FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KAMAR BEDAH

NAMA KLIEN (Initial) : Ny. E UMUR : 24 Thn/Bln/Hari RUANG RAWAT : Pav. Sebetul RUANGAN OPERASI : OK 2

DIAGNOSA MEDIS : G1P0A0 gv 38mgu +KPD+CPD Dr. BEDAH : dr. Ostri, Sp.OG Dr. ANESTHESI : dr. Heru Sp.An

PENGKAJIAN DIAGNOSA INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN JAM TINDAKAN NAMA JAM NAMA
A. PRE OPERASI 08.30 (√) Mengkaji penyebab cemas / takut klien. Astri 09.00 ( ) Ekspresi wajah klien tam- Astri
√ Cemas / takut ber- Klien mengatakan bahwa ini operasinya pak tenang/rileks.
Penyakit yang diderita : Keluar air dari jalan hubungan dengan : yang ke 1, os merasa takut terjadi sesuatu
lahir sejak 8 jam SMRS terhadap diri dan bayinya
Pernah Operasi : ( ) Ya. ( √ ) Tidak. ( √ ) Prosedur operasi. (√ ) Ekspresi wajah klien tam-
Kesadaran : Composmentis (√) Mengkaji pengetahuan klien tentang pak tidak tenang/rileks.
Tanda-tanda Vital : ( ) Kurang informasi. pembedahan.
TD : 120/80 mmHg. T : 36.5°C. tentang Klien mengatakan mengetahui sc dari
N : 88 x/mnt. RR : 20 x/mnt. prosedur media elektronik yang pernah di tonton (√ ) Klien mengatakan masih
Pernapasan : Spontan / Dengan alat. operasi. cemas/takut.
Persiapan Operasi: (√) Memperkenalkan klien kepada Petugas
Surat Izin Operasi : (√ ) Ada. ( ) Tidak. Kamar Bedah : (dr. Bedah, dr. Anesthesi,
Melepas Perhiasan : (√) Ya. ( ) Tidak. Perawat). ( ) Klien mengatakan tidak
Pasang F.Catheter : (√ ) Ya. ( ) Tidak. Klien mengangguk cemas/takut lagi.
Cukur : (√ ) Ya. ( ) Tidak.
Hasil Laboratorium : (√ ) Ya. ( ) Tidak. (√ ) Mengkaji penyebab cemas / takut klien.
Persiapan Darah : (√ ) Ada. ( ) Tidak. Klien mengatakan takut gagal (√) Klien mengatakan siap
Infus : Nacl 0.9%, 20 cc, tetes/mnt. Untuk operasi.
Obat yang telah diberikan : ( √ ) Mengajarkan teknik relaksasi dengan na-
Cefazolin 2 gram IV fas dalam.
Klien mengikuti teknik relaksasi dengan (√) Nadi < 100 x/menit.
Pendidikan kesehatan yang telah diberikan : napas dalam
( √ ) Nafas dalam. ( ) Batuk efektif. Hasil : pasien tampak tenang dan nadi 78
( ) Latihan miring/Mobilisasi. x/m

(√) Menjelaskan kepada klien tentang :

 Tujuan pembedahan, prosedur pem-
bedahan dan anestesi.
Klien mengerti tujuan akan dilakukan
pembedahan,prosedur dan anestesi yang
akan dilakukan

(√) Mengajak/menganjurkan klien untuk ber-

doa.
Klien mengikuti saat dokter
penanggungjawab operasi mengajak
berdoa agar tindakan operasi berjalan
lancar.
PENGKAJIAN DIAGNOSA INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN JAM TINDAKAN NAMA JAM NAMA
B. INTRA OPERASI Pola nafas tidak 09.40 (√) Mengobservasi TTV : Astri 10.30
efektif berhubungan TD 129/72 HR 72 x/m RR 20 x/m SPO2 99%
dengan efek (√) Tidak tampak adanya
Jam klien naik meja operasi :09.30 anesthesia. (√) Mengkaji data fisik klien, termasuk ada-
sianosis.
Jam anesthesi : Mulai : 09.40 WIB. Selesai : nya penyakit pernafasan.
10.30 WIB. pasien tidak tampak sianosis, RR 20x/m
(√) TTV dalam batas nor
Jenis Anesthesi : General / Spinal / Epidural (√) Memonitor kepatenan jalan nafas klien mal. TD:121/78 mmHg,
/ Lokal. Selama dalam proses operasi tidak T : 36.2°C, N : 83
Jenis Operasi : Kecil / Sedang / Besar. ditemukan sumbatan jalan nafas serta x/mnt.
Defisit volume cairan suara nafas tambahan RR : 20 x/mnt.
Posisi Operasi : Supinasi
tubuh berhubungan
Jumlah urin dalam Urine bag : 300 cc. dengan: (√) Mempertahankan keseimbangan cairan.
Cairan Nacl 500 cc .
Desinfeksi Kulit : NaCl / Betadine / Alkohol.
( ) Perdarahan. Urine 200 cc ( ) Akral teraba hangat.
Insisi Kulit : transversal garis lurus 3cm di
Perdarahan sekitar 200-300cc (√) Balance cairan dapat di
atas simpiss pubis ( ) Pembatasan pertahankan.
Penggunaan Monitor / Mesin Anesthesi: intake cairan. (√) Mengkaji sejak awal adanya tanda-tanda
( ) Ya. ( √ ) Tidak. Syok.
Tidak ada tanda-tanda syok yang terjadi
Penggunaan Tourniqet :( ) Ya. (√) Tidak. selama operasi baik hemodinamik dalam (√) Tidak ada kemerahan
Irigasi luka dengan NaCl: (√)Ya. ( )Tidak. Cidera berhubungan batas normal dan juga tidak terjadi
di daerah penekanan.
Jumlah Kasa yang dipersiapkan sebelum dengan: perdarahan yang hebat
( ) Posisi yang tidak
operasi : 20 lembar dan 1 big khas (√) Jumlah Kassa,pisau,
Tepat selama Diperhatikan tanda-tanda syok
Jumlah jarum yang dipersiapkan sebelum pembedahan. Tidak ditemukan tanda-tanda syok Jarum, instrument yang
operasi : 2 pcs. digunakan lengkap.
( ) Instrumen pembe- ( ) Kolaborasi dengan dokter untuk pembe-
Chromic : No.Jumlah : pcs.
Silk : No. Jumlah : pcs.
Polisorb : No. 0 Jumlah: 1 pcs.
Polisorb : No.2/0 Jumlah: 1 pcs.
√ Risiko infeksi berhu-
Peolen : No Jumlah pcs
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
C. POST OPERASI
dahan yang ter- berian : Sesuai dengan
tinggal. (√) Memastikan posisi klien sesuai dengan perhitungan pre operasi.
tindakan pembedahan.
Selama dilakukan operasi posisi pasien
bungan dengan: supinasi dengan kedua tangan
(√) Proses penyakit. direntangkan
(√) Memastikan fiksasi klien adekuat.
( ) Teknik sterilisasi Usai luka bersih dan heating selesai
yang inadekuat. dilakukan fiksasi dengan menggunakan
hipavix yang adekuat dan benar
( ) Mengkaji daerah penekanan selama
pembedahan.
(√) Mendesinfeksi area operasi dengan :
Betadine .
(√) Memeriksa tanggal kadaluarsa instrumen
yang digunakan.
Alat-alat instrument yang digunakan
dikeluarkan oleh CSSD yang tertera 17
Desember 2022
(√) Mencuci tangan dengan teknik steril
Mencuci tangan
Teknik bedah dengan chlorhexidine 4 %
(√) Menutup luka dengan balutan steril.
Dilakukan tutup luka dengan balutan steril
2 kassa dan sebelumnya diberikan
betadine dan ditutup kassa kering
DIAGNOSA INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TINDAKAN NAMA JAM NAMA
10.40 (√) Mengobservasi TTV tiap 5 menit : Astri 11.10 (√) TTV dalam batas nor –
 Bersihan jalan nafas Dilakukan observasi tiap 5 menit post mal. TD:120/81 mmHg,
Jam masuk RR : 10.40 WIB. tidak efektif berhubu- Sc, di dokumentasikan di lembar Obs T : 36°C, N :85 x/mnt.
ngan dengan : RR : 20 x/mnt.
Keadaan Umum : Pasien menggigil (√) Memonitor kepatenan pernafasan klien.
Kesadaran : Compos mentis (√) Penumpukan Dilakukan monitor kepatenan
sekret. pernapasan pasien (√) Pernafasan spontan.
Pernapasan : (√) Spontan. ( ) Tidak. (√) Sekret / sputum (–).
(√) Sianosis (–).
Sirkulasi : (√) Baik. ( ) Buruk.
(√) Memberikan posisi nyaman bagi klien. ( ) Oksigen : ltr/mnt.
Turgor Kulit : (√) Baik. ( ) Buruk. Posisi supinasi
Mukosa Mulut : (√) Lembab. ( ) Tidak.
Gangguan keseimba- ( ) Memasang guedel (sesuai indikasi).
Ekstremitas : ( ) Hangat (√ )Dingin. ngan cairan dan elek-
Posisi : Supinasi trolit berhubungan de- (√) Capillary refill <3 detik.
ngan: (√) Melaksanakan/Kolaborasi dengan Dokter
Keadaan Emosi : ( ) Tenang. ( )Gelisah. Untuk pemberian oksigen :3 ltr/mnt. (√) Mukosa bibir lembab.
Menggigil : (√ ) Ya. ( ) Tidak. ( ) Out put yang ber- Ditandai dengan SPO2 99% (√) Turgor kulit elastis.
lebihan.
Tanda-Tanda Vital :
TD : 128/88 mmHg. T : 35,8°C. ( ) Pembatasan in- ( √ ) Memonitor TTV.
take cairan. Memonitor suhu tubuh, S 36 °C.
N : 85 x/mnt. RR : 20 x/mnt. (√) Klien tidak mengeluh
Obat-obatan : ( ) Memonitor tanda-tanda dehidrasi. kedinginan.

Cefotaxime 3x1 g Hypothermia berhu- (√ ) Memberikan selimut. (√) Klien tidak menggigil.
√
Ketorolac 2x30 mg bungan dengan :
(√) Suhu : 36.2 °C.
Paracetamol 4x1000 mg ( ) Suhu ruangan
kamar operasi.
Keluar dari RR : (√ ) Efek anesthesi.
Jam : 11.40 WIB.
Keruangan : Pav Sebetul