RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. K DENGAN

KEJANG DEMAM DI UGD RS. GRAHA HERMIN
BATAM

OLEH:

EVA SUSANTI LUBIS

00320060

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING KLINIK

(Ns. Mira Agusthia, S.Kep. M,kep) (Ns. Sepdika Asri , S.Kep)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AWAL BROS BATAM
TAHUN AKADEMIK 2021
 RESUME KASUS GADAR

Inisial Klien : AN. K

No. Register : 159xxx

Usia : 3 Tahun

Tanggal Masuk : 25 Januari 2022

Jenis Kelamin : Laki – laki

Diagnosa Medik : Kejang Demam

Keluhan Utama : Pasien masuk RS pada tanggal 25 Januari 2022 pada jam 16.30 wib dalam

keadaan umum lemah, keluarga pasien mengatakan pasien demam sudah 3

hari lebih, kadang juga disertai kejang, setelah kejang pasien tidak sadarkan

diri. pasien kejang 2 kali sejak berada dirumah disertai demam, batuk

berdahak sudah 3 hari dan susah makan. Keadaan pasien Nampak lemah

dan turgor kulit Nampak kering.

PENGKAJIAN DIAGNOSA JAM INTERVENSI DAN NAMA

KEPERAWATAN TINDAKAN PERAWAT
KEPERAWATAN DAN PARAF

AIRWAYS (Jalan (√)aktual 17.00 • Mengatur posisi

nafas) Kesehatan
Riwayat : (-) resiko semi-Fowler atau
Sumbatan: Bersihan jalan Fowler
(-) benda asing nafas tidak • Memasang
(-) darah efektif oksigen BNC 1
(-) bronkospasme b/d adanya lpm
(√) sputum sputum dan • Memonitor bunyi
(√ ) lender lender dijalan napas tambahan
napas (mis. Gurgling,
 mengi, weezing,
ronkhi kering)
• Memonitor pola
napas (frekuensi,
kedalaman, usaha
napas)
• Memonitor
sputum (jumlah,
warna, aroma)
• Kolaborasi
dengan dokter
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu.
• Memonitor TTV
klien
BREATHING (√) aktual 17.15 • Memposisikan klien
(Pernafasan) (-) resiko semi fowler /fowler
(-) aktivitas Pola nafas tidak untuk mengurangi
(-)tanpa efektif dyspnea
aktivitas berhubungan • Monitor frekuensi,
(√)mengguna dengan dyspnea irama, kedalaman,
kan otot (hambatan dan upaya napas
tambahan upaya nafas) • Monitor pola napas
Frekuensi : (seperti bradipnea,
26x/menit takipnea,
Irama: hiperventilasi,
(-) teratur Kussmaul, Cheyne-
(√) tidak teratur Stokes, Biot,
Kedalaman : ataksiko)
(-) dalam • Auskultasi bunyi
(√) dangkal napas
Batuk: • Monitor saturasi
(√) produktif oksigen
(-) non • Memonitor TTV
produktif klien
Sputum:
- Warna : Putih
- Konsistensi:
kental
Bunyi nafas:
(ada ) ronchi
(-) wheezing
(-) creakles
(-) snoring
CIRCULATION (√) actual 17.30 • Monitoring suhu
(Sirkulasi) (-) resiko
Sirkulasi pasien sesering
Hipertermia
perifer : mungkin
Nadi: berhubungan
100x/menit dengan infeksi • Monitor warna dan
Suhu tubuh suhu kulit
: 39,5 °C saluran
Irama : pernafasan • Monitor tekanan
(√) teratur darah, nadi dan RR
(-) tidak teratur
Denyut : • Monitor penurunan
(-) lemah
tingkat kesadaran
(√) kuat
(-) tidak terabah • Monitor WBC , Hb
TD : mmHg
dan Htc
Ektemitas
(√) hangat • Monitor intake dan
(-) dingin
Warna kulit out put
(-) cyanosis • Berikan cairan
(√) pucat
(-) kemerahan intravena
Pengisian • Kompres pasien pada
kapiler : ….
< 2Detik lipat paha dan axila
Edema
• Tingkatkan sirkulasi
(-) iya
(√) tidak udara
Jika ya :
• Kolaborasi dalam
(-) wajah
(-) tangan atas pemberian antibiotik
 (-) uluhati
(-) Kuadran
kanan
(-) menyebar
(-) tidak
Integument
(kulit)
terdapat luka
(-) ya (√) tidak
Dalam
(-) ya (√) tidak
Perdarahan
(-) ya (√) tidak
Jumlah:

DISABLITY ( ) aktual
(-) ya (√) tidak ( ) resiko
Tingkat
kesadaran
(√
)komposmentis
(-) apatis
(-) somnolen
(-) stupor
(-) soporcoma
(-) koma
Pupil :
Diameter 2. mm
(√) isokor
(-) anisokor
(-) mosis
(-) midriasis
Reaksi terhadap
cahaya :
GCS : EMV = e4
m6 v5
kelumpuhan/kel
ema han
(-) mulut
mencong
(-) afasia
(-) disathria
Nilai kekuatan
otot:
Reflex : dbn
(normal)
Babinsky : normal
Patella: normal
Bisep/tripsep :
normal
Brudysky : normal

HASIL ➢ Pemeriksaan Fisik Head Toe To

PEMERIKSA
N LAINNYA
• Kepala
Bentuk kepala simetris, penyebaran rambut merata, rambut bersih,
tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan
pembengkakan.
• Mata
Bentuk simetris, sclera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, reflek
cahaya +/+, pupil isokor diamter pupil kanan (2mm) pupil kiri
(2mm) , tidak ada nyeri tekan.
• Wajah
Bentuk simetris dan tampak pucat.
• Hidung
Septum nasi simetris, sekret -/-, sumbatan -/-
Terpasang oksigen BNC 1 lpm
• Telinga
Telinga simetris, tampak bersih
• Mulut
Mukosa bibir kering, tidak ada sariawan, sianosis (-), tonsil tidak
kemerahan, gigi dan lidah bersih.
• Thoraks
auskultasi pulmo : , ronchi +/+, wheezing -/-
• Abdomen
jejas (-), BU (+), 10x/menit, distensi abdomen (-), asites (-), tidak
ada pembesaran pada hepar .
• Ekstremitas
Terpasang infus di metacarpal sinistra RL dosis 30 cc/jam
 • Genetalia
Bersih

A. TERAPI YANG DIBERIKAN

NAMA TERAPI/OBAT DOSIS INDIKASI

untuk mempertahankan
hidrasi pada pasien rawat
inap yang tidak dapat
menahan cairan.
Infus RL 15 tetes permenit Mengembalikan cairan tubuh
setelah kehilangan darah
yang signifikan atau luka
bakar yang parah sangat
diperlukan

obat yang di gunakan sebagai

Pamol Supositoria penurun demam dan pereda
25 gram
nyeri seperti sakit kepala,
sakit gigi dan nyeri ringan

obat untuk mengatasi

gangguan kecemasan,
meredakan kejang, kaku otot,
atau sebagai obat penenang
Diazepam 3 x 2 gram sebelum operasi. Selain
itu, obat ini juga bisa
digunakan
dalam pengobatan
gejala putus alkohol.
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
C. EVALUASI

DIAGNOSA EVALUASI

KEPERAWATAN

Bersihan jalan nafas tidak efektif S:

b/d adanya sputum dan lender dijalan napas

➢ Klien mengatakan sesekali masih ada batuk dan sedikit berdahak
➢ Keluarga klien mengatakan klien masih batuk batuk tapi dahak sudah
mulai agak berkurang

O:

➢ Klien terpasang Oksigen BNC 1 lpm

➢ Klien terpasang infus di metacarpal sinistra (IV cath no.24) RL 15 tpm
➢ Nadi = 104x/menit
➢ HR = 20x/menit
➢ SPO2 = 99%
➢ Suhu = 37,4
➢ CRT = < 2 detik
➢ Bunyi nafas ronchi sudah berkurang
 A: Bersihan jalan nafas belum teratasi

P:

➢ Observasi KU dan TTV pasien

➢ Berikan posisi semi fowler /fowler
➢ Observasi bersihan jalan nafas
➢ Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan S:

dyspnea (hambatan upaya nafas)
➢ Klien mengatakan sesak sudah berkurang
➢ Keluarga klien mengatakan sesak sudah berkurang

O:

➢ Klien terpasang Oksigen BNC 1 lpm

➢ Klien terpasang infus di metacarpal sinistra (IV cath no.24) RL 15 tpm
➢ Nadi = 104x/menit
➢ HR = 20x/menit
➢ SPO2 = 99%
 ➢ Suhu = 37,4
➢ CRT = < 2 detik

A: Pola nafas tidak efektif teratasi

P:

➢ Observasi KU dan TTV pasien

➢ Berikan posisi semi fowler /fowler
➢ Observasi bersihan jalan nafas
➢ Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi

S:
Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi ➢ Ibu pasien mengatakan pasien badannya masih panas
O:
➢ Wajah pasien tampak merah
➢ Pasien tampak lemas
➢ Membran mukosa kering
➢ Suhu : 38,0
➢ RR : 22x/menit
➢ Nadi : 103x/menit
➢ SPO2 : 98%
 A : Masalah belum teratasi (Hipetermia)
P:
➢ Monitor KU pasien
➢ Kompres air hangat
➢ Selimuti pasien
➢ Anjurkan banyak minum
➢ Monitor suhu tubuh
➢ Monitor ttv
➢ Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi

Pasien pindah ke ruangan rawat inap alasan butuh perawatan untuk stabilisasi KU