A.A.

 ETIOLOGIETIOLOGI

Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinanUntuk memudahkan mengingat dan

menelusuri kemungkinan33kemungkinan penyebabkemungkinan penyebab

penurunan kesadaran dengan istilahpenurunan kesadaran dengan istilah

<<SEMENITESEMENITE< yaitu :< yaitu :

1.1. SS : Sirkulasi: Sirkulasi

Meliputi stroke dan penyakit jantungMeliputi stroke dan penyakit jantung

2.2. EE : Ensefalitis: Ensefalitis

Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkinDengan tetap
mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkin

melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.melatarbelakanginya atau muncul secara

bersamaan.

3.3. MM : Metabolik: Metabolik

Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikumMisalnya hiperglikemia,

hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum

4.4. EE : Elektrolit: Elektrolit

Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.

5.5. NN : Neoplasma: Neoplasma

Tumor otak baik primer maupun metastasisTumor otak baik primer maupun metastasis

6.6. II : Intoksikasi: Intoksikasi

Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkanIntoksikasi berbagai
macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan

penurunan kesadaranpenurunan kesadaran

7.7. TT : Trauma: Trauma

Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahanTerutama trauma

kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan

subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.

8.8. EE : Epilepsi: Epilepsi

Pasca seranganPasca serangan Grand MallGrand Mallatau atau pada pada status status
epileptikus epileptikus dapat dapat menyebabkanmenyebabkan

penurunan kesadaran.( Harsono , 1996 ).penurunan kesadaran.( Harsono , 1996 ).

B.B. MANIFESTASI KLINISMANIFESTASI KLINIS

Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :Gejala klinik yang terkait dengan
penurunan kesadaran adalah :
1.1. Penurunan kesadaran secara kwalitatifPenurunan kesadaran secara kwalitatif

2.2. GCS kurang dari 13GCS kurang dari 13

3.3. Sakit kepala hebatSakit kepala hebat

4.4. Muntah proyektilMuntah proyektil

5.5. Papil edemaPapil edema

6. Asimetris pupilAsimetris pupil

7.7. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatifReaksi pupil terhadap cahaya
melambat atau negatif

8.8. DemamDemam

9.9. GelisahGelisah

10.10.KejangKejang

11.11.Retensi lendir / sputum di tenggorokanRetensi lendir / sputum di tenggorokan

12.12.Retensi atau inkontinensia urinRetensi atau inkontinensia urin

13.13.Hipertensi atau hipotensiHipertensi atau hipotensi

14.14.Takikardi atau bradikardiTakikardi atau bradikardi

15.15.Takipnu atau dispneaTakipnu atau dispnea

16.16.Edema lokal atau anasarkaEdema lokal atau anasarka

17.17.Sianosis, pucat dan sebagainyaSianosis, pucat dan sebagainya

C.C. PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab penurunanPemeriksaan

penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab penurunan

kesadaran yaitukesadaran yaitu

1.1. Laboratorium darahLaboratorium darah

Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah ( BUN ),Meliputi tes
glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah ( BUN ),

osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol, obat-osmolalitas,

kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol, obat-

obatan dan analisa gas darah ( BGA ).obatan dan analisa gas darah ( BGA ).

2.2. CT ScanCT Scan

Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otakPemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak

3.3. PET ( Positron Emission Tomography )PET ( Positron Emission Tomography )

Untuk meenilai perubahan metabolik otak, Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak,
stroke dan tumor otaklesi-lesi otak, stroke dan tumor otak
4.4. SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography )SPECT ( Single Photon Emission
Computed Tomography )

Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi,
stroke.

5.5. MRIMRI

Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.Untuk menilai keadaan abnormal
serebral, adanya tumor otak.

6.6. Angiografi serebralAngiografi serebral

Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasiUntuk mengetahui

adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi

arteriovena.arteriovena.

7. EkoensefalographyEkoensefalography

Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yangUntuk mendeteksi
sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang

disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang luasdisebabkan

hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang luas

dan neoplasma.dan neoplasma.

8.8. EEG ( elektroensefalography )EEG ( elektroensefalography )

Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringanUntuk menilai
kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan

parut otak, infeksi otakparut otak, infeksi otak

9.9. EMG ( Elektromiography )EMG ( Elektromiography )

Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat penyakit lain.Untuk membedakan
kelemahan akibat neuropati maupun akibat penyakit lain.

F.F. PENGKAJIAN PRIMERPENGKAJIAN PRIMER

1.1. AirwayAirway

a.a. Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebasApakah pasien berbicara dan bernafas
secara bebas

b.b. Terjadi penurunan kesadaranTerjadi penurunan kesadaran

c.c. Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dllSuara nafas abnormal : stridor, wheezing,
mengi dll

d.d. Penggunaan otot-otot bantu pernafasanPenggunaan otot-otot bantu pernafasan

e.e. GelisahGelisah

f.f. SianosisSianosis
g.g. KejangKejang

h.h. Retensi lendir / sputum di tenggorokanRetensi lendir / sputum di tenggorokan

i.i. Suara serakSuara serak

j.j. BatukBatuk

2.2. BreathingBreathing

a.a. Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dllAdakah suara nafas abnormal :
stridor, wheezing, mengi dll

b.b. SianosisSianosis

c.c. TakipnuTakipnu

d.d. DispneaDispnea

e.e. HipoksiaHipoksia

f.f. Panjang pendeknya inspirasi ekspirasiPanjang pendeknya inspirasi ekspirasi



3.3. CirculationCirculation

a.a. Hipotensi / hipertensiHipotensi / hipertensi

b.b. TakipnuTakipnu

c.c. HipotermiHipotermi

d.d. PucatPucat

e.e. Ekstremitas dinginEkstremitas dingin

f.f. Penurunan capillary refillPenurunan capillary refill

g.g. Produksi urin menurunProduksi urin menurun

h.h. NyeriNyeri

i.i. Pembesaran kelenjar getah beningPembesaran kelenjar getah bening

G.G. PENGKAJIAN SEKUNDERPENGKAJIAN SEKUNDER

1.1. Riwayat penyakit sebelumnyaRiwayat penyakit sebelumnya

Apakah klien pernah menderita :Apakah klien pernah menderita :

a.a. Penyakit strokePenyakit stroke

b.b. Infeksi otakInfeksi otak

c.c. DMDM

d.d. Diare dan muntah yang berlebihanDiare dan muntah yang berlebihan

e.e. Tumor otakTumor otak

f.f. Intoksiaksi insektisidaIntoksiaksi insektisida

g.g. Trauma kepalaTrauma kepala

h.h. Epilepsi dll.Epilepsi dll.

2.2. Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik

a.a. Aktivitas dan istirahatAktivitas dan istirahat

Data Subyektif:Data Subyektif:áá

1.1. kesulitan dalam beraktivitaskesulitan dalam beraktivitas

2.2. kelemahankelemahan

3.3. kehilangan sensasi atau paralysis.kehilangan sensasi atau paralysis.

4.4. mudah lelahmudah lelah

5.5. kesulitan istirahatkesulitan istirahat

6.6. nyeri atau kejang ototnyeri atau kejang otot.

Data obyektif:áá

1.1. Perubahan Tingkat KesadaranPerubahan Tingkat Kesadaran

2.2. Perubahan Tonus OPerubahan Tonus Otot tot ( Flasid ( Flasid Atau Spastic), Atau
Spastic), Paraliysis ( Paraliysis ( Hemiplegia ) Hemiplegia ) ,,

Kelemahan Umum.Kelemahan Umum.

3.3. Gangguan PenglihatanGangguan Penglihatan

b.b. SirkulasiSirkulasi

Data Subyektif:Data Subyektif:

1.1. Riwayat penyakit strokeRiwayat penyakit stroke

2.2. Riwayat penyakit jantungRiwayat penyakit jantung

Penyakit Penyakit katup katup jantung, jantung, disritmia, disritmia, gagal gagal jantung jantung , ,
endokarditis endokarditis bacterial.bacterial.

3.3. PolisitemiaPolisitemia

Data obyektif:Data obyektif:

1.1. Hipertensi arterialHipertensi arterial

2.2. DisritmiaDisritmia

3.3. Perubahan EKGPerubahan EKG

4.4. Pulsasi : kemungkinan bervariasiPulsasi : kemungkinan bervariasi

5.5. Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominalDenyut karotis, femoral dan
arteri iliaka atau aorta abdominal
c.c. EliminasiEliminasi

Data Subyektif:Data Subyektif:áá

1.1. Inkontinensia urin / alviInkontinensia urin / alvi

2.2. AnuriaAnuria

Data obyektifData obyektif

1.1. Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )Distensi abdomen ( kandung kemih
sangat penuh )

2.2. Tidak adanya suara usus( ileus paralitik )Tidak adanya suara usus( ileus paralitik )

d.d. Makan/ minumMakan/ minum

Data Subyektif:Data Subyektif:

1.1. Nafsu makan hilangNafsu makan hilang

2.2. NauseaNausea

3.3. Vomitus menandakan adanya PTIKVomitus menandakan adanya PTIK

4.4. Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokanKehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan

5.5. DisfagiaDisfagia

6. Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darahRiwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:Data obyektif:

1.1. Obesitas ( faktor resiko )Obesitas ( faktor resiko )

e.e. Sensori neuralSensori neural

Data Subyektif:Data Subyektif:

1.1. SyncopeSyncope

2.2. Nyeri Nyeri kepala kepala : : pada pada perdarahan perdarahan intra intra serebral
serebral atau atau perdarahan perdarahan subsub

arachnoid.arachnoid.

3.3. KelemahanKelemahan

4.4. Kesemutan/kebasKesemutan/kebas

5.5. Penglihatan berkurangPenglihatan berkurang

6.6. Sentuhan Sentuhan : kehilangan s: kehilangan sensor pada ensor pada ekstremitas dan
ekstremitas dan pada mukapada muka

7.7. Gangguan rasa pengecapanGangguan rasa pengecapan

8.8. Gangguan penciumanGangguan penciuman

Data obyektif:Data obyektif:

1.1. Status mentalStatus mental

2.2. Penurunan kesadaranPenurunan kesadaran

3.3. Gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang)Gangguan tingkah laku (seperti:
letargi, apatis, menyerang)

4.4. Gangguan fungsi kognitifGangguan fungsi kognitif

5.5. Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman tangan tidak imbang,Ekstremitas :

kelemahan / paraliysis genggaman tangan tidak imbang,

berkurangnya reflek tendon dalamberkurangnya reflek tendon dalam

6.6. Wajah: paralisis / pareseWajah: paralisis / parese

7.7. Afasia Afasia ( kerusakan atau kehilangan ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa,
kemungkinan ekspresif/fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/

kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, globalkesulitan berkata kata,
reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global

/ kombinasi dari keduanya.)/ kombinasi dari keduanya.)

8.8. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktilKehilangan kemampuan

mengenal atau melihat, stimuli taktil

9.9. Kehilangan kemampuan mendengarKehilangan kemampuan mendengar

10.10.Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorikApraksia : kehilangan

kemampuan menggunakan motorik

11.11.Reaksi dan ukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya positif / negatif,Reaksi dan
ukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya positif / negatif,

ukuran pupil isokor / anisokor, diameter pupilukuran pupil isokor / anisokor, diameter pupil


f.f. Nyeri / kenyamananNyeri / kenyamanan

Data Subyektif:Data Subyektif:

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnyaSakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data obyektif:Data obyektif:

1.1. Tingkah laku yang tidak stabilTingkah laku yang tidak stabil

2.2. GelisahGelisah

3.3. Ketegangan ototKetegangan otot

g.g. RespirasiRespirasi

Data Subyektif : perokok ( faktor resiko )Data Subyektif : perokok ( faktor resiko )

h.h. KeamananKeamanan

Data obyektif:Data obyektif:

1.1. Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatanMotorik/sensorik : masalah dengan

penglihatan

2.2. Perubahan persepsi terhadap tubuhPerubahan persepsi terhadap tubuh

3.3. Kesulitan untuk melihat objekKesulitan untuk melihat objek

4.4. Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakitHilang kewaspadaan terhadap bagian
tubuh yang sakit

5.5. Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenaliTidak mampu
mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali

6.6. Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuhGangguan
berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

7.7. Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamananGangguan dalam

memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan

8.8. Berkurang kesadaran diriBerkurang kesadaran diri

i.i. Interaksi sosialInteraksi sosial

Data obyektif:Data obyektif:

1.1. Problem berbicaraProblem berbicara

2.2. Ketidakmampuan berkomunikasiKetidakmampuan berkomunikasi

3.3. Menilai GCSMenilai GCS

Ada 3 hal yAda 3 hal yang dinilai dalam penilaian ang dinilai dalam penilaian kuantitatif
kesadaran ykuantitatif kesadaran yangang

menggunakan Skala Coma Glasgow :menggunakan Skala Coma Glasgow :

1.1. Respon motorikRespon motorik

2.2. Respon bicaraRespon bicara

3.3. Pembukaan mataPembukaan mata

Ketiga hal di atas masing-masing diberi angka dan dijumlahkan.Ketiga hal di atas masing-masing
diberi angka dan dijumlahkan
Penilaian pada Glasgow Coma Scale

Respon motorikRespon motorik



1.1. Nillai Nillai 6 6 : : Mampu Mampu mengikuti mengikuti perintah perintah

sederhana sederhana seperti seperti : : mengangkat mengangkat tangan,tangan,

menunjukkan jumlah jari-jari dari angka-angka yang disebutkan oleh pemeriksa,menunjukkan

jumlah jari-jari dari angka-angka yang disebutkan oleh pemeriksa,

melepaskan gangguan.melepaskan gangguan.

2.2. Nilai 5: Nilai 5: Mampu menunjuk Mampu menunjuk tepat, tempat rangsang ntepat,
tempat rangsang nyeri yang diberikan yeri yang diberikan seperti tekananseperti tekanan

pada sternum, cubitan pada M. Trapeziuspada sternum, cubitan pada M. Trapezius

3.3. Nilai Nilai 4 4 : : Fleksi Fleksi menghindar menghindar dari dari rangsang rangsang
nyeri nyeri yang yang diberikan diberikan , , tapi tapi tidak tidak mampumampu

menunjuk lokasi atau tempat rangsang dengan tangannya.menunjuk lokasi atau tempat rangsang
dengan tangannya.

4.4. Nilai 3 : Nilai 3 : fleksi abnormal .fleksi abnormal .

Bahu aduksi fleksi dan pronasi lengan bawah , fleksi pergelangan tangan dan tinjuBahu aduksi
fleksi dan pronasi lengan bawah , fleksi pergelangan tangan dan tinju

mengepal, bila diberi rangsang nyerimengepal, bila diberi rangsang nyeri ( decorticate
rigidity( decorticate rigidity))

5.5. Nilai 2 : Nilai 2 : ekstensi abnormal.ekstensi abnormal.

Bahu aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan danBahu
aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan dan

tinju mengepal, bila diberi rangsang nyeri (tinju mengepal, bila diberi rangsang nyeri ( decerebrate
rigidity )decerebrate rigidity )

6.6. Nilai 1 : Nilai 1 : Sama sekali tidak ada responSama sekali tidak ada respon

Catatan :Catatan :

a.a. Rangsang nyeri yang diberikan harus kuatRangsang nyeri yang diberikan harus kuat

b.b. Tidak ada Tidak ada trauma spinal, bila trauma spinal, bila hal ini ada hal ini ada
hasilnya akan selalu hasilnya akan selalu negatifnegatif

Respon verbal atau bicaraRespon verbal atau bicara

Respon verbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun). Pemeriksaan ini tidak berlaku
bilaRespon verbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun). Pemeriksaan ini tidak berlaku
bila

pasien :pasien :
a.a. Dispasia atau apasiaDispasia atau apasia

b.b. Mengalami trauma mulutMengalami trauma mulut

c.c. Dipasang intubasi trakhea (ETT)Dipasang intubasi trakhea (ETT)

1.1. Nilai Nilai 5 5 : : pasien pasien orientasi orientasi penuh penuh atau atau baik baik
dan dan mampu mampu berbicara berbicara . . orientasi orientasi waktu,waktu,

tempat , orang, tempat , orang, siapa dirinya , siapa dirinya , berada dimana, berada dimana, tanggal
hari.tanggal hari.

2.2. Nilai 4 :Nilai 4 : pasien <confuse= atau tidak orientasi penuhpasien <confuse=
atau tidak orientasi penuh

3.3. Nilai 3 Nilai 3 : : bisa bicara bisa bicara , kata, kata-kata -kata yang diucapkan yang
diucapkan jelas dan jelas dan baik tapi baik tapi tidak mentidak menyambungyambung

dengan apa yang sedang dibicarakandengan apa yang sedang dibicarakan



3.3. N.IIIN.III/ / OkulomotorisOkulomotoris

4.4. N.IV/TROKLERIS , N.VI/ABDUSENN.IV/TROKLERIS , N.VI/ABDUSEN

Diperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan bola mata kesegala arah ,Diperiksa
bersama dengan menilai kemampuan pergerakan bola mata kesegala arah ,

diameter pupil , reflek cahaya dan reflek akomodasidiameter pupil , reflek cahaya dan reflek
akomodasi

5.5. N.V. N.V. TrigeminusTrigeminus

Berfungsi sensorik dan motorik,Berfungsi sensorik dan motorik,

a.a. Sensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi , pipi, dan rahangSensorik
diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi , pipi, dan rahang

bawah serta goresan kapas dan mata tertutupbawah serta goresan kapas dan mata tertutup

b.b. Motorik diperiksa kemampuan menggigitnya, rabalah kedua tonusMotorik

diperiksa kemampuan menggigitnya, rabalah kedua tonus

muskulusmasketer muskulusmasketer saat diperintahkan saat diperintahkan untuk gerak untuk

gerak menggigitmenggigit

6.6. N.VII/ N.VII/ Fasialis fungsi motorikFasialis fungsi motorik

N.VII diperiksa kemampuan mengangkat alis, mengerutkan dahi, menN.VII diperiksa

kemampuan mengangkat alis, mengerutkan dahi, mencucurkan bibir ,cucurkan bibir ,

tersentum , meringis (memperlihatkan gigi depan )bersiul , menggembungkantersentum ,

meringis (memperlihatkan gigi depan )bersiul , menggembungkan

pipi.fungsi sensorik diperiksa rasa penpipi.fungsi sensorik diperiksa rasa pengecapan pada
gecapan pada permukaan lidah permukaan lidah yang dijulurkanyang dijulurkan
(gula , garam , asam)(gula , garam , asam)

7.7. N.VIII/ N.VIII/ Vestibulo - acusticusVestibulo - acusticus

Fungsi pendengaran diperiksa dengan tes Rinne , Weber , Schwabach dengan garpuFungsi
pendengaran diperiksa dengan tes Rinne , Weber , Schwabach dengan garpu

tala.tala.

8.8. N.IX/ N.IX/ Glosofaringeus,Glosofaringeus,

9.9. N.X/vagus N.X/vagus : : diperiksa diperiksa letak letak ovula ovula di di tengah
tengah atau atau deviasi deviasi dan dan kemampuan kemampuan menelanmenelan

pasienpasien

10.10.N.XI / N.XI / Assesorius diperiksa Assesorius diperiksa dengan kdengan kemampuan

emampuan mengangkat mengangkat bahu kiri bahu kiri dan kandan kanan (an (

kontraksi M.trapezius) dan gerakan kepalakontraksi M.trapezius) dan gerakan kepala

11.11.N.XII/ N.XII/ Hipoglosus Hipoglosus diperiksa diperiksa dengan dengan

kemampuan kemampuan menjulurkan menjulurkan lidah lidah pada pada posisiposisi

lurus , gerakan lidah mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalamlurus , gerakan lidah mendorong
pipi kiri dan kanan dari arah dalam

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSIDIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI 

1.1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai

denganGangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai dengan

peningkatan peningkatan TIK, TIK, nekrosis nekrosis jaringan, jaringan, pembengkakan

pembengkakan jaringan jaringan otak, otak, depresi depresi SSP SSP dandan

oedemaoedema

Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakanTujuan :

gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan

keperawatankeperawatan

selama 1 jam.selama 1 jam.

Kriteria hasil :Kriteria hasil :

a.a. Tidak ada tandaTidak ada tanda33tanda peningkatan TIKtanda peningkatan

TIK

b.b. TandaTanda33tanda vital dalam batas normaltanda vital dalam batas

normal

c.c. Tidak adanya penurunan kesadaranTidak adanya penurunan kesadaran

Intervensi :Intervensi :

Mandiri :Mandiri :
a.a. Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapatTentukan
faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat

menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIKmenyebabkan penurunan perfusi

dan potensial peningkatan TIK

b.b. Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan Catat status neurologi secara
teratur, bandingkan dengan nilai standartnilai standart

c.c. Kaji respon motorik terhadap perintah sederhanaKaji respon motorik terhadap perintah
sederhana

d.d. Pantau tekanan darahPantau tekanan darah

e.e. Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan danEvaluasi : pupil,
keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan

penglihatan kaburpenglihatan kabur

f.f. Pantau suhu lingkunganPantau suhu lingkungan

g.g. Pantau intake, output, turgorPantau intake, output, turgor

h.h. Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk,muntahBeritahu klien untuk

menghindari/ membatasi batuk,muntah

i.i. Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuaiPerhatikan adanya
gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai

j.j. Tinggikan kepala 15-45 derajatTinggikan kepala 15-45 derajat

Kolaborasi :Kolaborasi :

a.a. Berikan oksigen sesuai indikasiBerikan oksigen sesuai indikasi

b.b. Berikan obat sesuai indikasiBerikan obat sesuai indikasi

2.2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan nafas oleh
sekretKetidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan nafas oleh sekret

Tujuan : bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selamaTujuan : bersihan
jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

1 jam.1 jam

Kriteria hasil:

a.a. Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napasPasien memperlihatkan kepatenan jalan

napas

b.b. Ekspansi dada simetrisEkspansi dada simetris

c.c. Bunyi napas bersih saat auskultasiBunyi napas bersih saat auskultasi

d.d. Tidak terdapat tanda distress pernapasanTidak terdapat tanda distress pernapasan

e.e. GDA dan tanda vital dalam batas normalGDA dan tanda vital dalam batas normal
Intervensi:Intervensi:

Mandiri :Mandiri :

a.a. Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresiKaji dan pantau pernapasan, reflek
batuk dan sekresi

b.b. Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas danPosisikan
tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan

memberikan pengeluaran sekresi yang optimalmemberikan pengeluaran sekresi yang optimal

c.c. Penghisapan sekresiPenghisapan sekresi

d.d. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jamAuskultasi dada untuk
mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam

Kolaborasi :Kolaborasi :

a.a. Berikan oksigenasi sesuai advisBerikan oksigenasi sesuai advis

b.b. Pantau BGA dan Hb sesuai indikasiPantau BGA dan Hb sesuai indikasi

3.3. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasanPola
nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan

Tujuan :Tujuan :

Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jamPola nafas efektif
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam

Kriteria hasil:Kriteria hasil:

a.a. RR 16-24 x permenitRR 16-24 x permenit

b.b. Ekspansi dada normalEkspansi dada normal

c.c. Sesak nafas hilang / berkurangSesak nafas hilang / berkurang

d.d. Tidak suara nafas abnormalTidak suara nafas abnormal

Intervensi :Intervensi :

Mandiri :Mandiri :

a.a. Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.

b.b. Auskultasi bunyi nafas.Auskultasi bunyi nafas.

c.c. Pantau penurunan bunyi nafas.Pantau penurunan bunyi nafas.

d.d. Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasanCatat kemajuan yang ada pada
klien tentang pernafasan


Kolaborasi :Kolaborasi :

a.a. Berikan oksigenasi sesuai adviseBerikan oksigenasi sesuai advise

b.b. Berikan obat sesuai indikasiBerikan obat sesuai indikasi

4.4. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusiKerusakan
pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi

sekunder terhadap hipoventilasisekunder terhadap hipoventilasi

Tujuan :Tujuan :

Setelah diberikan tindakan keperawatan selaama 1 jam, pasien dapatSetelah diberikan

tindakan keperawatan selaama 1 jam, pasien dapat

mempertahankan pertukaran gas yang adekuatmempertahankan pertukaran gas yang adekuat

Kriteria Hasil :Kriteria Hasil :

Pasien mampu menunjukkan :Pasien mampu menunjukkan :

a.a. Bunyi paru bersihBunyi paru bersih

b.b. Warna kulit normalWarna kulit normal

c.c. Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakanGas-gas darah dalam batas
normal untuk usia yang diperkirakan

Intervensi :Intervensi :

Mandiri :Mandiri :

a.a. Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapniaKaji terhadap tanda dan gejala
hipoksia dan hiperkapnia

b.b. Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam dan prn, laporkanKaji TD,
nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam dan prn, laporkan

perubahan tingkatperubahan tingkat

c.c. kesadaran pada dokter.kesadaran pada dokter.

d.d. Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan kenaikanPantau dan
catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan kenaikan

dalam PaCO2 atau penurunan dalam PaO2dalam PaCO2 atau penurunan dalam PaO2

e.e. Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlunyaBantu dengan
pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlunya

CPAP atau PEEP.CPAP atau PEEP.

f.f. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jamAuskultasi dada untuk
mendengarkan bunyi nafas setiap jam

g.g. Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan peningkatan atauTinjau kembali
pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan peningkatan atau

penyimpanganpenyimpangan

h.h. Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan oksigen.Evaluasi AKS
dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan oksigen.
i.i. Pantau irama jantungPantau irama jantung



4.4. Nilai 2 : Nilai 2 : bisa berbicara tapibisa berbicara tapi tidak dapat ditangkap tidak
dapat ditangkap jelas apa artinya (<ngrenyem=), suarajelas apa artinya (<ngrenyem=), suara--

suara tidak dapat dikenali makna katanyasuara tidak dapat dikenali makna katanya

5.5. Nilai 1 : Nilai 1 : tidak bersuara apapun walau diberikan rangsangan nyeritidak
bersuara apapun walau diberikan rangsangan nyeri

Respon membukanya mata :Respon membukanya mata :

Perikasalah rangsang minimum apa yang bisa membuka satu atau kedua matanyaPerikasalah
rangsang minimum apa yang bisa membuka satu atau kedua matanya

Catatan:Catatan:

Mata tidak dalam keadaan terbalut atau edema kelopak mata.Mata tidak dalam keadaan terbalut
atau edema kelopak mata.

1.1. Nilai 4 : Nilai 4 : Mata membuka spontan misalnya sesudah disentuhMata membuka
spontan misalnya sesudah disentuh

2.2. Nilai 3 Nilai 3 : : Mata baru Mata baru membuka membuka bila diajak bila diajak
bicara bicara atau datau dipanggil nama ipanggil nama atau atau diperintahkandiperintahkan

membuka matamembuka mata

3.3. Nilai 2 : Nilai 2 : Mata membuka bila dirangsang kuat atau nyeriMata membuka bila
dirangsang kuat atau nyeri

4.4. Nilai 1 : Nilai 1 : Tidak membuka mata walaupaun dirangsang nyeriTidak membuka
mata walaupaun dirangsang nyeri

Menilai reflek-reflek patologis :Menilai reflek-reflek patologis :

a.a. Reflek BabinskyReflek Babinsky

Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda yang runcingApabila
kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda yang runcing

maka timbullah pergerakan reflektoris yang terdiri atas fleksi kaki dan jari-jarinya kemaka
timbullah pergerakan reflektoris yang terdiri atas fleksi kaki dan jari-jarinya ke

daerah plantardaerah plantar

b.b. Reflek Kremaster :Reflek Kremaster :

Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus pada bagian dalamDilakukan
dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus pada bagian dalam
(medial) paha. Reaksi positif normal adalah terjadinya kontrkasi M.kremaster(medial) paha.
Reaksi positif normal adalah terjadinya kontrkasi M.kremaster

homolateral yang berakibat tertariknya atau mengerutnya testis. Menurunnya atauhomolateral

yang berakibat tertariknya atau mengerutnya testis. Menurunnya atau

menghilangnya reflek tersebut berarti adanya ganguan traktus menghilangnya reflek tersebut berarti
adanya ganguan traktus corticulspinalcorticulspinal

c.c. Uji syaraf kranial :Uji syaraf kranial :

1.1. NI.N. NI.N. OlfaktoriusOlfaktorius

Penghiduan diperiksa dengan bau bauhan seperti tembakau, wangi-wangian, yangPenghiduan

diperiksa dengan bau bauhan seperti tembakau, wangi-wangian, yang

diminta agar pasien menyebutkannya dengan mata tertutupdiminta agar pasien menyebutkannya
dengan mata tertutup

2.2. N.II. N. N.II. N. OpticusOpticus

Diperiksa dengan pemerikasaan fisus pada setiap mata . digunakan optotipe snalenDiperiksa
dengan pemerikasaan fisus pada setiap mata . digunakan optotipe snalen

yang dipasang pada jarak 6 meter dari pasien . fisus ditentukan dengan kemampuanyang dipasang
pada jarak 6 meter dari pasien . fisus ditentukan dengan kemampuan

membaca jelas deretan huruf-huruf yang ada.membaca jelas deretan huruf-huruf yang ada