjadi 5
- Gelisah menurun dari
nilai 3 menjadi 5
- PCO2 membaik dari
nilai 2 menjadi 5
- PO2 membaik dari nilai
2 menjadi 5
- Takikardia membaik
dari nilai 2 menjadi 5
INTERVENSI RASIONAL
Dukungan Ventilasi Agar mempertahankan
Observasi jalan napas adekuat
 Identifikasi adanya
kelelahan otot bantu napas
 Monitor status respirasi
dan oksigenasi (mis.
Frekuensi dan kedalaman
napas, penggunaan otot
bantu napas, bunyi napas
tambahan, saturasi
oksigen)
Terapeutik
 Pertahankan kepatenan
jalan napas
 Berikan posisi semi fowler
atau fowler
 Fasilitasi mengubah posisi
senyaman mungkin
 Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan (mis. Nasal
kanul, masker wajah,
masker rebreathing atau
non rebreathing)
Edukasi
 Ajarkan melakukan Teknik
relaksasi napas dalam
 Ajarkan mengubah posisi
secara mandiri

2. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam diharapkan risiko syok
dapat teratasi dengan kriteria
hasil:
- Kekuatan nadi
meningkat dari nilai 3
menjadi 5
- Output urine
meningkat dari nilai 3
menjadi 5
- Tingkat kesadaran
meningkat dari nilai 2
menjadi 5
- Saturasi oksigen
meningkat dari nilai 3
menjadi 5
- Akral dingin menurun
dari nilai 4 menjadi 5
- Pucat menurun dari
nilai 4 menjadi 5
- Tekanan darah sistolik
cukup membaik dari
nilai 2 menjadi 4
- Tekanan darah
diastolic cukup
membaik dari nilai 2
menjadi 4
- Tekanan nadi membaik
dari nilai 2 menjadi 5
- Pengisian kapiler
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronchodilator, jika perlu
Manajemen Syok Agar tidak terjadi nya
Observasi syok
 Monitor status
kardiopulmonal (frekuensi
dan kekuatan nadi,
frekuensi napas, TD,
MAP)
 Monitor status oksigenasi
(oksimetri nadi, AGD)
 Monitor status cairan
(masukan dan haluaran,
turgor kulit, CRT)
 Monitor tingkat kesadaran
dan respon pupil
 Periksa seluruh permukaan
tubuh terhadap adanya
DOTS (deformity/
deformitas, open wound/
luka terbuka, tenderness/
nyeri tekan, swelling/
bengkak)
Terapeutik
 Pertahankan jalan napas
paten
 Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
 Pasang jalur IV
 Pasang kateter urine untuk
menilai produksi urine
 Pasang selang nasogastric
 membaik dari nilai 3 untuk dekompresi lambung
menjadi 5 Kolaborasi
- Frekuensi nadi  Kolaborasi pemberian
membaik dari nilai 3 infus cairan kristaloid 1-2
menjadi 5 L pada dewasa
- Frekuensi napas cukup
membaik dari nilai 2
menjadi 4
3. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia Untuk menurunkan suhu
keperawatan selama 1x24 Observasi tubuh pasien
jam diharapkan hipertermia  Identifikasi penyebab
dapat teratasi dengan kriteria hipertemia (dehidrasi,
hasil: terpapar lingkungan panas)
- Takikardi cukup  Monitor suhu tubuh
menurun dari nilai 2  Monitor kadar elektrolit
menjadi 4  Monitor kadar urine
-  Monitor komplikasi akibat
- Suhu tubuh dari nilai 2 hipertermia
menjadi 3 Terapeutik
- Kadar glukosa darah  Sediakan lingkungan yang
cukup membaik dari dingin
nilai 2 menjadi 4  Longgarkan atau lepaskan
- Tekanan darah cukup pakaian
membaik dari nilai 3  Basahi dan kipasi
menjadi 4 permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Lakukan pendinginan
eksternal
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena
4. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam diharapkan gangguan
integritas kulit dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
- Kerusakan jaringan
menurun dari nilai 1
sampai 3
- Kerusakan lapisan kulit
dari nilai 1 sampai 3
- Nyeri menurun dari 1
menjadi 3
- Perdarahan menurun
dari 4 menjadi 5
- Kemerahan dari nilai 1
menjadi 3
- Hematoma menurun
dari nilai 3 menjadi 4
- Pigmentasi abnormal
menurun dari nilai 2
menjadi 3
- Nekrosis menurun dari
nilai 1 menjadi 3
- Suhu kulit membaik
dari nilai 3 menjadi 4
- Sensasi membaik
Perawatan Luka Agar tidak terjadi nya
Observasi infeksi
 Monitor karakteristik luka
(drainase, warna, ukuran,
bau)
 Monitor tanda-tanda
infeksi
Terapeutik
 Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
 Bersihkan dengan cairan
NaCl
 Bersihkan jaringan
nekrotik
 Pasang balutan sesuai jenis
luka
 Pertahankan Teknik steril
saat melakukan perawatan
luka
 Ganti balutan sesuai
jumlah eksudatdan
drainase
 Jadwalkan perubahan
posisi setiap 2 jam sesuai
kondisi pasien
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
antibiotik
5. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam diharapkan Resiko
ketidakstabilan kadar
glukosa darah dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
- Kesadaran meningkat
dari nilai 2 menjadi 5
- Mulut kering menurun
dari nilai 3 menjadi 5
- Kadar glukosa dalam
darah cukup membaik
dari nilai 2 menjadi 4
- Jumlah urine membaik
dari nilai 3 menjadi 5
6. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam diharapkan Resiko
Manajemen Hipoglikemia Untuk mempertahankan
Observasi kadar glukosa dalam
 Identifikasi tanda dan darah
gejala hipoglikemia
 Identifikasi kemungkinan
penyebab hipoglikemia
Terapeutik
 Berikan karbohidrat
kompleks dan protein
sesuai diet
 Pertahankan kepatenan
jalan napas
 Pertahankan akses IV
Edukasi
 Anjurkan monitor kadar
glukosa darah
 Anjurkan berdiskusi
dengan tim perawatan
diabetes tentang
penyesuaian program
pengobatan
 Ajarkan pengelolaan
hipoglikemia (tanda dan
gejala, factor risiko, dan
pengobatan hipoglikemia)
 Ajarkan perawatan mandiri
untuk mencegah
hipoglikemia
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
dekstrose
Manajemen Nutrisi Untuk mencegah
Observasi terjadinya deficit nutrisi
 Identifikasi status nutrisi
 deficit nutrisi dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
- Kekuatan otot
mengunyah meningkat
dari nilai 3 menjadi 5
- Kekuatan otot menelan
meningkat dari nilai 3
menjadi 5
- Berat badan cukup
membaik dari nilai 3
menjadi 4
- IMT membaik dari
nilai 4 menjadi 5
- Membrane mukosa
membaik dari nilai 3
menjadi 5
7. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam diharapkan Resiko
Infeksi dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
- Demam cukup
menurun dari nilai 2
menjadi 4
- Kemerahan menurun
dari nilai 3 menjadi 5
 Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
 Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrient
 Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastric
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil laboratorium
Terapeutik
 Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
Edukasi
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi dnegan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
Perawatan Luka Mencegah infeksi dan
Observasi memperburuknya kondisi
 Monitor karakteristik luka luka
(drainase, warna, ukuran,
bau)
 Monitor tanda-tanda
infeksi
Terapeutik
 Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
- Bengkak cukup  Bersihkan dengan cairan
menurun dari nilai 3 NaCl
menjadi 5  Bersihkan jaringan
- Sputum berwarna hijau nekrotik
menurun dari nilai 4  Pasang balutan sesuai jenis
menjadi 5 luka
- Kultur darah membaik  Pertahankan Teknik steril
dari nilai 3 menjadi 5 saat melakukan perawatan
- Kultur urine membaik luka
dari nilai 3 menjadi 5  Ganti balutan sesuai
- Kultur area luka cukup jumlah eksudatdan
membaik dari nilai 2 drainase
menjadi 4  Jadwalkan perubahan
posisi setiap 2 jam sesuai
kondisi pasien
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
antibiotik
E. Implementasi
N
IMPLEMENTASI PARAF
O
Menggantikan balutan luka
1
R/: luka pasien bersih dan tidak tercium bau lagi
Memberikan obat antibiotic (ceftriaxson)
2
R/:pasien tampak kesakitan saat diberikan obat
Memberikan obat omeprazole
3
R/:pasien tampak relaks
Memasangkan selang kateter urin
4
R/:urin pasien keluar banyak hingga 400 cc
Memberikan oksigen menggunakan NRM
5
R/: sesak pasien berkurang
Memasangkan selang NGT
6
R/:tampak relaks
Memonitor gula darah
7
R/: hasil GDS
Memberikan cairan dekstros 40%
8
R/: kesadaran pasien meningkat

F. Evaluasi
Waktu Evaluasi Paraf
S: Tidak Ada Keluhan

O:
- Sesak pasien berkurang
- RR: 25 x/menit
- Luka pasien bersih dan tidak tercium bau lagi

- Pasien tampak kesakitan pada saat pemberian obat ceftriaxone

- Pasien tampak relaks

- Urin pasien 400 cc
- Pasien terpasang NGT
- GDS:76
- Kesadaran pasien meningkat

A: Masalah Belum Teratasi

- Pasien Terpasang NGT
 - GDS 76
- Kesadaran pasien meningkat
- Luka pasien Bersih

P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor kadar glukosa dalam darah
- Memonitor hasil Lab.
- Memonitor luka
- Perawatan luka