FORMAT PENGKAJIAN KEP. MATERNITAS GANG.

REPRODUKSI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama Lengkap Pasien Status Perkawinan

Nurlela  BK  Janda Lama Kawin: 2
 K  Kawin tahun

Berapa Kali: 2 kali

1. Tahun 2011
2. Tahun 2019

Nama Panggilan: Pendidikan Terakhir: Tanggal Lahir: Umur: Sex:

SD/SMP/SMA/PT 01/ Juli/ 1992 29 Tahun  P
Nur

Alamat Tinggal Sekarang : Kabupaten Telphon yang dapat dihubungi:

Ciberes Subang
Propinsi: Suku: Bahasa Sehari-hari
Jawa Barat Sunda Sunda
Pekerjaan Saat ini: Alamat Tempat Kerja: P. Jawab
Pegawai PT - Ibu Kandung
NRM: Diagnosa Medis Tgl MRS: Tanggal Kaji:
00842275 P1A0 Post Laparatomi HTSOB H-4 20/11/2021 25/11/2021
Hemoperitonium PTG Perforasi

KELUHAN UTAMA (SAAT INI)

Pasien mengeluh adanya nyeri di daerah post operasi H-4, nyeri terasa perih, di daerah abdomen,
dengan skala 5, dan nyeri terasa saat batuk dan duduk.

RIWAYAT MENSTRUASI
a. Manarche Umur menarche pertama: 13 tahun
Tgl Haid terakhir: 15/juli/2021
Lama haid: 7 hari
Jumlah: cc/ 1-2 Pembalut dalam sehari
Lama siklus haid : 30 hari (Teratur Tidak teratur)
Keluhan Lain: Disminore Spolting Metrorargia
b. Manopouse Manopause:
Gejala:

Keluhan Lain:

RIWAYAT OBSTETRI
P: 1 A: 0 Anak Hidup: 1
An Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak
ak Umur Penyul Jeni Penolon Penyul Lasera Infeksi Perdarah Jeni BB P Keadaa
Ke- Kehamil it s g it si an s B n Skrg
an Kel.
1 9 Bln Tidak spo Bidan Tidak Tidak Tidak Setelah Lak - - Baik
Ada nta Ada post i-
n partum laki
RIWAYAT GINEKOLOGI & PENYAKIT PEMBEDAHAN SEBELUMNYA
Peemeriksaan Papsmear Tanggal: Hasil:
Masalah OBgyn/Infertilisasi : Molahidatidosa
Operasi yang pernah dialami : KET, Kuretase
Penyakit Berat lainnya : Tidak Ada
Keluhan :Tidak ada Keluhan

RIWAYAT KESEHATAN PENYAKIT KELUARGA: Tidak ada riwayat penyakit keluarga

Masalah Reproduksi: Tidak ada Kanker: tidak Diabetes : Tidak
Lain-Lain: Tidak ada

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram(Minimal 3 generasi)
RIWAYAT KB
Jenis Kontrasepsi: Tidak Menggunakan Kontrasepsi Lamanya:-

RIWAYAT PSIKOSOSIAL &SPIRITUAL

1) Orang yang terdekat dengan pasien : ibu kandung nya
2) Interaksi dalam keluarga : berinteraksi dengan baik
3) Persepsi pasien terhadap penyakitnya
a) Hal yang dipikirkan saat ini : sembuh
b) Harapan setelah menjalani perawatan/pengobatan : dapat bekerja dengan baik
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : hati-hati dalam mengkonsumsi makanan
4) Mekanisme Koping : sangat baik, dengan cari memandang hal
dengan cara positif
5) Aktifitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan : pasien banyak berdoa dan bersabar

KEBUTUHAN DASAR
Uraian Sebelum Saat Ini

Kebutuhan Aman & Nyaman

Apakah ada rasa
nyeri? Di bagian
mana ?
Jelaskan secara rinci: PQRST.
Apakah ada rasa
ketidaknyamana
n? Di bagian
mana ?
Kebutuhan Aktifitas-Istirahat & Tidur
Bagaimana pola tidur klien?
(jam, berapa lam, nyenyak/tidak?

Apakah kondisi saat

ini menganggu
klien?

Apakah klien terbiasa

mengguanakan obat
penenang sebelum tidur?

Kegiatan apa yang

dilakukan menjelang
tidur?

Apakah klien sering terjaga

saat tidur?

Pernahkan mengalami
gangguan tidur? Jenis nya?

Apa hal yang ditimbulkan

akibat gangguan tersebut?

Kebutuhan Cairan
Berapa banyak klien
minum perhari? Gelas?
Minuman apa yang disukai
klien dan yang biasa diminum
klien?

Apakah ada minuman

yang disukai/ dipantang?

Bagainama pola
pemenuhan cairan perhari?

Ada program pembatasan

cairan?

Balance Cairan
Intake = output + IWL

Kebutuhan Nutrisi
Apa yang biasa di makan
klien tiap hari?

Bagaimana pola
pemenuhan nutrisi klien?
Berapa kali
perhari? Berapa
suap?
Apakah ada makanan kesukaan,
makanan yang dipantang?

Apakah ada riwayat

alergi terhadap
makanan?

Apakah ada mual? Muntah?

Eliminasi Urin - Fekal

Bagaimana pola klien
dalam defekasi? Kapan,
pola dan
karakteristik feses?
Apakah terbiasa
menggunakan obat pencahar?

Apakah ada kesulitan?

Apakah BAK klien teratur?

Bagaimana pola , frekuensi,

waktu,karakteristik serta
perubahan yang terjadi
dalam miksi?

Bagaimana perubahan pola

miksi klien?

Oksigenasi
 Apakah ada kesulitan
dalam bernafas?
Bunyi nafas?

Apakah yang dilakukan

klien untu mengatasi
masalah?

Apakah klien
mengguanakan alat bantu
pernafasan? (Ya, jelaskan
apa jenisnya)
Posisi yang nyaman bagi
klien?

Apakah ada alergi?

terhadap apa?

Personal Hygiene
Bagaimana pola personal
hygiene?
Berapa kali mandi, gosok gigi dll?

Berapa hari klien terbiasa cuci

rambut?

Apakah klien memerlukan

bantuan dalam melakukan
personal hygiene?

Seksualitas
Apakah ada kesulitan dalam
hubungan seksual?

Apakah keadaan sekarang

mempengaruhi / mengguangggu
fungsi seksual?

Masalah Keperawatan

PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum : pasien tampak lemah, pasien tampak meringis saat lukanya di tekan
2) Sistem Penglihatan
Posisi : () Simetris ( ) Asimetris
Kelopak mata : () Normal ( ) Ptosis
Pergerakan Bola Mata : () Normal ( ) Abnormal
Konjungtiva : ( ) Anemis () Ananemis
( ) Sangat Merah
Kornea : () Normal ( ) Keruh/ Berkabut
 ( ) Terdapat Perdarahan
Sklera : ( ) Ikterik () Anikterik
Lain-lain :
3) Sistem Pendengaran
Fungsi Pendengaran : () Normal ( ) Kurang ( ) Tuli
Lain-lain : tidak ada nyeri tekan maupun edema

4) Sistem Wicara
Kesulitan/ Gang Wicara : ( ) Ya () Tidak
5) Sistem Pernafasan
Jalan Nafas : () Bersih ( ) Sumbatan : ( ) Sputum ( ) Lendir
( ) Ludah ( ) Darah
RR : 20 x/mnt
Irama : () Teratur ( ) Tidak Teratur
Kedalaman : ( ) Dalam () Dangkal
Sesak : ( ) Dengan Aktifitas ( ) Tanpa Aktifitas
Batuk : () Ya ( ) Tidak
( ) Produktif () Tidak Produktif
Suara Nafas : () Normal ( ) Ronchi ( ) Wheezing ( ) Rales
Lain-lain : tidak ada otot bantu nafas
6) Sistem Kardiovaskuler
a) Sirkulasi Perifer
HR : 98x/mnt Irama : () Teratur ( ) Tidak Teratur
Denyut : ( ) Lemah () Kuat
Tekanan Darah : 100/70 mm/Hg
Suhu : 36,70C
Distensi Vena Jugularis : Kanan : ( ) Ya () Tidak
Kiri : ( ) Ya () Tidak
Warna Kulit : ( ) Pucat* () Kemerahan
*CRT : () < 3 dtk ( ) > 3dtk
Edema : () Ya ( ) Tidak
Area Edema : kaki kanan dan kiri
b) Sirkulasi Jantung
Irama : () Teratur ( ) Tidak Teratur
Kelainan Bunyi Jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
Sakit Dada : ( ) Ya () Tidak
Timbulnya : ( ) Saat Beraktifitas ( ) Tanpa Aktifitas
Karakteristik : ( ) Seperti Ditusuk
( ) Seperti Terbakar
( ) Seperti Tertimpa Benda Berat
7) Sistem Pencernaan
Keadaan Mulut & Gigi
Gigi : ( ) Caries () Tidak
Stomatitis : ( ) Ya () Tidak
Lidah : ( ) Kotor () Tidak
Gigi Palsu : ( ) Ya () Tidak
Nafsu Makan : ( ) Baik () Kurang ( ) Meningkat
Kesulitan Menelan : ( ) Ya () Tidak
Mual : ( ) Ya () Tidak
Muntah : ( ) Ya* () Tidak
*Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
*Warna : ( ) Sesuai Warna Makanan ( ) Kuning
( ) Kehijauan ( ) Kehitaman
Nyeri Perut : () Ya* ( ) Tidak
*Karateritik Nyeri : ( ) Ditusuk-Tusuk ( ) Panas
( ) Melilit ( ) Kram
() Lain-lain, Perih
Rasa Penuh : ( ) Ya () Tidak
Bising Usus : 4x/mnt
 Kontipasi : ( ) Ya, Lamanya () Tidak
Diare : ( ) Ya, Lamanya Frekuensi _x/ hari
() Tidak
Lain-Lain : Nyeri post operasi H-4 di daerah abdomen tengah
8) Sistem Syaraf Pusat
Tingkat Kesadaran : () Compos Mentis ( ) Apatis
( ) Somnolen ( ) Sopor/ Coma
9) Sistem Perkemihan
Perubahan Pola Kemih : ( ) Retensi ( ) Nokturia () Lain-lain, tidak
Jumlah Urine : 1080 cc/24jam Warna : Keruh
Distensi kandung Kemih : ( ) Ya () Tidak
Keluhan Lain : Tidak ada keluhan
10) Sistem Integumen
Turgor Kulit : () Baik ( ) Sedang ( ) Buruk
Warna Kulit : ( ) Pucat () Kemerahan
Keadaan Kulit : ( ) Kering () Lembab ( ) Terdapat
Lesi
( ) Terdapat Ulkus ( ) Bercak Kemerahan
( ) Dekubitus ( ) Lain-lain,
Keadaan Rambut : ( ) Mudah Rontok () Tidak Mudah Rontok
Kebersihan : ( ) Ya () Tidak
11) Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan Dalam Pergerakan : ( ) Ya* () Tidak
*Jelaskan,
Sakit Pada Tulang, Sendi, Kulit : ( ) Ya* () Tidak
*Jelaskan,_
Lain-lain :
b. Pemeriksaan Payudara & Axila
Buah Dada : Bentuk : () Simetris ( ) Asimetris
Konsistensi : () Lembek ( ) Keras
Massa : ( ) Ya* () Tidak
* Lokasi :
*Ukuran :
*Konsistensi : ( ) Lembek ( ) Keras
Tanda Peradangan : ( ) Ya () Tidak
Kelenjar : ( ) Menonjol () Tidak Menonjol
Putting Susu : ( ) Lecet/ Lesi ( ) Retraksi
Pengeluaran : ( ) Darah ( ) Pus ( ) Lain-lain,
Axilla : Kelenjar : ( ) Menonjol () Tidak Menonjol
Keluhan/ lain-lain :
Pengetahuan tentang SADARI : () Tahu ( ) Tidak Tahu
c. Pemeriksaan Abdomen
Abdomen : ( ) Membesar () Tidak Membesar
Massa : ( ) Ada Tumor* () Tidak Ada
*Besarnya :
*Permukaan :
*Konsistensi : ( ) Lunak ( ) Keras
*Nyeri Tekan : () Ada ( ) Tidak Ada
Keluhan Lain : luka post operasi H-4 10 cm di bagian abdomen tengah
d. Pemeriksaan Genitalia Eksterna & Inguinal
1) Vulva
Keadaan : () Bersih ( ) Kotor
Rambut Pubis : () Normal ( ) Tidak
Ulkus : ( ) Ya* () Tidak
Letak,_
Nyeri : ( ) Ya* () Tidak
Letak,_
Pembengkakan : ( ) Ya* () Tidak
Letak,_
Pengeluaran/ Cairan : ( ) Pus ( ) Darah ( ) campuran
Kelenjar Bartolini : ( ) Membesar () Tidak
 ( ) Nyeri () Tidak
Massa : ( ) Ada* () Tidak
*Konsistensi : ( ) Lunak ( ) Keras
*Besar/ Ukuran :
*Bentuk :
Tanda Infeksi : ( ) Ya* () Tidak
Jelaskan,_
Lain-lain :

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Ket
Laboratorium
2

Diagnostik

TERAPI
Tanggal Nama Obat Waktu Pemberian Dosis
IV/SC/IC

IM

Oral
Carian
Ringer Laktat 09.00 500 ml
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. Nurlela

Usia : 29 Tahun
Tanggal Data Fokus Masalah Penyebab
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. Nurlela

Usia : 29 Tahun
No Tanggal Diagnosa Keperawatan
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. Nurlela

Usia : 29 Tahun
Tgl Diagnosa Tujuan Rencana
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. Nurlela

Usia : 29 Tahun
Waktu Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Prf