FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG NICU/PICU

A. Nama Mahasiswa : Ruangan :

B. NIM : No. Register :
C. Pengkajian diambil tgl : Jam :

I. IDENTITAS KLIEN

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl. Lahir :
Umur :
Anak Ke :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Pendidikan Ayah :
Pendidikan Ibu :
Agama :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Tgl MRS :
Diagnosa Medis :
Sumber Informasi :

0
 II. RIWAYAT KEPERAWATAN

No
1. Keluhan Utama

2 Riwayat
Kesehatan
Sekarang

3. Riwayat
Kesehatan
Dahulu
4 Prenatal : umur kehamilan :
keluhan slm hamil :
HB ibu :
BB ibu :

Natal : BB bayi lahir :

Warna kulit :
Nadi :
Refleks :
Activity :
Respirasi :

1
 Postnatal : ASI/SUFOR :
OGT : ya/tidak
Inkubator ; ya/tidak
Foto terapi : ya/tidak
5 Riwayat
Kesehatan
Keluarga

Genogram

6. Dirumah sakit
Ibu /Ayah Menyentuh Dibatasi ya (.....) tidak (.....)
Memeluk Dibatasi ya (.....) tidak (.....)
Berbicara Dibatasi ya (.....) tidak (.....)
Berkunjung Dibatasi ya (.....) tidak (.....)

Kontak mata Dibatasi ya (.....) tidak (.....)

7 Keadaan umum

8 Kesadaran :

9 Vital Sign : Suhu : Nadi : RR:

2
10 Antropmetri BB : gr, PB: …cm, LK : ….cm LP : ….cm

11 Reflek
Moro :

Sucking
:

PalmarGrasp :

Rooting
:

Babinski
:

Swalowing :
12 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Fontanel :

anterior :

sutura sagitalis :

Mata :

Telinga :

3
 Hidung :
Mulut :

Tenggorokan :

Leher
:
Dada Bentuk :
dada :
:
Retrakasi
:
paru
;
jantung
;
Abdomen
Bentuk
;
Bising usus
Genitalia ;

Anus
;

Ekstremitas :
4
13 Perkembangan a. Menangis bila tak nyaman (…..)
b. Membuat suara tenggorokan pelan (…..)
c. Memandang wajah dengan sunguh-sungguh (…..)
d. Mengeluarkan suara (…..)
e. Bersepon secara beerbeda terhadap obyek berbeda
(…..)
f. Dapat tersenyum (…..)
g. Bereaksi terhadap sumber cahaya (…..)
h. Mengoceh dan memberi reaksi pada suara (…..)
i. Membalas senyuman (…..)

14 KEADAAN Diagnosa medis :

KESEHATAN
Status gizi :
SAAT INI

a. Status cairan
- Input/ masukan

- Ouput / haluaran
Urine :

IWL :

Balance Cairan ;

5
 Tindakan keperawatan yang telah dilakukan :

15 PEMERIKSA `
AN
PENUNJANG
(DIAGNOSTI
K TEST)

16 PROGRAM
TERAPI

6
 ANALISA DATA (Pre, Intra, Post)

No DATA ETIOLOGI MASALAH

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1.
7
2.
3.

8
 Rencana Asuhan Keperawatan (Pre, Intra, Post)
Nama : No. CM

Umur : Dx :

Jenis
kelamin : Ruang :

N PERENCANAAN
o TUJUAN &
DDIAGNOSA KRITERIA IMPLEMENTASI EVALUASI
HASIL INTERVENSI RASIONAL

1 2 3 4 5 6 7

9
10
2

11
3

12
13
 EVALUASI (Pre, Intra, Post)

NO. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

S : ……………………………………………

O : ………………………………………….

A : …………………………………………..

P : …………………………………………..

14
 CATATAN PERKEMBANGAN
No.
Nama : CM :
Umur : Ruang :
Jenis
Kelamin : Dx :

No Tanggal DP Catatan Perkembangan Pelaksana

15
 LAPORAN OBAT/CAIRAN

Nama pasien

Usia

Diagnose medis

No RM

Nama obat

Jumlah

Jenis

Dosis yang diberikan

Cara pemberian

Tujuan pemberian

16
Indikasi

Kontraindikasi

Catatan

17