KASUS DAN JAWABAN PLACEMENT TEST

MOBILISASI

DISUSUN OLEH

SUMIYASIH

04399814901210034

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HORIZON KARAWANG
Jln. Pangkal Perjuangan Km. 1 By Pass Karawang 41316
KARAWANG

2021
Keluhan utama: Pada saat pengkajian klien mengatakan belum bisa mobilisasi karena merasa lemah
dan pusing, klien mengatakan nyeri pada luka operasi sectio caesarea, nyeri bertambah saat daerah
perut ditekan dan menggerakkan badan, nyeri seperti disayat-sayat dan terlokalisasi pada bagian
perut dengan skala 7 (1-10) yaitu nyeri berat, nyeri dirasakan menetap, nyeri dirasakan ± 3-5 menit,
upaya untuk mengurangi nyeri dengan cara tidak banyak bergerak. Klien mengatakan ASI belum
keluar.

Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

• Pola nutrisi: Di rumah klien makan 3 kali sehari dengan komposisi makanan, nasi, lauk pauk
dan sayuran (jika ada). Klien minum 7-8 gelas perhari. Sedangkan di Rumah sakit setelah
post operasi sectio caesarea beberapa jam yang lalu klien baru minum, makan yang
disediakan Rumah sakit baru dimakan sebagian karena klien belum nafsu makan karena
masih lemah dan nyeri.
• Pola eliminasi: Di rumah klien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi keras. Klien BAK 5-6
kali perhari dengan warna urine kuning jernih dan bau khas amoniak. Sedangkan di Rumah
sakit klien terpasang kateterisasi urine dengan warna urine kuning dan bau khas amoniak.
Klien mengatakan belum BAB setelah di operasi.
• Personal hygiene: Di rumah klien mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun gosok gigi
setiap mandi menggunakan pasta gigi dan keramas 2 hari sekali menggunakan shampo.
Sedangkan di Rumah sakit klien mengatakan setelah post operasi hanya di lap badannya oleh
keluarga. Belum melakukan oral hygiene dan keramas.
• Pola aktivitas: Di rumah klien sebagai ibu rumah tangga, sehari-hari klien mengerjakan
pekerjaan rumah sendiri tanpa bantuan orang lain. Sedangkan di Rumah sakit klien belum
bisa mobilisasi karena lemah dan nyeri saat bergerak. Klien tampak berbaring ditempat tidur
sehingga semua kebutuhan klien perlu dibantu oleh keluarga dan perawat.
• Pola istirahat dan tidur: Di rumah klien tidur ± 8-9 jam per hari. Malam dari jam 21.00 –
04.00 WIB dan tidur siang dari jam 13.00 – 15.00 WIB. Klien tidur dengan nyenyak dan
tidak ada kebiasaan lain sebelum tidur. Sedangkan di Rumah sakit setelah post operasi sectio
caesarea hari ke 0 klien masih dapat tidur siang karena efek anestesi masih belum hilang, saat
efek anestesi hilang pola tidur terkadang terganggu karena nyeri, sehingga klien tidak puas
tidur dan istirahat tidak cukup.
• Pola reproduksi: Sebelum melahirkan klien tidak ada masalah dalam berhubungan seksual.
Keluhan menstruasi sebelum persalinan, klien mengatakan mengalami nyeri pinggang saat
hari pertama menstruasi.
 • Kehidupan sosial dan budaya: Klien berasal dari suku Sunda. Suku Sunda merupakan salah
satu pelaku tradisi yang kuat memegang teguh tradisi dalam kehidupan sehariharinya,
termasuk tradisi dalam persalinan. Klien mengatakan terdapat tradisi dimana ibu setelah
melahirkan tidak boleh tidur siang karena akan menyebabkan penglihatan ibu berkurang
(kurang jelas). Tidak boleh makan makanan yang digoreng, tidak boleh makan buah-buahan,
tidak boleh mandi siang dan jika tidur tidak boleh dalam posisi badan ditekuk.

Pemeriksaan fisik
• Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 140/90 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,4°C

• Kepala: Rambut bersih tidak lengket, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, bentuk kepala
simetris dan kualitas rambut tipis.
• Wajah : Tidak terdapat cloasma gravidarum, tidak ada hiperpigmentasi dan tidak ada jerawat.
• Mata : Bentuk simetris, konjungtiva anemis, sklera anikterik, konjungtiva ananemis, pupil
isokor, fungsi penglihatan normal, dan penglihatan mata mampu mengikuti 8 mata angin.
• Hidung : Bentuk simetris, tidak ada secret, tidak ada nyeri tekan, fungsi penciuman baik, dan
tidak tampak pernafasan cuping hidung.
• Mulut dan gigi: Mukosa bibir lembab, gigi dan lidah bersih, tidak ada stomatitis, tidak
pembengkakan tonsil, tidak ada caries gigi,, fungsi mengunyah baik, fungsi pengecapan baik
(dapat membedakan rasa gula dan garam).
• Telinga : Bentuk telinga simetris, telinga tampak bersih, tidak ada serumen, tidak ada luka,
dan fungsi pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu dengar.
• Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
dan tidak ada kesulitan menelan.
• Dada
Jantung : Irama jantung reguler, terdengar BJ I dan BJ II, tidak terdengar bunyi jantung
tambahan.
 Paru-paru : Pergerakan dinding dada simetris, irama pernafasan reguler, tidak menggunakan
otot bantu nafas, suara paru vesikuler, perkusi paru sonor kanan dan kiri.

Payudara: Bentuk payudara simetris, puting susu eksverted (menonjol), terdapat

hiperpigmentasi areola, tidak ada benjolan dan ASI belum keluar.

Abdomen: Terdapat luka post operasi sectio caesarea, keadaan luka bersih tertutup kassa,
luka mengarah vertikal di bawah pusat, keadaan perban bersih, terdapat linea nigra dan striae
gravidarum, kontraksi uterus kuat, tinggi fundus uterus 2 jari di bawah pusat. Diastasis rektus
abdominalis tidak dapat diukur karena klien kesakitan, bising usus 6 x/menit.

• Genitalia : Pengeluaran lochea ± 200 cc perhari (2 pembalut penuh), jenis lochea rubra, warna
merah segar, tercium bau amis, klien terpasang kateter urine.
• Ekstremitas: Tangan kiri terpasang infus Ringer Laktat 20 tetes/menit, tidak ada lesi pada
tangan dan kaki, tidak ada varises, tidak ada tanda homan. Terdapat edema pada ekstremitas
bawah dengan derajat 2+. Klien mengatakan lemas dan masih merasakan kebas, klien takut
untuk bergerak, rentang gerak (ROM) menurun, gerakan terbatas,

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 13 11,7 – 15,5 g/dL
Eritrosit 4,35 4,10 – 5,10 x10/uL
Leukosit 22,77 4,40 – 11,30 x10/uL
Trombosit 138 150 – 400 x10/uL
Hematokrit 35,7 35,0 – 47,0 %
Basofil 0 0–1%
Eosinofil 0 2–4%
Neutrofil 90 50 – 70 %
Limfosit 6 25 – 40 %
Monosit 4 2–8%
MCV 82 80 – 100 fL
MCH 30 26 – 34 pg
MCHC 36 32 – 36 g/dL
RDW-CV 14,9 12,0 – 14,8 %
Protein urine +2 Negatif

Terapi Medis
Nama obat Sediaan Dosis Cara pemberian
Ceftriaxone 1 gr 2x1 Intravena
Ketorolac 30 mg/mL 3x1 Intravena
Asam traneksamat 500 mg/5 mL 2x1 Intravena
RL + MGSO4 25 mL 1 gr/jam Intravena
Nifedipine 10 mg 3x10mg Oral
Laktafit 1 strip (10 tablet) 3x1 Oral

Pertanyaan :

1. Gangguan pemenuhan kebutuhan dasar apa yang terjadi pada pasien?

Jawaban :
Gangguan pemenuhan kebutuhan dasar yang terganggu pada pasien yaitu Mobilisasi dan
Nyeri. Di buktikan dengan pasien merupakan post op sc, pasien juga mengatakan pusing,
lemas, nyeri di daerah perut dengan skala 7, nyeri tersebut di rasakan menetap.

2. Tuliskanlah : Analisa data, diagnose keperawatan (min 3) dan Intervensi Keperawatan

berdasarkan SDKI, SLKI & SIKI)?
Jawaban :
 Analisa Data Etiologi Problem
DS : Nyeri saat bergerak Gangguan Mobilitas Fisik
- Klien belum bisa b.d Keengganan Melakukan
melakukan pergerakan Keengganan melakukan Pergerakan
tubuh karena klien pergerakan
merasa lemah dan
pusing Rentang gerak (ROM)
- Klien mengatakan nyeri menurun
pada luka op sc
- Klien mengatakan Fisik lemah
masih takut untuk
bergerak karena kalau Gangguan mobilitas fisik
bergerak klien
merasakan nyeri
DO :
- Klien tampak berbaring
di tempat tidur sehingga
semua kebutuhan klien
harus di bantu
- Rentang gerak (ROM)
menurun
- Gerakan terbatas
Terapi Obat
- RL + MGSO4, 25 ml,
1gr/jam, melalui IV

DS: Agen pencedera fisik Nyeri Akut b. d post op sc

- P : Klien mengatakan
nyeri pada luka operasi Tampak meringis
sectio caesarea.
- Q : Klien mengatakan Mengeluh nyeri
nyeri seperti di sayat-
sayat Tekanan darah meningkat
- R : Abdomen
- S : Skala 7 Nyeri Akut
- T : Klien mengatakan
nyeri di rasakan
menetap dan durasinya
3-5 menit
- Klien mengatakan sulit
tidur
 Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Keengganan Melakukan Pergerakan
2. Nyeri Akut b. d post op sc
3. Gangguan pola tidur b.d nyeri

Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi:
b.d Keengganan keperawatan selama … x 24 Observasi
Melakukan Pergerakan jam diharapkan Gangguan - Kaji adanya nyeri atau
Mobilitas Fisik teratasi keluhan fisik lainnya
dengan kriteria hasil : - Identifikasi toleransi fisik
- Rentang Gerak (ROM) melakukan pergerakan
(3) - Monitor kondisi umum
- Nyeri (2) selama melakukan mobilisasi
- Kelemahan Fisik (2) Terapeutik
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
- Fasilitasi melakukan
pergerakan ROM
Edukasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana
 yg harus dilakukan
Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri :
keperawatan selama … x 24 Observasi
jam diharapkan Nyeri Akut - Identifikasi
teratasi dengan kriteria hasil : lokasi,karakteristik, durasi,
- Keluhan nyeri (3) frekuensi, kualitas, itensitas
- Kesulitan tidur dari (3) nyeri
- Tekanan darah (5) - Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi factor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri ( mis,
TENS)
- Fasilitasi istirahat tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi

- Jelaskan penyebab dan

pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik. Jika perlu
Gangguan Pola TIdur Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur
keperawatan selama … x 24 Observasi
 jam diharapkan Gangguan - Identifikasi pola aktivitas dan
Pola Tidur teratasi dengan tidur
kriteria hasil : - Identifikasi factor penggangu
- Keluhan sulit tidur (3) tidur (fisik dan psikologis)
- Keluhan tidak puas - Identifikasi obat tidur yang
tidur (3) dikomsumsi
- Keluhan pola tidur Terapeutik
berubah (4) - Tetapkan jadwal tiidur rutin
- Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur
cukup saat sakit
- Ajarkan factor-faktor yang
kontribusi terhadap gangguan
pola tidur

3. Pilih 1 tindakan keperawatan (sesuai dengan intervensi keperawatan yang sudah dituliskan),
beserta alasan dan SPO
Jawaban :
Tindakan yang akan di berikan kepada klien yaitu melakukan pergerakan ROM. Alasannya
untuk melatih otot dan persendian pasien yang mobilitas sendinya terbatas karena penyakit.

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

RANGE OF MOTION (ROM)
Pengertian Range Of Motion (ROM) adalah tindakan atau
latihan otot dan persendian yang diberikan
kepada pasien yang mobilitas sendinya terbatas
karena penyakit, disabilitas atau trauma. Dimana
pasien menggerakan masing-masing
persendiannya sesuai gerakan normal baik secara
 aktif ataupun pasif.
Tujuan 1. Mencegah risiko atropi otot pada klien yang
mengalami imobilisasi
2. Mencegah terjadinya kontraktur pada sendi
3. Mempertahankan atau meningkatkan
kekuatan otot
4. Meningkatkan atau mempertahankan
fleksibilitas dan kekuatan otot
Jenis ROM 1. ROM aktif : perawat memberikan motivasi,
dan membimbing klien dalam melaksanakan
pergerakan sendi secara mandiri sesuai
dengan rentang gerak sendi normal (klien
aktif).
2. ROM pasif : perawat melakukan gerakan
persendian klien sesuai dengan rentang
gerak yang normal (klien pasif).
3. ROM aktif dengan bantuan : klien
melakukan gerakan ROM dengan sedikit
bantuan dari perawat.
Macam-macam Gerakan ROM Fleksi, ekstensi, hiperekstensi, rotasi,
sirkumduksi, supinasi, pronasi,
abduksi, adduksi, dan oposisi.
Hal-hal Yang Perlu Diperhatian 1. Keterbatasan pergerakan atau
ketidakmampuan menggerakkan sendi.
2. Bengkak, nyeri, kemerahan, krepitus,
deformitas pada sendi.
3. Saat melakukan ROM pasif, berikan
sokongan sendi.
4. Lakukan setiap gerakan dengan perlahan
dan berhati-hati.
5. Setiap gerakan dilakukan sesuai
kemampuan.
6. Ulangi masing-masing gerakan sebanyak 5
kali
 7. Hentikan gerakan latihan jika klien
mengungkapkan ketidaknyamanan seperti
nyeri atau terjadi spasme pada daerah otot
yang bersangkutan.
Prosedur Kerja 1. Berikan informasi kepada klien tentang
tujuan dan prosedur tindakan yang akan
dilakukan.
2. Kaji kemampuan rentang gerak sendi
a. Gerakan leher :
1) Fleksi : arahkan dagu ke sternum,
upayakan untuk menyentuh
sternum (ROM 45 derajat).
2) Extensi : posisikan kepala pada
posisi semula atau netral (ROM 45
derajat).
3) Hiperextensi : gerakan kepala
kearah belakang atau menengadah
sejauh mungkin (ROM 10 derajat).
4) Fleksi lateral : gerakan kepala kea
rah bahu, lakukan sesuai
kemampuan (ROM 40-45 derajat).
5) Rotasi : pertahankan wajah kea rah
depan lalu lakukan gerakan kepala
memutar membentuk gerakan
melingkar (ROM 360 derajat).
b. Gerakan bahu :
1) Fleksi : letakkan kedua lengan pada
sisi tubuh, perlahan angkat lengan
ke arah depan mengarah ke atas
kepala, lakukan sesuai batas
kemampuan (ROM 180 derajat).
2) Extensi : gerakan lengan kembali
mengarah kesisi tubuh (ROM180
derajat).
 3) Hiperextensi : pertahankan lengan
pada sisi tubuh dengan lurus, lalu
perlahan gerakan lengan ke arah
belakang tubuh (ROM 45-60
derajat).
4) Abduksi : angkat lengan lurus
kearah sisi tubuh hingga berada di
atas kepala dengan mengupayakan
punggung tangan mengarah ke
kepala dan telapak tangan ke arah
luar (ROM 180 derajat).
5) Adduksi : turunkan kembali lengan
mengarah pada tubuh dan upayakan
lengan menyilang di depan tubuh
semampu klien.
6) Rotasi internal : lakukan fleksi pada
siku 45 derajat, upayakan bahu
lurus dan tangan mengarah ke atas,
lalu gerakkan lengan kea rah bawah
sambil mempertahankan siku tetap
fleksi dan bahu tetap lurus.
7) Rotasi external: dengan siku yang
dalam keadaan fleksi, gerakkan
kembali lengan ke arah atas hingga
jari-jari menghadap ke atas (ROM
90 derajat).
8) Sirkumduksi : luruskan lengan
pada sisi tubuh, perlahan lakukan
gerakan memutar pada sendi bahu
(ROM 360 derajat).

c. Gerakan siku :
1) Fleksi : angkat lengan sejajar bahu.
Arahkan lengan ke depan tubuh
 dengan lurus,posisi telapak tangan
menghadap ke atas, perlahan
gerakkan lengan bawah mendekati
bahu dengan membengkokkan pada
siku dan upayakan menyentuh pada
bahu (ROM 150 derajat).
2) Extensi : gerakkan kembali lengan
hingga membentuk posisi lurus dan
tidak bengkok pada siku (ROM 150
derajat).

d. Gerakan lengan :
1) Supinasi : rendahkan posisi lengan,
posisikan telapak tangan mengarah
keatas (ROM 70-90 derajat).
2) Pronasi : gerakkan lengan bawah
hingga telapak tangan menghadap
keatas (ROM 70-90 derajat).
e. Gerakan pergelangan tangan :
1) Fleksi : luruskan tangan hingga
jari-jari menghadap kedepan,
perlahan gerakkan pergelangan
tangan hingga jari-jari mengarah ke
bawah (ROM 80-90 derajat).
2) Extensi : lakukan gerakan yang
membentuk kondisi lurus pada jari-
jari, tangan dan lengan bawah
(ROM 80-90 derjat)
3) Hiperektensi : gerakkan
pergelangan tangan, hingga jari-jari
mengarah kearah atas. Lakukan
sesuai kemampuan.
4) Abduksi : gerakan pergelangan
tangan dengan gerakan kearah ibu
 jari (ROM 30 derajat).
5) Adduksi : gerakkan pergelangan
tangan secara lateral dengan
gerakan kearah jari kelingking
(ROM 30-50 derajat).

f. Gerakan jari tangan :

1) Fleksi : lakukan gerakkan mengepal
(ROM 90 derajat).
2) Extensi : luruskan jari-jari (ROM
90 derajat).
3) Hiperextensi : bengkokkan jari- jari
kearah belakang sejauh mungkin
(ROM 30-60 derajat).
4) Abduksi : renggangkan seluruh jari-
jari hingga ke 5 jari bergerak saling
menjauhi
5) Adduksi : gerakkan kembali jari-
jari hingga ke 5 jari saling
berdekatan

g. Gerakan pinggul :
1) Fleksi : arahkan kaki kedepan dan
angkat tungkai perlahan pada posisi
lurus, (ROM 90-120 derajat).
2) Extensi : turunkan kembali tungkai
hingga berada pada posisi sejajar
dengan kaki yang lainnya (ROM
90-120 derajat).
3) Hiperextensi : luruskan tungkai,
perlahan gerakan tungkai kearah
belakang menjauhi tubuh (ROM
30-50 derajat).
4) Abduksi : arahkan tungkai dengan
 lurus menjauhi sisi tubuh kearah
samping (ROM 30-50 derajat).
5) Adduksi : arahkan tungkai dengan
lurus mendekati sisi tubuh, lakukan
hingga kaki dapat menyilang pada
kaki yang lain (ROM 30-50
derajat).
6) Rotasi internal : posisikan kaki
denga jari-jari menghadap kedepan,
perlahan gerakkan tungkai berputar
kearah dalam (ROM 90 derajat).
7) Rotasi eksternal : arahkan kembali
tungkai ke posisi semula yaitu
posisi jari kaki menghadap kedepan
(ROM 90 derajat).
8) Sikumduksi : gerakan tungkai
dengan melingkar (ROM 360
derajat).

h. Gerakan lutut :
1) Fleksi : bengkokkan lutut, dengan
mengarahkan tumit hingga dapat
menyentuh paha bagian belakang
(ROM 120-130 derajat)
2) Extensi : arahkan kembali lutut
hingga telapak kaki menyentuh
lantai (ROM 120-130 derajat).

i. Gerakan pergelangan kaki :

1) Dorsifleksi : gerakan pergelangan
kaki hingga jari kaki mengarah
keatas, lakukan sesuai kemampuan
(ROM 20-30 derajat).
2) Platarfleksi : gerakan pergelangan
 kaki hingga jari-jari mengarah
kebawah (ROM 20-30 derajat).

a. Gerakan kaki :
1) Inversi : lakukan gerakan memutar
pada kaki, arahkan telapak kaki
kearah medial (ROM 10 derajat).
2) Eversi : lakukan gerakan memutar
pada kaki, arahkan telapak kaki
kearah lateral (ROM 10 derajat).
3) Fleksi : arahkan jari-jari kaki ke
bawah (ROM 30-60 derajat).
4) Extensi : luruskan kembali jari-jari
kaki (ROM 30-60 derajat).
5) Abduksi : regangkan jari-jari kaki
hingga jari-jari saling menjauhi
(ROM 15 derajat).
6) Adduksi : satukan kembali jari-jari
kaki hingga jari-jari saling merapat
(ROM 15 derajat).