XFORMAT PENGKAJIAN

RESUME KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Kartini Ulfianti Ruangan : NICU

NIM : 020.02.1115 No. Register : 398507

Tanggal Pengkajian : 16 Februari 2021 Jam : 10.15

IDENTITAS KLIEN

Nama By. Ny M
Jenis Kelamin Perempuan
Tempat Tgl. Lahir Monjok, 31 Januari 2021
Umur 0 bulan
Anak Ke Tiga
Nama Ayah Tn. S
Nama Ibu Ny. M
Pendidikan Ayah SD
Pendidikan Ibu SD
Agama Islam
Suku/Bangsa Sasak/Indonesia
Alamat Monjok
Tgl MRS 31 Januri 2021
Diagnosa Medis Asfiksia Berat
Sumber Informasi RM dan Orang tua Bayi

No PENGKAJIAN DATA PASIEN

1 Keluhan Utama Sesak

2 Riwayat Kesehatan Sekarang
3 Riwayat Prenatal
Keluarga pasien mengatakan pasien lahir
spontan pada pukul 17:15 Wita, Apgar skor 1-1
dengan berat badan bayi rendah 1700
gram,sesak, menghisap lemah, RR : 25x/m, S :
37,1C, N : 132x/m, SPO2 : 98%
Kehamilan P3A0H3, ibu pasien rutin
memeriksakan kandungannya pada saat hamil

4 Riwayat Natal Pasien lahir dengan spontan dengan usia

5 Riwayat Postnatal
kehamilan 32 minggu
Pasien lahir pukul 17.15 wita pada tanggal 31
januari 2021 dengan berat badan 1700 gram,
panjang badan 42 cm. APGAR score 1-1.
Dengan lingkar kepala 29 cm, lingkar dada 25
cm. Pasien dibawa ke ruang nicu karena BBLR
dan Asfiksia
6 Riwayat Penyakit dahulu
kesehatan keluarga

7 Riwayat imunisasi Vaksin HB diberikan 12 jam setelah kelahiran.

8 Hasil pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : sedang

b. Tanda Vital : N 132 x/m
RR : 25x/m S: 36,8oC, SPO2 : 98%
c. Status Gizi.
BBL : 1700 gram
BBS : 1700 gram
PB : 42 Cm.
LD : 25 cm
LK : 29 cm
d. Reflek
 Refleks mencari (root reflex) tidak
ada
 Refleks mengisap (suck reflex) lemah
 Refleks moro tidak ada
e. kulit
Warna kulit tubuh kebiruan, akral hangat
f. Kepala
Wajah simetris, rambut warna hitam,
kepala lonjong, ubun-ubun datar, LK
29cm
g. Mata
Warna conjunctiva tidak anemis, warna
sklera agak kuning, pupil menunjukkan
refleksi terhadap cahaya.
h. Hidung
Tidak ada cuping hidung, bentuk
simetris, tidak ada lesi
i. Mulut
 Bibir kebiruan, mukosa bibir kering
j. Telinga
tidak ada kelainan dan terlihat bersih
k. Thorax
Bentuk simetris, tidak ada tarikan
dinding dada, menggunakan pernafasan
perut, pernafasan ireguler, tidak ada
suara nafas tambahan, frekuensi bunyi
jantung 136x/menit RR : 28 x/m
l. Abdomen
Bentuk simetris, tali pusat sudah kering,
menggunakan pernafasan perut
m. Genitalia
Genetalia lengkap, jenis kelamin
perempuan, tidak ada kelainan
n. Anus
Tidak ada kelainan bentuk pada anus
o. Ekstremitas
Tidak ada edema pada kedua ekstremitas,
terpasang infus di tangan kanan, akral
hangat
8 Hasil pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan hematologi
 Hemoglobin 16,5 g/dl, nilai rujukan
(19,2-23,6)
 Eritrosit 4,41 10^6/ul, nilai rujukan
(4,30-6,30)
 Trombosit 130 10^3/uL, nilai rujukan
(150-450)
 leukosit 13,83 10^3/uL, nilai rujukan
(150-450).
b. pemeriksaan kadar bilirubin 11,80
mg/dL
c. pemeriksaan glucose 55 mg/dL
10 STATUS NUTRISI Asi dengan Berat Badan Rendah 1700 gram
11 STATUS CAIRAN Input :
ASI dan cairan infus D10 % 208 cc/24 jam
output :
Bayi menggunakan pampers
12 TERAPI
- Incubator
- Infus d 10% 208 cc/24 jam
- Injeksi meropenem 3x40mg/8 jam
- Injeksi aminofilin 2x5mg/12 jam
- Injeksi sibital 2x5mg/12 jam
- Menggunakan CPAP

13 DATA TAMBAHAN -

NURSING PATHWAY (SESUAI KASUS)

 Faktor Ibu:
 Penyakit, usia ibu
 Keadaan gizi ibu
 Kondisi ibu saat hamil
 Keadaan sosial dan
ekonomi

ASFIKSIA

Organ Pertumbuhan Sisem imun

pencernaan dinding dada yang belum
imatur belum matang
sempurna

Peristaltik Penurunan daya

Vaskuler paru
belum tahan tubuh
imatur
sempurna

Kurangnya
Tidak dapat Resiko Infeksi
kemampuan untuk
bernafas
mencerna makanan
secara
spontan

Refleks menghisap dan

menelan belum
berkembang dengan baik Pola nafas
tidak efektif

Perubahan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
ANALISIS DATA

Hari/ DATA PENYEBAB MASALAH

tanggal
Selasa, Ds: Organ pencernaan Perubahan nutrisi
16/02/2 imatur kurang dari
Ibu pasien mengatakan
1 kebutuhan tubuh
menghisapasinya lemah
Do:
 Refleks menghisap (sucking)
Peristaltik belum
masih lemah sempurna
 Berat badan lahir 1700 gram
dengan berat badan saat
pegkajian 1700 gram Kurangnya
kemampuan untuk
 Terpasang incubator mencerna makanan
 PB : 42 Cm., LD : 25 cm
 LK : 29 cm
Refleks menghisap
 Usia kehamilan 32 minggu
dan menelan belum
 Diagnosa medis ASFIKSIA berkembang dengan
baik
Selasa, Ds: Pertumbuhan Pola nafas tidak
16/02/2 dinding dada belum efektif
 Ibu pasien mengatakan bayi nya
1 sempurna
lahir dengan tidak bernafas secara
sepontan
Do: Vaskuler paru
imatur
 Menggunakan pernafasan perut,
pernafasan ireguler,
 N: 132 x/m, RR: 25x/m, Tidak dapat bernafas
o
S: 36,8 C, secara spontan
SPO2 : 98%
 Warna kulit tubuh kebiruan, akral
hangat
 Menggunakan CPAP
 Diagnosa medis ASFIKSIA
Selasa, Ds: Sisem imun yang Resiko Infeksi
16/02/2 belum matang
Ibu pasien mengatakan ada riwayat
1
asma
Do:
Penurunan daya
 Warna kulit tubuh kebiruan, tahan tubuh
akral hangat
 Mukosa bibir kering
 Tali pusat sudah kering
 Terpasang incubator
 N: 132 x/m
RR : 25x/m
S: 36,8oC
SPO2 : 98%
 Injeksi meropenem 3x40mg/8
jam
 Injeksi aminofilin 2x5mg/12
jam
 Injeksi sibital 2x5mg/12 jam

PRIORITAS MASALAH
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
(ditulis dengan lengkap)

1 Pola nafas tidak efektif

2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3 Resiko Infeksi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN HASIL
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Mandiri: Mandiri: S: -
b.d hipoventilasi 1. Kaji frekwensi, kedalaman 1. Mengkaji frekuensi, kedalaman O:
keperawatan selama 1 x 24 jam
 Terlihat pernafasan bayi
pernafasan dan ekspansi pernafasan dan ekspansi dada.
kebutuhan O2 terpenuhi dengan
menggunakan pernafasan perut
dada. 2. Mencaatat upaya pernafasan,
kriteria hasil :
termasuk penggunaan otot bantu dan ireguler
2. Catat upaya pernafasan,
 Frekuensi dan kedalaman pernafasan
termasuk penggunaan otot 3. Mengauskultasi adanya bunyi  Terlihat bayi menggunakan
pernafasan dalam rentang tambahan CPAP
bantu pernafasan
normal (30-60x/menit)
3. Auskultasi adanya buyi Kolaborasi: N: 136 x/m
 Bayi aktif
nafas tambahan S : 36,8

Edukasi: RR : 27 x/m
Kolaborasi: A : Masalah belum teratasi
1. Menganjurkan ibu untuk
1. Kolaborasi dalam memberikan ASI P : Intervensi dilanjutkan
pemberian Oksigen

Edukasi:

1. Anjurkan ibu untuk

memberikan ASI
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

SUBJEK OBJEK ANALISIS MASALAH PERENCANAAN TINDAKAN EVALUASI