LAPORAN PENDAHULUAN

ANAMNESIS

Disusun oleh:
Raudya Tuzzahra Magfira
20194030061

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2019
A. Definisi Anamnesis
Pengkajian atau anamnesis adalah proses pengumpulan data yang dilakukan
secara sistematis untuk menentukan status kesehatan pasien saat ini dan sebelumnya
(Potter & Perry, 2009). Anamnesis merupakan pengambilan data yang dilakukan oleh
seorang dokter maupun perawat dengan melakukan wawancara ke pasien atau keluarga
pasien. Pengkajian merupakan proses mengumpulkan, mengatur, memvalidasi, dan
mendokumentasikan data (informasi) yang sistematis dan bersinambungan yang
dilakukan pada semua fase proses keperawatan (Kozier, 2010). Pengkajian merupakan
tahap awal dari proses keperawatan dimana semua data dikumpulkan secara sistematis
dan dilakukan sesuai dengan aspek biologis, psikologis, sosial, maupun spiritual
(Anggraini, 2016).

B. Tujuan Anamnesis
Tujuan anamnesis adalah menetapkan data dasar tentang respons klien terhadap
masalah kesehatan atau penyakit dan kemampuan untuk mengelola kebutuhan
perawatan kesehatan (Kozier, 2010). Aziz (2017) menyebutkan bahwa tujuan
pengkajian adalah mengumpulkan dan mencatat data-data yang menjelaskan respon
tubuh seseorang yang diakibatkan oleh masalah kesehatan.

C. Jenis Anamnesis
Anamnesis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu Auto-anamnesis dan Allo-
anamnesis. Auto-anamnesis yaitu wawancara langsung kepada pasien karena pasien
dianggap mampu melakukan Tanya jawab, sedangkan Allo-anamnesis yaitu
wawancara secara tidak langsung atau dilakukan Tanya jawab pada keluarga pasien
atau yang mengetahui kondisi pasien (Hawa, 2018).

D. Komponen Anamnesis
1. Data Biografi
Data biografi meliputi nama klien, alamat, usia, jenis kelamin, status
perkawinan, pekerjaan, agama, pembiayaan layanan kesehatan, dan sumber
perawatan medis yang biasa.
2. Keluhan Utama
 Keluhan utama biasanya memberikan informasi untuk mendapatkan
diagnosa dengan menanyakan yang dirasakan klien. Keluhan utama harus dicatat
dengan kata-kata klien sendiri. Pertanyaan yang biasa muncul adalah “Apa yang
membuat anda dibawa ke rumah sakit atau klinik?”

3. Riwayat Penyakit saat ini

Riwayat penyakit saat ini merupakan penjelasan dari keluhan utama,
mendeskripsikan perkembangan gejala dari keluhan utama. Pertanyaan yang dapat
muncul adalah kapan gejala mulai muncul, dimana tempat nyerinya, faktor yang
meningkatkan atau mengurangi sakitnya.

4. Riwayat Penyakit Terdahulu

Tanyakan kepada klien tentang riwayat masuk rumah sakit dan penyakit
berat yang pernah dideritanya, mengkonsumsi obat-obatan dan alergi. Alergi
terhadap obat, binatang, serangga, atau makanan. Kecelakaan dan cedera, tanyakan
kapan dan dimana insiden terjadi, pengobatan yang diterima. Hospitalisasi,
tanyakan alasan masuknya, tanggal masuk, tindakan pembedahan yang dilakukan
dan proses pemulihannya.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga merupakan hal yang penting untuk dilakukan
karena terdapat kontribusi genetic yang kuat terhadap berbagai penyakit. Perhatian
khusus diberikan untuk gangguan seperti penyakit jantung, kanker, diabetes,
hipertensi, obesitas, alergi, tuberculosis, perdarahan, dan setiap gangguan kesehatan
jiwa.
6. Pola Kebutuhan Dasar
Pola pengkajian fungsional menurut Gordon mempunyai aplikasi luas
dengan latar belakang praktek yang beragam model. Adapun pola fungsional
Gordon, yaitu:
a) Persepsi Kesehatan atau Pengelolaan Kesehatan
Pola perasaan klien tentang kesehatan dan bagaimana kesehatan itu
diatur. Pertanyaan yang dapat ditanyakan seperti:
- Gambaran kesehatan saat ini? Apakah lebih baik atau lebih buruk dari 1
tahun yang lalu?
 - Apakah saat ini sedang mengalami masalah kesehatan?
- Apa yang di lakukan saat ini untuk menjaga kesehatan?
b) Nutrisi-Metabolisme
Pola konsumsi makanan dan cairan sesuai dengan kebutuhan, indicator
dari asupan nutrisi. Pertanyaan yang dapat ditanyakan seperti:
- Bagaimana nafsu makan?
- Makanan apa yang disukai?
- Apakah ada makanan yang dipantang?
- Apakah mempunyai alergi terhadap makanan?
- Berapa banyak cairan yang minum dalam sehari?
c) Eliminasi
Pola fungsi ekskresi (BAB, BAK, keringat). Pertanyaan yang dapat
ditanyakan seperti:
- Seberapa sering BAB dan seperti apa warna dan konsistensinya?
- Apakah ada perubahan dalam pola BAB?
- Apakah mempunyai masalah dengan BAB?
- Apa warna urin? Jernih atau keruh?
- Apakah mempunyai masalah dengan BAK?
- Apa ada perubahan pada pola BAK?
- Apakah mengalami rasa seperti terbakar, sakit atau bau tidak sedap pada
urin?
d) Aktivitas-Latihan
Menggambarkan pola aktivitas dan latihan, fungsi pernafasan dan
sirkulasi. Pertanyaan yang dapat ditanyakan seperti:
- Apa aktifitas harian yang sering dilakukan?
- Apakah mengalami kesulitan dalam melakukan aktivitas?
- Seperti apa tipe pekerjaan?
e) Kognitif-Persepsi
Menggambarkan pola pendengaran, penglihatan, persepsi nyeri, dan
pengambilan keputusan. Pertanyaan yang dapat ditanyakan seperti:
- Bagaimana mengungkapkan perasaan atau pikiran kepada orang lain?
- Apakah memakai kacamata, lensa kontak, alat bantu dengar atau alat
bantu lain?
f) Tidur-Istirahat
Persepsi klien mengenai kualitas dan kuantitas tidur, energi dan alat bantu
tidur yang biasa digunakan. Pertanyaan yang dapat ditanyakan seperti:
- Berapa jam biasanya jam tidur? Jam berapa waktu tidur dan bangun?
- Apa merasa cukup dengan kualitas tidur?
- Apakah ada masalah pada pola tidur?
- Apakah tidur siang?
g) Persepsi Diri atau Konsep Diri
Gambaran diri, status kesehatan, sikap terhadap dirinya, kontak mata dan
nada suara. Pertanyaan yang dapat ditanyakan seperti:
- Apa yang disukai atau tidak disukai pada diri anda?
- Bagian tubuh mana yang disukai atau tidak disukai?
- Bagaimana perasaan tentang penampilan sekarang?
h) Peran Hubungan
Persepsi terhadap peran utama dan tanggung jawabnya. Pertanyaan yang
dapat ditanyakan seperti:
- Dengan siapa anda tinggal?
- Apa yang diharapkan dari diri anda?
- Apa ada orang terdekat yang ditemui selain keluarga?
i) Seksualitas-Reproduksi
Menggambarkan kepuasan atau masalah dalam reproduksi, jumlah anak
dan riwayat kehamilan dan persalinan, kepuasan terhadap hubungan seksual.
Pertanyaan yang dapat ditanyakan seperti:
- Apakah menggunakan alat kontrasepsi? Jika iya jenis apa yang dipakai?
- Apakah melakukan SADARI atau SABURI? Seberapa sering dilakukan?
j) Koping atau Toleransi Stress
Menggambarkan kemampuan untuk menangani stress dan menggunakan
system pendukung. Cara klien dalam menangani stress, ketersediaan system
pendukung, kemampuan untuk mengontrol. Pertanyaan yang dapat ditanyakan
seperti:
- Bagaimana cara menyelesaikan masalah?
- Siapakah yang memberikan semangat?
k) Nilai dan Keyakinan
Menggambarkan spiritualitas, nilai, system kepercayaan dan tujuan
dalam hidup. Pertanyaan yang dapat ditanyakan seperti:
- Apa agama yang anda anut?
- Apakah agama penting bagi anda?
- Apa saja kegiatan keagamaan yang sering dilakukan?
- Apa organisasi keagamaan yang diikuti?
 Daftar Pustaka

Anggraini, Z. (2016) Gambaran Implementasi aprosedur Perawatan Luka Post Operasi oleh
Perawat di RSU PKU Muhammadiyah Bantul. Universitas Muhammadiyah
Yogyakarta, Yogyakarta.

Aziz, A. H., (2017). Hubungan Antara Pendidikan dan Pengetahuan Perawat dengan
Kelengkapan Pendokumentasian Askep di Ruang Rawat Inap RSUP dr. R. Goeteng
Taroenadibrata Purbalingga. Universitas Muhammadiyah Purwokerto.

Hawa, S. (2018). Tanggung Jawab Dokter dan Tenaga Kesehatan dalam Pelayanan Pasien
Hemodialisis menurut Permenkes No. 812/Menkes/Per/VII/2010. Universitas
Lampung, Bandar Lampung.

Kozier, B., et al. (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik
Edisi 7 Volume 1. Jakarta: EGC.

Potter, P. A., Perry, A. G. (2009). Fundamental Keperawatan: Edisi 7 Buku 1. Jakarta: Salemba
Medika.