Nama mahasiswa : Nazamudin, S.Kep.

Tempat praktek : Stroke Center

Tanggal : 12 Maret 2021

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. H
Suku : Sasak
Umur : 56 tahun
Pendidikan : S1
Jemis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Babakan Sandubaya Mataram
Lama bekerja : 30 tahun
Tanggal masuk RS : 03 Februari 2021
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 12 Maret 2021
Agama : Islam
Sumber Informasi : Keluarga pasien

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama : Tiba-tiba bicara pelo
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke UGD RSUD Kota Mataram pada hari Rabu tanggal 3
Februari 2021 pukul 10.45 dengan keluhan tiba-tiba bicara pelo. Pasien memiliki
riwayat stroke, DM, dan hipertensi. Hasil pemeriksaan saat di IGD TD : 161/93
mmHg, DN : 66 x/mnt, RR : 20 x/mnt, T : 36,2 OC, SPO2 : 97%, GDS 159 mg/dL.
Pasien di pindah dari IGD ke ICU, di ICU pasien dipasang ventilator pada tanggal 3
sampai 11 Februari 2021. Pada tanggal 3 Maret pasien dipindah rawat dari ICU ke
Stroke Center. Pada tangga 8 Maret 2021 pasien mengalami sesak sehingga dipindah
rawat lagi dari Stroke Center ke ICU. Pada tanggal 10 Maret 2021 dilakukan tindakan
tracheostomy, tanggal 11 Maret 2021 pasien dipindah rawat dari ICU ke Stroke
Center.
Pada saat dilakukan pengkajaian pada tanggal 12 Maret 2021 didapatkan
hasil pengkajian keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, GCS E3VxM6,
 tekanan darah 103/68 mmHg, denyut nadi 92 x/menit, frekuensi napas 26 x/menit,
suhu 36,3 OC, tonus otot ektremitas atas 3/4 ekstremitas bawah 3/4, terpasang canul
tracheostomy dengan oksigen baby mask 8 liter/mnt, dahak (+), ronchi (+), terpasang
volley kateter, terpasang double lumen. Keluarga pasien mengatakan kadang pasien
batuk dengan keras dan terlihat kesulitan mengeluarkan dahak.

3. Riwayat Penyakit Dahulu: DM, Hipertensi, Stroke non hemoragik

4. Diagnose medis : Stroke Infark, Pneumonia.
5. Pemeriksaan penunjang: Rotgen, CT-Scan
6. Tindakan : Pemasangan infus, NGT, Kateter, Tracheostomy

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan mengetahui tentang penyakit ibunya dan sering kambuh
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS : diit cair diabetasol
Intake makanan : Susu diabetasol via NGT 6x200 cc/hari
Intake cairan : IVFD 1.900 cc/24 jam, sonde 1.200/24 jam,
Pola eliminasi
a. Buang air besar
Keluarga pasien mengatakan pasien terakhir BAB 2 hari yang lalu, dan pasien
BAB biasa 1 kali dalam dua hari.
b. Buang air kecil : BAK melalui kateter 700 cc/hari.
3. Pola aktifitas dan latihan:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
4. Pola tidur dan istirahat : keluarga pasien mengatakan pasien lebih banyak tidur
5. Pola persepsual
 (penglihatan: baik di tandai dengan pasien akan mengikuti arah tangan perawat jika di
gerakkan di depan wajah pasien, pendengaran: baik, pasien akan menoleh jika di
panggil namanya, pengecap: tidak terkaji, sensasi: tidak terkaji)
6. Pola persepsi diri (tidak terkaji)
7. Pola seksualitas dan reproduksi (tidak terkaji)
8. Pola peran hubungan
Keluarga pasien mengatakan pasien tinggal satu rumah bersama keluarganya
9. Pola managemen koping-stess
Kelurga pasien mengatakan sebelum sakit pasien tetap berkomunikasi dengan
keluarga dan kerabat, walaupun lebih sering berbaring di rumah
10. Sistem nilai dan keyakinan
Keluarga pasien mengatakan pasien tetap di tuntun untuk berdo’a dan sholat
meskipun dengan niat di dalam hati

Program Terapi :
No Nama Obat Cara Pemberian Dosis
1 Infus NaCl 0,9% IVFD 1.000 cc/24 jam

2 Infus Kidmin IVFD 400 cc/24 jam

3 Infus RL 500 cc IV 500 cc/24 jam
4 Ceftradizim IV 2 gr/8 jam
5 Resfar IV 6 cc/12 jam
6 Asam Tranexamat IV 500 mg/8 jam
7 Lantus SC 0 – 0 – 22 unit
8 Paracetamol IV 1 gr K/P
9 Citicolin Oral 500 mg/8 jam
10 Miozidine Oral 1 tab/12 jam
11 VIP Albumin Oral 1 scht/24 jam
12 Bisoprolol Oral 5 mg/24 jam
13 Apidra Oral 4 unit/24 jam
14 Lactulosa Oral 200 cc/24 jam
15 Pletaal SR Oral 100 mg 24 jam
15 Neuroaid II Oral 2 cap/8 jam
17 Omeprazole Oral 20 mg/24 jam
18 Combivent Nebulizer 1 vial/8 jam
19 Fluimucil Nebulizer 1 Ap/8 jam

IV. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

Hasil Lab 11 Maret 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Glukosa Sewaktu 237 mg/dL 80 – 120
Albumin 3,5 g/dL 3,4 – 4,8
Urea Darah 140,6 Mg/dl 17.0 – 43.0
Kreatinin Darah 2,15 Mg/dl 0.60 – 1.10
Natrium darah 140 Mmol/L 136 – 145
Kalium Darah 3,2 Mmol/L 3.5 – 5.1
Klorida Darah 108 Mmol/L 98 – 107
PT 10,8 Detik 9,9 – 11,6
APTT 24,9 Detik 23,9 – 39,8
WBC 15,88 x 10^3 /uL 3,8 – 10,6
RBC 3,42 x 10^6 /uL 4,40 – 5,490
PLT 384 x 10^3 /uL 150 – 450
Hb 9,5 g/dL 13,2 – 17,3
ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah
1 DS : Patogen penyebab infeksi Bersihan
- Keluarga pasien mengatakan kadang jalan napas
pasien batuk dengan keras dan terlihat Invasi kuman di bronkus tidak efektif
kesulitan mengeluarkan dahak.
DO : Peradangan
- K/u lemah
- Kesadaran composmentis Penumpukan sekret
- Terpasang canul tracheostomy dengan
oksigen baby mask 8 liter/mnt Bersihan jalan napas tidak
- GCS E3VxM6 efektif
- TD : 103/68 mmHg
- DN : 92 x/menit
- RR : 26 x/menit
- T : 36,3 OC
- Sputum (+)
- Suara napas ronchi (+)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret

PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tujuan Intervesi Rasional Paraf
Dx
1 Setelah dilakukan 1. Observasi tanda- 1. Tanda vuital menentukan status
tindakan 1x24 jam tanda vital. kesehatan pasien.
diharapkan masalah 2. Lakukan suction 2. Pasien yang terpasang canul
bersihan jalan secara berkala pada tracheostomy emngalami kesulitan
napas tidak efektif canul mengeluarkan sektret, harus
teratasi dengan tracheostomy. dibantu dengan suction.
kriteria hasil : 3. Lakuakan 3. Untuk menjaga area luka
- Sekret dapat perawatan canul tracheostomy sehingga tidak
 dikeluarkan trachesotomuy. terjadi infeksi sekunder akibat
- Frekuensi napas invaksi patogen.
normal 4. Berikan posisi semi 4. Posisi semi fowler  membantu
- Suara nafas bersih fowler. pengembangan paru dan
mengurangi tekanan dari abdomen
pada diafragma.
5. Kolaborasi terapi 5. Terapi nebulizer membantu
Nebulizer sesuai menlebarkan saluran napas dan
dengan ketentuan. mengencerkan sekret.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari/Tgl/ Implementasi Evaluasi paraf
Dx Jam
Jum’at, 1. Melakukan observasi tanda-tanda S:-
1 8-03-2021 vital. O:
09.00 2. Melakukan suction secara berkala - K/u lemah
pada canul tracheostomy. - Kesadaran composmentis
3. Melakuakan perawatan canul - Canul tracheostomy tampak
trachesotomuy. bersih
4. Memberikan posisi semi fowler. - Tidak ada tanda infeksi pada
5. Melakukan olaborasi terapi luka tracheostomy
Nebulizer sesuai dengan - GCS E3VxM6
ketentuan. - TD : 110/72 mmHg
- DN : 95 x/menit
- RR : 26 x/menit
- T : 36,3 OC
- Suara napas ronchi (+)
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan