TUGAS KEPERAWATAN GERONTIK

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

DISUSUN OLEH :
TINGKAT III REGULER B

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SOETOMO

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
SURABAYA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
 DAFTAR ANGGOTA KELOMPOK
TINGKAT III REGULER B
NOMOR
NAMA MAHASISWA
URUT INDUK
1 P27820116042 Musdalifah Rahmah
2 P27820116043 Nadia Dwi Pangestika
3 P27820116044 Dyah Iswara Siniwi Paramesthi
4 P27820116045 Siti Lailatul Muawanah
5 P27820116046 Alfan Asharul Khurum
6 P27820116047 Nabilla Ekky Zerlinda
7 P27820116048 Firli Ramadhana
8 P27820116049 Prizila Gryntari Febrianti
9 P27820116050 Sarah Zalri ‘Auliya
10 P27820116051 Mayang Putri Utami
11 P27820116052 Aprilia Kharimatus Risqi
12 P27820116053 Atika Khoirun Nisa
13 P27820116054 Bima Wahyu Prakoso
14 P27820116055 Dhesinta Suryandari
15 P27820116056 Sulih Ayu Agustiningsih Saputri
16 P27820116057 Firdaus Ali Syahbana
17 P27820116058 Kurniawan Arif Tirtana Agung Wicaksana
18 P27820116059 Andriana Kiki Djunaedi
19 P27820116060 Alifi Nila Cahyani Mutiara
20 P27820116061 Safrida Anisa
21 P27820116062 Wishnu Fajar Dewata
22 P27820116063 Yussy Dian Pramita
23 P27820116064 Elfi Rusminaningsih
24 P27820116065 Aprillya Nilla Pertiwi
25 P27820116066 Yusnia Firda Noer Aini
26 P27820116067 Muhammad Naufal Alim
27 P27820116068 Clara Pratika
28 P27820116069 Della Estiana Nur Azizah
29 P27820116070 Rosa Frasisca Sukmawati
30 P27820116071 Yunita Permata Sari
31 P27820116072 Nizar Zulmi Barzani
32 P27820116073 Dedy Bagas Koro
33 P27820116074 Esthi Mulyani
34 P27820116034 Astria Ayu Firda Pamida
35 P27820116075 Elina Indriyani
A. Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Pada Lansia
1. Pengkajian Pada Lansia
Pengkajian yang dilakukan meliputi fisik, psikologis, sosial dan spiritual untuk
mendapatkan data dan mengetahui kemampuan dan kekuatan usia lanjut.
a) Fisik/Biologis
Pengkajian fisik/biologis dilakukan dengan cara wawancara, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang yang diperlukan. Riwayat kesehatan usia
lanjut dikaji dengan menanyakan tentang:
1) Pandangan usia lanjut tentang kesehatannya.
2) Kegiatan yang mampu ia lakukan.
3) Kekuatan fisik usia lanjut: kekuatan otot, sendi, penglihatan,
pendengaran.
4) Kebiasaan usia lanjut merawat diri sendiri.
5) Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, buang air besar/kecil.
6) Kebiasaan olahraga.
7) Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan.
8) Kebiasaan usia lanjut dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan
minum obat.
9) Masalah-masalah seksual yang dirasakan.
2. Psikologis
Pemeriksaan psikologis dilakukan saat berkomunikasi dengan usia lanjut
untuk melihat fungsi kognitif termasuk daya ingat, proses fikir, perasaan,
orientasi terhadap realitas dan kemampuan usia lanjut dalam penyelesaian
masalahnya. Perubahan yang umum terjadi pada usia lanjut adalah daya ingat
yang menurun, proses fikir yang menjadi lambat, dan adanya perasaan sedih
karena merasa kurang diperhatikan. Hal yang perlu dikaji:
a) Apakah usia lanjut mengenal masalah-masalah utamanya?
b) Apakah usia lanjut optimis memandang sesuatu?
c) Bagaimana sikap dan penerimaan terhadap proses penuaan?
d) Apakah usia lanjut merasa dirinya dibutuhkan atau tidak?
e) Bagaimana usia lanjut tersebut mengatasi masalah atau stress?
f) Apakah usia lanjut tersebut mudah untuk menyesuaikan diri?
 g) Apakah usia lanjut tersebut sering mengalami kegagalan?
h) Apakah harapan usia lanjut tersebut di masa sekarang dan masa yang
akan datang?
3. Sosial-ekonomi
Penilaian sosial dilihat dari bagaimana usia lanjut tersebut membina
keakraban dengan teman sebaya ataupun dengan lingkungannya dan
bagaimana keterlibatan usia lanjut dalam organisasi sosial. Status ekonomi
juga mempengaruhi yaitu yang terkait dengan penghasilan yang mereka
peroleh. Hal-hal yang perlu dikaji antara lain:
a) Apa saja kesibukan usia lanjut dalam mengisi waktu luang?
b) Apa saja sumber keuangan usia lanjut tersebut?
c) Dengan siapa usia lanjut tersebut tinggal?
d) Kegiatan organisasi sosial apa yang diikuti oleh usia lanjut tersebut?
e) Bagaimana pandangan usia lanjut terhadap lingkungannya?
f) Berapa sering usia lanjut tersebut berhubungan dengan orang lain di luar
rumah?
g) Siapa yang biasa mengunjungi usia lanjut?
h) Seberapa besar ketergantungan usia lanjut?
i) Apakah usia lanjut dapat menyalurkan hobi atau keinginannya dengan
fasilitas yang ada?
4. Spiritual
Penilaian spiritual berkaitan dengan keyakinan agama yang dimiliki usia
lanjut dan sejauh mana keyakinan tersebut dapat diterapkan dalam kehidupan
sehari-hari. Usia lanjut yang dapat menjalankan ibadahnya dengan baik,
keyakinan tersebut benar-benar diresapi dalam kehidupan sehari-hari dan ia
akan lebih mudah menyesuaikan diri terhadap proses penuaan. Hal yang perlu
dikaji antara lain:
a) Apakah usia lanjut secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan
keyakinan agamanya?
b) Apakah usia lanjut secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam
kegiatan keagamaan?
c) Bagaimana usia lanjut selalu berusaha menyelesaikan masalah?
 d) Apakah usia lanjut terlihat sabar dan tawakal?
1. Penyusunan Diagnosa Keperawatan Pada Lansia
a. Syarat Penyusunan Diagnosa Keperawatan
1) Perumusan harus jelas dan singkat dari respon klien terhadap situasi
atau keadaan yang dihadapi.
2) Spesifik dan akurat (pasti).
3) Dapat merupakan pernyataan dari penyebab.
4) Memberikan arahan pada asuhan keperawatan.
5) Dapat dilaksanakan oleh perawat.
6) Mencerminan keadaan kesehatan klien.
b. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan Dalam menentukan Diagnosa
Keperawatan
1) Berorientasi kepada klien, keluarga dan masyarakat.
2) Bersifat aktual atau potensial.
3) Dapat diatasi dengan intervensi keperawatan.
4) Menyatakan masalah kesehatan individu, keluarga dan masyarakat,
serta faktor-faktor penyebab timbulnya masalah tersebut.
c. Langkah-Langkah Menentukan Diagnosa Keperawatan
1) Klasifikasi dan Analisis Data
Pengelompokkan data adalah mengelompokkan data-data klien atau
keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau
keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya. Pengelmpkkan data
dapat disusun berdasarkan pola respon manusia (taksonomi NANDA)
dan/atau pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982).
a) Persepsi kesehatan: pola penatalaksanaan kesehatan
b) Nutrisi: pola metabolisme
c) Pola eliminasi
d) Aktivitas: pola latihan
e) Tidur: pola istirahat
f) Kognitif: pola perseptual
g) Persepsi diri: pola konsep diri
h) Peran: pola hubungan
 i) Seksualitas: pola reproduktif
j) Koping: pola toleransi stress
k) Nilai: pola keyakinan
2) Mengindentifikasi masalah klien
a) Menentukan kelebihan klien
Apabila klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat kemudian
menyimpulkan bahwa klien memiliki kelebihan dalam hal tertentu.
Kelebihan tersebut dapat digunakan untuk meningkatkan atau membantu
memecahkan masalah yang klien hadapi.
b) Menentukan masalah klien
Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut mengalami
keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan.
c) Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien
Pada tahap ini, penting untuk menentukan masalah potensial klien.
Misalnya ditemukan adanya tanda-tanda infeksi pada luka klien, tetapi dari
hasil test laboratorium, tidak menunjukkan adanya suatu kelainan. Sesuai
dengan teori, maka akan timbul adanya infeksi. Perawat kemudian
menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak mampu melawan
infeksi.
d) Penentuan keputusan
 Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status dan fungsi
(kesejahteraan): tidak ada indikasi respon keperawatan, meningkatnya
status kesehatan dan kebiasaan, serta adanya inisiatif promosi
kesehatan untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang diduga.
 Masalah kemungkinan (possible problem): pola mengumpulkan data
yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah yang
diduga.
 Masalah aktual, resiko, atau sindrom: tidak mampu merawat karena
klien menolak masalah dan pengobatan, mulai untuk mendesain
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi untuk mencegah,
menurunkan, atau menyelesaikan masalah.
 Masalah kolaboratif: konsultasikan dengan tenaga kesehatan
profesional yang kompeten dan bekerja secara kolaboratif pada
masalah tersebut. Masalah kolaboratif adalah komplikasi fisiologis
yang diakibatkan dari patofisiologi, berhubungan dengan pengobatan
dan situasi yang lain. Tugas perawat adalah memonitor, untuk
mendeteksi status klien dan kolaboratif dengan tenaga medis guna
pengobatan yang tepat.
3) Validasi diagnosa keperawatan
Adalah menghubungkan dengan klasifikasi gejala dan tanda-tanda
yang kemudian merujuk kepada kelengkapan dan ketepatan data.
Untuk kelengkapan dan ketepatan data, kerja sama dengan klien
sangat penting untuk saling percaya, sehingga mendapatkan data yang
tepat.
Pada tahap ini, perawat memvalidasi data yang ada secara akurat, yang
dilakukan bersama klien atau keluarga dan atau masyarakat. Validasi
tersebut dilaksanakan dengan mengajukan pertanyaan atau pernyataan
yang reflektif kepada klien atau keluarga tentang kejelasan
interpretasi data. Begitu diagnosis keperawatan disusun, maka harus
dilakukan validasi.
4) Menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritasnya
Setelah perawat mengelompokkan, mengidentifikasi, dan
memvalidasi data-data yang signifikan, maka tugas perawat pada
tahap ini adalah merumuskan suatu diagnosis keperawatan. Diagnosa
keperawatan dapat bersifat aktual, resiko, sindrom, kemungkinan.
Menyusun diagnosis keperawatan hendaknya diurutkan menurut
kebutuhan yang berlandaskan hirarki Maslow (kecuali untuk kasus
kegawat daruratan, menggunakan prioritas berdasarkan “yang
mengancam jiwa”).
Berikut ini adalah diagnosa keperawatan yang sering muncul dalam
penatalaksanaan untuk menanggulangi gangguan biologis pada lanjut
usia:
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
peningkatan produksi sputum, penyempitan jalan napas.
b. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan edema paru.
c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan
alveolus.
d. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular
serebral.
e. Inkontinensia alvi/urine berhubungan dengan menurunnya fungsi
fisiologis otot-otot sfingter karena penuaan.
f. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi
ginjal.
g. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
berlebihan karena diare.
h. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan fraktur dan spasme otot,
inflamasi dan pembengkakan.
i. Konstipasi berhubungan dengan imobilitas atau terjadinya ileus
(obstruksi usus).
j. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, dan
keterbatasan beban berat badan.
k. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan
kemampuan untuk melakukan tugas-tugas umum, peningkatan
penggunaan energi atau ketidakseimbangan mobilitas.
l. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi/tirah
baring yang lama.
m. Risiko cidera berhubungan dengan rapuhnya tulang, kekuatan
tulang yang berkurang.
n. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan
muskuloskeletal, penurunan minat dalam merawat diri,
penurunan kekuatan, daya tahan, nyeri saat bergerak atau depresi.
o. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri, fibrosistis.
p. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, prognosis, dan
pengobatan akibat kurang mengingat, kesalahan interpretasi
informasi.
q. Ansietas berhubungan dengan kerusakan sensori dan kurangnya
pemahaman mengenai perawatan pascaoperatif, pemberian obat.
r. Risiko cidera berhubungan dengan kerusakan penglihatan,
kesulitan keseimbangan.
s. Nyeri berhubungan dengan trauma, inflamasi bedah.
t. Peningkatan kadar gula darah berhubungan dengan kerusakan
insulin.
u. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan perawatan luka yang
tidak adekuat.
v. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan
suplai darah ke daerah perifer.
w. Gangguan pola seksual berhubungan dengan nyeri, kelemahan,
sulit mengatur posisi.
x. Ketidakberdayaan berhubungan dengan perubahan fisik dan
psikologis akibat penyakit.
y. Gangguan Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan pemasukan makanan yang tidak adekuat.
z. Gangguan persepsi sensorik: pendengaran/penglihatan
berhubungan dengan hambatan penerimaan dan pengiriman
rangsangan.
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama : Suku Bangsa :
Umur : Agama :
Alamat : Status Perkawinan :
Pendidikan : Tanggal Masuk panti/RS :
Jenis Kelamin : Tanggal Pengkajian :
2. Orang yang Paling Dekat Untuk Dihubungi
Nama :
Alamat :
No Telepon :
Hubungan dengan Klien :
3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
Pekerjaan saat ini :
Pekerjaan Sebelumnya :
Sumber Pendapatan :
Kecukupan Pendapatan :
4. Aktivitas Rekreasi
Hobi :
Bepergian/wisata :
Keanggotaan Organisasi :
Lain-lain :
5. Riwayat Keluarga
a. Saudara Kandung
Nama Keadaan Saat Ini Keterangan

b. Riwayat Kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)

Nama :
Umur :
 Penyebab Kematian :
c. Kunjungan Keluarga :
B. Pola Kebiasaan Sehari-hari
1. Nutrisi
Frekuensi makan : Alergi terhadap makanan :
Nafsu makan : Pantangan makanan :
Jenis makanan : Keluhan yang berhubungan
Kebiasaan sebelum makan : dengan makan
Makanan yang tidak disukai :

2. Eliminasi
a. BAK
Kebiasaan BAK pada malam hari :
Keluhan yang berhubungan dengan BAK :
b. BAB
Frekuensi dan waktu :
Konsistensi :
Keluhan yang berhubungan dengan BAK :
Pengalaman memakai Laxatif/Pencahar :
3. Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi dan waktu mandi :
Pemakaian sabun (ya/tidak) :
b. Oral Hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi :
Menggunakan pasta gigi :
c. Cuci Rambut
Frekuensi :
Penggunaan shampoo(ya/tidak) :
d. Kuku dan Tangan
Frekuensi gunting kuku :
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun :
 4. Istirahat dan Tidur
Lama tidur malam :
Tidur siang :
Keluhan yang berhubungan dengan tidur :
5. Kebiasaan Mengisi Waktu Luang
a. Olahraga :
b. Nonton TV :
c. Berkebun/memasak :
d. Lain-lain :
6. Kebiasaan yanng mempengaruhi kesehatan : (Jenis/Frekuensi/Jumlah/Lama
Pakai)
a. Merokok :
b. Minuman Keras :
c. Ketergantungan obat :
7. Uraian Kronologi Kegiatan Sehari-hari
Jenis Kegiatan Lama waktu tidur untuk setiap kegiatan

C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan utama :
b. Gejala yang dirasakan :
c. Faktor pencetus :
d. Timbulnya Keluhan :
e. Waktu mulai timbulnya keluhan :
f. Upaya Mengatasi :
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Penyakit yang pernah diderita :
b. Riwayat alergi :
c. Riwayat kecelakaan :
d. Riwayat dirawat di RS :
e. Riwayat Pemakaian obat :
3. Pemeriksaan Fisik
 a. Keadaan Umum (TTV) :
b. Berat Badan/Tinggi Badan :
c. Rambut :
d. Mata :
e. Telinga :
f. Mulut, gigi, dan bibir :
g. Dada :
h. Abdomen :
i. Kulit :
j. Ekstremitas Atas :
k. Ekstremitas Bawah :
D. Lingkungan Tempat Tinggal
1. Kebersihan dan kerapian ruangan :
2. Penerangan :
3. Sirkulasi Udara :
4. Keadaan Kamar Mandi dan WC :
5. Pembuangan air kotor :
6. Sumber air minum :
7. Pembuangan Sampah :
8. Sumber pencemaran :
9. Penataan Halaman :
10. Privasi :
11. Risiko Injuri :
E. Pengkajian Khusus
1. Pengkajian Sosial
Dengan menggunakan APGAR (adaptation, Patnership, Growth, affection,
Resolve) diadopsi et al, 1982.
NO URAIAN FUNGSI SKOR
1 Saya puas bahwa saya hidup pada ADAPTATION
keluarga (teman-teman) yang dapat
membantu saya saat kesusahan.
2 Saya puas cara keluarga (teman-teman) PARTNERSHIP
saya dalam mengungkapkan masalah
dengan saya.
3 Saya puas cara keluarga (teman-teman) GROWTH
mendukung saya untuk mengikuti
kegiatan di masyarakat.
4 Saya puas terhadap cara keluarga AFFECTION
(teman-teman) dalam mengekspresikan
rasa marah, sedih, atau mencintai.
5 Saya puas dengan keluarga (teman- RESOLVE
teman) yang melibatkan saya dalam
suatu keputusan.
PENILAIAN : TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab :
- Selalu : Skor 2
- Kadang-kandang : Skor 1
- Hampir tidak pernah : Skor 0

JUMLAH SKOR :
7 – 10 : Baik
4–6 : Cukup
0–3 : Kurang
2. Identifikasi Masalah Emossional
PERTANYAAN TAHAP 1
Apakah klien mengalami sukar tidur?
Apakah klien sering gelisah?
Apakah klien murung atau menangis sndiri?
Apakah kllien sering was-was atau khawatir?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan 1
jawabanya “ya”
PERTANYAAN TAHAP 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam sebulan?
Ada masalah atau banyak pikiran?
Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?
Apakah menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter?
Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari satu sama dengan 1 jawaban “ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF
Penjelasan……………………………………………………………………

3. Pengkajian Fungsional Klien

KATZ INDEKS
Termasuk katagori manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinen, berpindah, ke kamar mandi,
berpakaian dan mandi.
B. Mandiri semuanya diatas kecuali salah satu fungsi diatas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi lainnya
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi di atas
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar mmandi dan satu fungsi
di atas.
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar mandi, berpindah dan
satu fungsi di atas
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
 Keterangan :
Mandiri berart tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang
lain, seseorang yang menolak untuk melakukan satu funngsi di anggap tidak
melakukan fungsi meskipun dianggap ia mampu
Intrepretasi :
……………………………………………………………………………..
4. Pengkajian Status Kognitif /Afektif’
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Status Questioner (SPMSQ)
Intruksi:
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar di bawah ini dan catat semua jawaban,
kemudian catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
Benar Salah Nomor Pertanyaan
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?(minimal tahun lahir)
7 Sipa presiden anda sekarang?
8 Siapa presiden anda sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan
3 dari setiap angka baru. Semua secara
menurun?
Jumlah Kesalahan Total

KETERANGAN :
a. Salah 0-2 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 3-4 : kerusakan fungsi intelektual ringan
c. Salah 5-7 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 8-10 : kerusakan intelektual berat
 5. Pengkajian Aspek Kognitif dari Fungsi Mental
Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan Mini
Mental status Exam (MMSE)
Aspek Nilai Nilai Kriteria
Maksimal Klien
ORIENTASI 5 Menyebutkan dengan benar
Tahun, Musim, Tanggal, Hari,
Bulan
ORIENTASI 5 Dimana kita sekarang?(Negara,
Propinsi, Kota, Panti/ kecamatan,
Barak/desa)
REGISTRASI 3 Sebutkan 3 objek oleh
pemeriksa, 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
objek. Kemudian tanyakan pada
kllien ketiga objek tadi (untuk
disebutkan), kemudian ulangi
sampai ia mempelajari ke 3 nya
jumlahkan percobaan dan catat.
Percobaan : ......................
PERHATIAN 5 Seri 7’s (1 poin tiap benar,
DAN berhenti setelah 5 jawaban,
KALKULASI berganti eja kata ke belakang (7
kata disiplin eja dari belakang)).
MENGINGAT 3 Minta klien untuk mengulangi
objek pada no. 2 (registrasi bila
benar 1 point untuk tiap objek.
BAHASA 9 Tunjukan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada
klien (misal jam tangan dan
pensil).

Minta klien untuk mengulangi

kata berikut : “Tak ada jika, dan,
atau tetapi”. Bila benar beri 1
point.

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah: Ambil kertas ditangan
anda, Lipat dulu, Taruh dilantai.

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut: “tutup mata anda”. Jika
klien mmapu menuruti perintah
beri nilai 1.

Perintahkan pada klien untuk

menulis saru kalimat dan
menyalin gambar.

Interpretasi :
a. > dari 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
b. 18-23 : kerusakan asfek fungsi mental ringan
c. < 17 : terdapat kerusakan asfek fungsi mental berat

6. Pengkajian Kesimbangan untuk Klien Lansia (Adaptasi dan

Modifikasi dari Tinneti, ME dan Ginter SF, 1998:1991)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari 2 komponen utama dalam bergerak.
Dalam 2 komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang perlu
diobservasi oleh perawat.
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
1) Bangun dari kursi
Bangun dari kursi tida satu kali gerakan tetapi mendorong tubuhnya ke
atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil saat berdiri pertama kali
Beri nilai 1 jika menunjukan kondisi di atas dan
Beri nili 0 jika tidak menunjukan kondisi dia atas
2) Duduk ke kursi
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ditengah-tengah kursi
Beri nilai 1 jika menunjukan kondisi di atas dan
Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di atas
Keterangan : kursi harus yang keras dan tanpa lengan
3) Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong
sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali)
Menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.
Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan
Beri nilai 0 jika tidak menunjukkan kondisi di atas
4) Mata tertutup
Sama seperti diatas (periksa kepercayaan pasien tentang input
penglihatan untuk kesinambungan)
Beri nilai 1 jika tidak menunjukan kondisi diatas dan
Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di atas
5) Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil
Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan
Beri jilai 0 jika tidak menunjukkan kondisi di atas
6) Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya,
sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang
sesuatu untuk dukungan
 Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan
Beri nilai 0 jika tidak menunjukkan kondisi di atas
7) Membungkuk
Tidak mampu membungkuk mengambil benda-benda kecil (misal
ballpoint) dari lantai, memgang suatu objek untuk bisa berdiri lagi,
memerlukan usaha-usaha multiple untuk bangun.
Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan
Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di atas
b. Komponen gaya berjalan atau gerakan
1) Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tesandung, memegang objek untuk dukungan
Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan
Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di atas
2) Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki)
mengangkat kaki terlalu tinggi (> 2 inci)
Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan
Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di atas
3) Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik diobservasi dari samping
klien)
Pada langkah awal tidak konsisten dalam mengangkat satu kaki, sementara
kaki lainnya menynetuh lantai
Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan
Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di atas
4) Kesimetrisan langkah (lebih baik di observasi dari samping kllien)
Panjangnya langkah yang tidak sama (sisi yang patologis biasanya
memiliki langkah yang panjang, masalah pada panggul, lutut, pergelangan
kaki atau otot sekitarnya)
Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan
Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di atas
5) Penyimpangan Jalur pada saat berjalan (lebih baik di observasi
dari belakang)
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan
Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di atas
6) Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang objek untuk dukungan
Beri nilai 1 jika menunjukkan kondisi di atas dan
Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi di atas
KETERANGAN :
a. Skor 0-5 : resiko jatuh rendah
b. Skor 6-10 : resiko jatuh sedang
c. Skor 11-15 : resiko jatuh tinggi
 DAFTAR PUSTAKA

. 2014. Dokumentasi Keperawatan Gerontik. (online).

(http://spirit2benurse.blogspot.com/p/dokumentasi-keperawatan-
gerontik.html, diakses pada 24 Oktober 2018)

Aspiani, R.Y. (014. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Gerontik. Jakarta: Trans Info
Media
Wiyono, Sugeng. 2013. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Gerontik. (online).
(http://sugeng02.blogspot.com/2013/11/dokumentasi-keperawatan-pada-
gerontik.html, diakses pada 24 Oktober 2018)