FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

MASALAH PSIKOSOSIAL

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. I Tanggal Pengkajian : 17 September 2020
Umur : 30 Tahun
Alamat : Tembokrejo, Muncar
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Jenis Kel. : Perempuan

II. KATEGORI KELOMPOK RESIKO

Kehilangan anggota keluarga, atau orng yang dicintai > 3 bulan
Kehilangan pekerjaan
Kehilangan harta benda
Kehilangan anggota tubuh
Penyakit fisik kronis: Hipertensi, TBC, DM, Jantung, Ginjal, Rhematik, Kangker, dll
Hamil dan postpartum

Jelaskan : Ny.I Kehilangan anak pertamanya berumur 7 tahun, karena insiden kecelakan sekitar 1
tahun yang lalu, dan sampai saat ini keadaan Ny.I masih belum bisa melupakan kejadian tersebut,
dan masih teringat dengan anaknya.

RIWAYAT TRAUMA YANG MENYERTAI

No Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1 Aniaya fisik ….. ….. ….. …..
2 Aniaya seksual ….. ….. ….. …..
3 Penolakan ….. ….. ….. …..
4 Kekerasan dalam keluarga ….. ….. ….. …..
5 Tindakan kriminal ….. ….. ….. …..

Jelaskan :
Ny.I tidak pernah memiliki riwayat trauma sebelumnya.

Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
 Koping individu tidak efektif  Resiko tinggi kekerasan
 Perubahan pertumbuhan dan perkembangan  Lain-lain, jelaskan ..................
 Berduka antisipasi
 Berduka disfungsional
 Sindrom pasca trauma
 Sindroma trauma perkosaan
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 15 September 2020
1. Keadaan umum :
Ny.I terkadang masih teringat dengan nakanya yang meninggal karena kecelakaan
2. Tanda vital:
TD: 120/90 mm/Hg
N: 60 x/m
S: 36 C0
P: 22 x/m
3. Ukur: BB 65 .kg TB 155 cm
 Turun
 Naik

4. Keluhan fisik:
Tidak
Ya,
Jelaskan:
Ny.I tidak memiliki keluhan.
5. Pemeriksaan Penunjang/Data Penunjang
Pemeriksaan penunjang diisi apabila pasien dalam kategori kelompok resiko dengan penyakit
fisik kronis dan ibu hami/melahirkan

Masalah / Diagnosa Keperawatan

 Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
 Defisit Volume Cairan
 Kelebihan Volume Cairan
 Resiko Tinggi terhdap Infeksi
 Risiko Tinggi terhadapTransmisi Infeksi
 Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan
Tubuh
 Perubahan Nutrisi: Lebih dari
kebutuhan tubuh
 Kerusakan menelan
 Perubahan Eliminasi faeses
 Perubahan Eliminasi urine
 Kerusakan integritaskulit
 Lain-lain, jelaskan...........

IV. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

Ny. I
 Keterangan Gambar :
Ny.I tinggal bersama suaminya dan ibunya, Ny.I merasa kehilangan semenjak ditinggal anak
pertamanya. Ny. I setiap hari bersama keluarganya, terkadang sang suami menghiburnya supaya
tidak teringat dengan kejadian tersebut.
Jelaskan:
Dilihat dari penjelasan Ny.I, selama ini keluarganya tidak ada masalah, dan selalu rukun.

Masalah / Diagnosa keperawatan :

 Ketidak mampuan koping keluarga  Lain-lain, jelaskan...........
 Penurunan koping keluarga
 Kesiapan peningkatan koping keluarga

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Bagian tubuh yang disukai adalah perut karena bagian perutnya perna ada bayi buah
hatinya.
b. Identitas :
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
c. Peran :
pasien merupakan ibu rumah tangga dan sebagai pegawai swasta yang membantu
suaminya
d. Ideal diri :
Pasien ingin tetap bersama dengan anak dan suaminya dan klien mengingkari atas
kehilangan anaknya.
e. Harga diri :
Ny.I tidak menyangka anaknya pergi dengan cepat, dan Ny.I masi berharap anaknya bisa
berumur panjang.

Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Asietas  Keputusasaan
 Gangguan citra tubuh  Harga diri rendah situasional
 Gangguan identitas pribadi  Berduka
 Ketidakberdayaan  Lain-lain jelaskan

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Ny.I masih mampu berkomunikasi baik dengan suami, mertua, serta keluarganya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Ny.I masih melakukan peranya sebagai ibu rumah tangga.
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Ny.I tidak memiliki hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain, jelaskan..........
 Kerusakan interaksi sosial
 Gangguan penyesuaian

4. Masalah psikososial pada lingkungan

a. Masalah dengan dukungan kelompok
Ny.I tidak memiliki masalah dengan tetangga dan keluarganya, keluarga dan tetangganya
senantiasa mendukung Ny.I agar menerima kepergian putrinya.
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Ny.I tidak memiliki masalah dengan lingkunganya, dilingkunganya Ny.I dikenal dengan
orang yang mudah bergaul dengan tetangga.
c. Masalah dengan pendidikan
Ny.I menyeleseikan pendidikan SMA tanpa ada hambatan dan masalah.
d. Masalah dengan pekerjaan
Ny.I hanya menjadi ibu rumah tangga,dansebagai pegawai swasta. Ny.I sangat baik
menjalankan peranya.
e. Masalah dengan perumahan/keluarga
Ny.I tinggal dirumah yang dibelikan oleh mertuanya,dan selama ini tidak pernah memiliki
masalah keluarga.
f. Masalah dengan ekonomi
Ny.I masih mampu dan dapat mengatur keuanganya dengan gaji suaminya dengan baik.
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Ny.I tidak pernah memiliki masalah dengan pelayanan kesehatan.
h. Masalah lainnya
………………………………………………………………….………………………………

Masalah /Diagnosa keperawatan

 Gangguan citra tubuh  Ketidakberdayaan
 Gangguan identitas pribadi  Keputusasaan
 Gangguan harga diri rendah situasional  Lain-lain, jelaskan......
 Perilaku mencari bantuan kesehatan

5. Spiritual
a. Keyakinan
Ny.I dari lahir beragama islam.
b. Nilai
Ny.I bergama islam dan sering membaca alquran.
c. Kegiatan ibadah
Ny.I masih mampu menjalankan ibadah dirumah maupun dimasjid.
Masalah / Diagnosa Keperawatan:

 Distress spiritual
 Lain-lain, jelaskan..........
V. POHON MASALAH
Kehilangan sesesuatu atau seseorang yang berarti

Causa
Koping individu inefektif

Isolasi Sosial
Cor Problem

Perubahan sensori persepsi : Berduka

Effect

VI. DAFTAR MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Berduka berhubungan dengan kehilangan anggota keluarga

VII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Berduka berhubungan dengan kehilangan anggota keluarga
VIII. ANALISA DATA

MASALAH / DIAGNOSA ETIOLOGI

NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS: Berduka berhubungan Kehilangan
dengan kehilangan anggota sesuatu atau
Ny.I mengatakan belum siap untuk keluarga. orang berarti.
kehilangan anaknya, dan berharap anaknya
berumur panjang.
DO: Koping
individu
Ketika berkomunikasi Ny.I tampak sejenak
inefektif.
terdiam dan menangis.

Isolasi sosial.

Berduka
 IX. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/ Tgl/ DIAGNOSA KEPERAWATAN Intervensi Kriteria Hasil

No.
Jam (SDKI + No Kode) (SIKI + No Kode ) (SLKI + No Kode)
1. Rabu, Berduka berhubungan dengan 1. Observasi 1. Verbalisasi menerima kehilangan
17/09/20. kehilangan keluarga atau orang a. Identifikasi kehilangan yang
dihadapi menurun.
Pukul yang berarti. (D.0081)
b. Identifikasi berduka yang
09.00 dialami 2. Verbalisasi perasaan berguna menurun.
c. Identifikasi reaksi awal terhadap
3. Verbalisasi perasaan sedih menurun.
kehilangan.
2. Tereupatik 4. Menangis menurun. (L.09094)
a. Tunjukkan sikap menerima dan
empati
b. Motivasi agar mau
mengungkapkan perasaan
kehilangan.
c. Motivasi untuk menguatkan
dukungan keluarga dan orang
terdekat.
3. Edukasi
a. Anjurkan mengidentifikasi
ketakutan terbesar pada
kehilangan
b. Anjurkan mengekspresikan
perasaan tentang kehilangan
c. Anjurkan melewati proses
berduka secara bertahap.
(1.09276)
 X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx
Shift

selasa, 09.00 1. Identifikasi kehilangan 09.00 S : Ny.I mengatakan belum siap untuk kehilangan anaknya,
17/09/2 yang dihadapi dan berharap anaknya berumur panjang.
0 2. Identifikasi berduka yang O:
dialami
- Ny.A sesekali tampak menangis
3. Identifikasi reaksi awal
- TTV :
terhadap kehilangan - TD: 120/90
- RR: 22x/ menit
4. Tunjukkan sikap menerima
- NN: 60x/ menit
dan empati - Suhu: 36, c

5. Motivasi agar mau A: Masalah belum teratasi

mengungkapkan perasaan
kehilangan.
6. Motivasi untuk menguatkan P: Lanjutkan intervensi
dukungan keluarga dan
orang terdekat.
7. Anjurkan mengidentifikasi
ketakutan terbesar pada
kehilangan
8. Anjurkan mengekspresikan
perasaan tentang kehilangan
9. Anjurkan melewati proses
berduka secara bertahap.