OLEH :
00320060
(Ns. Henry Pencon S.Kep) (Ns. Rizki Sari Utami M, S. Kep, M. Kep)
PENGKAJIAN
1. IDENTITAS DATA
Umur : 7 Tahun
Suku : Batak
Agama : Kristen
2. KELUHAN UTAMA
Orang tua pasien mengatakan anaknya deman sudah 4 hari ini, muntah sudah 10 kali
hari ini, diare 3 kali, mual dan muntah , batuk berdahak.
3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
a. Pre natal : saat hamil ibu sering memeriksakan kehamilannya pada bidan mendapat
imunisasi TT 1x, vitamin dan penambahan darah.
b. Intranatal : partus spontan di bidan, tidak terdapat penyulit, lahir dengan normal
dirumah bersalin dengan umur kehamilan 9 bulan.
c. Post natal: tidak ada kelainan pada An. C setelah kelahiran, anggota tubuh lengkap,
anus ada, genitalia ada.
4. RIWAYAT MASA LALU
Ibu klien mengatakan An. C sebelumnya belum pernah menderita diare ataupun DHF
dan baru kali ini An. C dirawat dirumah sakit.
5. RIWAYAT KELUARGA
Saat pengkajian diperoleh data bahwa anggota kleuarga klien tidak ada yang
mempunyai riwayat penyakit yang lain .
6. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh
Ibu klien mengatakan yang mengasuh klien adalah dirinya sendiri
2. Hubungan dengan orang tua
Ibu klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik, klien kadang bermain
dengan ayah, nenek dan kakeknya.
3. Pembawaan secara umum
Klien tampak tenang, jika ada orang asing klien menatapnya, klien lebih dominan
bersama ibunya.
7. KEBUTUHAN DASAR
1. Makanan
Ibu klien mengatakan klien sangat menyukai makan ayam goreng dan susu
formula, terkadang juga klien diberi pisang.
2. Pola tidur
Ibu klien mengatakan tidur malam jam 21.00 – 06.00 WIB, untuk tidur siang 1
kali dengan durasi 1- 2 jam. Selama sakit klien hanya tidur 1 jam.
3. Mandi
Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan klien mandi 2 kali sehari pagi dan sore,
selama sakit klien hanya dilap saja badanya.
Selama di rumah sakit
selama rumah sakit klien hanya dilap saja badanya.
4. Eliminasi
Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan BAK 4–6 kali, BAB 1 kali dengan konsistensi lembek
Selama di rumah sakit
Ibu klien mengatakan BAK 4-6 kali, BAB 4 kali dengan konsistensi cair
berlendir.
8. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
Diagnosis medis : DHF
Tindakan operasi : tidak ada
Obat- obatan
Infus RL 17 tpm makro
Ondansetron inj 2x1/2 amp = 12 jam
Alco Plus 1 sendok teh = 8 jam
Pamol 250 gram
Alergi : tidak ada alergi obat dan makanan
Hasil lab :
9. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : composmentis
2. TB/BB : 122 cm / 24 kg
3. Lingkar kepala : 51 cm
4. Kepala : simetris, tidak ada benjolan
5. Mata : mata cekung, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, bentuk simetris.
6. Leher : tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid atau kelenjar getah bening
7. Telinga : bentuk simetris, tidak ada OMA
8. Hidung : bentuk simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung
9. Mulut : lidah bersih, mukosa bibir kering, nyeri telan .
10.Dada/ thorak
Inspeksi : melihat bentuk dada,simetris, tidak penggunaan otot bantu
pernapasan
Palpasi : mengidentifikasi adanya massa pada rongga dada dan
paru-paru, pemeriksaan taktil, merasakan gerakan pengembangan dinding
dada
Perkusi : untuk mengetahui batas-batas organ yang ada pada dada
atau thorak
Auskultasi : mendengarkan suara napas dengan meminta pasien untuk
menarik napas dalam, dengan normal suara napas vestikuler.
11.Paru- paru : Hasil rontgen Bronchopneumonia
12.Jantung : normal tidak ada kelainan
13.Perut atau abdomen
Inspeksi : perut pasien tampak simetris, tidak ada bekas operasi,
tidak ada lesi
Auskultasi : bising usus tidak normal 12 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan , tidak ada oedem atau massa,
pembesaran hepar tidak ada
Perkusi : Tympani
14.Punggung : bentuk simetris, tidak ada kelainan
15.Genitelia : tampak bersih dan tidak ada kelainan
16. Ektremitas
a. Ektremitas atas : keterbatasan gerak karena tangan kanan terpasang infus
CRT : < 2 detik,
b. Ektremitas bawah : tidak ada kelaianan
17.Tanda- tanda vital
a. RR : 22 x/ menit
b. HR : 89 x/ menit
c. Temp : 38,8 0C
10. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
Orang tua pasien mengatakan anaknya demam sudah 4 hari ini, mual ada, muntah
sudah 10 kali hari ini, diare 3 kali , batuk berdahak. Dan baru dibawa berobat pada
hari ini, sebelumnya hanya dikasih obat turun demam saja di rumah .
11. ANALISA DATA
di makan selalu
dimuntahkan Hepatosplenomegali
Meningkatkan thermostat
“set point” pada pusat
termoregulator
Demam
34,000
Trombositopenia
Resiko Perdarahan
29 Agustus Hipovolemia 17.00 1. Menjaga intake atau asupan yang JAM : 19.00 Ns. Eva
2021 berhubungan dengan akurat dan catat output pasien S: Susanti
kehilangan cairan 17.10 2. Memonitor status hidrasi (misalnya. - Ibu pasien mengatakan pasien susah Lubis
aktif membrane mukosa lembab, denyut makan dan minum
nadi adekuat, dan tekanan darah - Pasien mengeluh lemas
ortostatik).
17.13 O:
3. Monitor tanda-tanda vital pasien
17.20 - Turgor kulit kering
4. Memberikan cairan dengan tepat
17.25 - Bibir kering
5. Menganjurkan ibu pasien untuk
selalu memberikan minum sedikit - akral hangat
tapi sering - Nadi :103 x/menit
- S : 38,5 0C
- BB : 18,8 Kg
- P : 22 x/ menit
A : masalah belum teratasi (kekurangan
volume cairan )
P : lanjutkan intervensi :
- Monitor vital sign
- Monitor intake dan output cairan
pasien
- Kolaborasi pemberian cairan IV
29 Agustus Hipertermia 18.00 1. Memonitor suhu sesering mungkin JAM : 19.15 Ns. Eva
2021 berhubungan dengan 18.03 2. Memonitor warna dan suhu kulit S: Susanti
proses infeksi 18.10 3. Memonitor tekanan darah, nadi dan RR - Ibu pasien mengatakan pasien Lubis
18.12 4. Monitor WBC, Hb, dan Hct badannya panas
18.15 5. Memonitor intake dan output O:
18.20 6. Menyelimuti pasien - Wajah pasien tampak merah
18.23 7. Memberikan terapi (cairan intravena dan - Pasien tampak lemas
sanmol ) - Membran mukosa kering
18.30 8. mengompres pasien - Suhu : 38,5
- RR : 22x/menit
- Nadi : 103x/menit
- SPO2 : 98%
A : Masalah belum teratasi (Hipetermia)
P : Lanjutkan intervensi :
- Kompres air hangat
- Selimuti pasien
- Anjurkan banyak minum
- Monitor suhu tubuh
- Monitor ttv
- Kolaborasi dengan dokter pemberian
terapi
29 Agustus Resiko perdarahan 18.50 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan JAM : 20.00 Ns. Eva
2021 berhubungan dengan 18.55 2. Monitor nilai hematokrit/ hrmoglobin S : Susanti
ganguan koagulasi sebelum dan setelah kehilangan darah Orang tua pasien mengatakan anaknya Lubis
(penurunan 19.00 3. Monitor tanda-tanda vital ortostatik demam sudah 5 hari
trombosit) 19.15 4. Monitor koagulasi (mis. Prothrombin O :
time fibrinogen, degradasi fibrin) Trombosit 34.000/mm3
19.20 5. Menjelaskan tanda dan gejala HB =15,9g/dl
perdarahan HT =43,1%
Terdapat > dari 20 petekie pada
pergelangan tangan pasien
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Monitor tanda – tanda pendarahan
Catat nilai HB dan HT
Monitor nilai trombosit
Anjurkan untuk meningkatkan intake
cairan
Kolaborasikan pemberian Fresh Frozen
Plasma (FFP
HARI = KEDUA
30 Agustus Defisit nutrisi 15.30 1. Mengidentifikasi makanan yang disukai JAM : 18.00 Ns. Eva
2021 berhubungan dengan Susanti
15.40 2. Mengidentifikasi status nutrisi S:
Faktor psikologis Lubis
(keengganan untuk 15.45 3. Monitor asupan makanan Keluarga pasien mengatakan anaknya
makan) mual dan nafsu makan menurun
15.47 4. Monitor berat badan
O:
15.50 5. Monitor nafsu makan
Pasien lemas
15.54 6. monitor muntah pasien berapa kali
Makan 3 kali sehari habis ½ porsi
7. Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai Penurunan BB (saat sakit 22kg,
sebelum sakit 24 kg)
8. Berikan suplemen makanan jika perlu
15.56
A : Masalah belum teratasi
9. Berikan makanan yang segar segar
16.00
(buah , sayur) P : Lanjutkan semua intervensi
Monitoring TTV
Mointoring BB pasien
30 Agustus Hipovolemia 17.00 1. Menjaga intake atau asupan yang JAM : 19.00 Ns. Eva
2021 berhubungan dengan akurat dan catat output pasien Susanti
S:
kehilangan cairan Lubis
2. Memonitor status hidrasi (misalnya.
aktif 17.10 - Ibu pasien mengatakan pasien masih
membrane mukosa lembab, denyut nadi
susah makan dan minum
adekuat, dan tekanan darah ortostatik).
- Pasien mengeluh masih lemas
17.13 3. Monitor tanda-tanda vital pasien
O:
4. Memberikan cairan dengan tepat
- Turgor kulit kering
5. Menganjurkan ibu pasien untuk selalu
memberikan minum sedikit tapi sering - Bibir kering
- akral hangat
- S : 38, 2 C
- BB : 21 Kg
- P : 22 x/ menit
P : lanjutkan intervensi :
30 Agustus Hipertermia 18.00 1. Memonitor suhu sesering mungkin JAM : 19.15 Ns. Eva
2021 berhubungan dengan Susanti
18.03 2. Memonitor warna dan suhu kulit S:
proses infeksi Lubis
18.10 3. Memonitor tekanan darah, nadi dan RR - Ibu pasien mengatakan pasien
18.12 4. Monitor WBC, Hb, dan Hct badannya panas
- Suhu : 38,2
- RR : 22x/menit
- Nadi : 98x/menit
- SPO2 : 98%
P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor ttv
30 Agustus Resiko perdarahan 18.50 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan JAM : 20.00 Ns. Eva
2021 berhubungan dengan Susanti
18.55 2. Monitor nilai hematokrit/ hrmoglobin S : Orang tua pasien mengatakan anaknya
ganguan koagulasi Lubis
sebelum dan setelah kehilangan darah demam sudah 6 hari
(penurunan
trombosit) 3. Monitor tanda-tanda vital ortostatik O:
19.00
4. Monitor koagulasi (mis. Prothrombin Trombosit 34.000/mm3
19.15
time fibrinogen, degradasi fibrin)
HB =15,9g/dl
5. Menjelaskan tanda dan gejala
19.20 perdarahan HT =43,1%
P : Lanjutkan intervensi
31Agustus Defisit nutrisi 15.30 1. Mengidentifikasi makanan yang disukai JAM : 18.00 Ns. Eva
2021 berhubungan dengan 15.40 2. Mengidentifikasi status nutrisi S: Susanti
Faktor psikologis Lubis
15.45 3. Monitor asupan makanan Keluarga pasien mengatakan anaknya
(keengganan untuk
mual dan nafsu makan menurun
makan) 15.47 4. Monitor berat badan
Keluarga mengatakan mual sudah
15.50 5. Monitor nafsu makan
agak berkurang
15.54 6. monitor muntah pasien berapa kali
O:
7. Sajikan makanan secara menarik dan
Pasien masih tampak lemas
suhu yang sesuai
Makan 3 kali sehari habis kadang
8. Berikan suplemen makanan jika perlu
15.56 habis semua
9. Berikan makanan yang segar segar
16.00 Penurunan BB (saat sakit 22kg,
(buah , sayur)
sebelum sakit 24 kg)
Monitoring TTV
Mointoring BB pasien
31 Agustus Hipovolemia 17.00 1. Menjaga intake atau asupan yang JAM : 19.00 Ns. Eva
2021 berhubungan dengan akurat dan catat output pasien Susanti
S:
kehilangan cairan Lubis
2. Memonitor status hidrasi (misalnya.
aktif - Ibu pasien mengatakan pasien sudah
17.10 membrane mukosa lembab, denyut nadi mulai mau makan dan minum
adekuat, dan tekanan darah ortostatik).
- Pasien mengeluh masih agak lemas
3. Monitor tanda-tanda vital pasien
17.20 O:
4. Memberikan cairan dengan tepat
17.25 - Turgor kulit kering
5. Menganjurkan ibu pasien untuk selalu
17.27 - Bibir sudah tidak begitu kering
memberikan minum sedikit tapi sering
- akral hangat
- S : 37,0 C
- BB : 21 Kg
- P : 22 x/ menit
P : lanjutkan intervensi :
- Monitor vital sign
31 Agustus Hipertermia 18.00 1. Memonitor suhu sesering mungkin JAM : 19.15 Ns. Eva
2021 berhubungan dengan 18.03 2. Memonitor warna dan suhu kulit Susanti
S:
proses infeksi 3. Memonitor tekanan darah, nadi dan RR Lubis
18.10
4. Monitor WBC, Hb, dan Hct - Ibu pasien mengatakan pasien
18.12 5. Memonitor intake dan output badannya sudah tidak panas lagi
18.15 6. Menyelimuti pasien
O:
18.20 7. Memberikan terapi (cairan intravena dan
sanmol ) dan mengompres pasien - Pasien tampaksudah tidak begitu
lemas
- Suhu : 37, 0 C
- RR : 22x/menit
- Nadi : 98x/menit
- SPO2 : 98%
31 Agustus Resiko perdarahan 18.50 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan JAM : 20.00 Ns. Eva
2021 berhubungan dengan Susanti
18.55 2. Monitor nilai hematokrit/ hrmoglobin S :
ganguan koagulasi Lubis
sebelum dan setelah kehilangan darah
(penurunan Keluarga mengatakan pasien masih
trombosit) 3. Monitor tanda-tanda vital ortostatik lemes
19.00
O:
4. Monitor koagulasi (mis. Prothrombin
19.15
time fibrinogen, degradasi fibrin) Trombosit 19.000/mm3
P : Lanjutkan intervensi