FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Azalia Farhah

Hari,tgl,jam pengkajian : Rabu,8 Desember 2021
Sumber data : Pasien

I. Identitas
A. Pasien
Nama : Ny. F
Umur/tgl lahir : 39 tahun/03 April1982
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil
Alamat : Wonosobo
Tanggal masuk : 11 Februari 2020
Diagnosis medis : Gastroesophageal reflux disease (GERD)/asam lambung

B. Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 40 Tahun
Alamat : Wonosobo
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dg pasien : Suami

II. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan utama saat masuk RS
Pasien masuk ke RS dengan keluhan nyeri di bagian ulu hati,dada terasa sesak dan
tidak nyaman, mual mual
B. Keluhan utama saat pengkajian
Wajah tampak meringis, pasien mengatakan nyeri dibagian ulu hati, mual terus
menerus bahkan ingin muntah berulang ulang.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Badan terasa lemah, pasien mengatakan sering minum kopi dan makan yang tidak
teratur dan berlebihan, gegala awal yang dirasakan dada terasa sesak dan tidak
nyaman,perut bagian kiri pegal,pasien mengatakan dada lama kelamaan makin
 terasa sesak dan tidak nyaman,pasien tidur dengan cara menungging untuk
mengurangi rasa sakit.

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan dirinya memang memiliki penyakit amaag namun sudah lama
tidak kambuh , pasien mengatakan meminum obat promaag dan paracetamol jika
terasa ingin mual mual
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada anggota keluarganya yang memiliki asma lambung.
F. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Ada tempat pembuangan sampah umum kira kira 100 meter dari rumahnya
G. Riwayat Psikososial dan Kultur
Pasien mengatakan sering bergadang dan akhir akhir ini memiliki banyak pikiran
yang akhirnya menyebabkan dirinya stres.
III.Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum : Pasien tampak lemas dan memegangi bagian perutnya.
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Suhu tubuh : 37,3 0C
Nadi : 90x/mnt
Pernafasan : 13x/mnt
Tekanan darah : .120/100 mmHg
BB / TB : 66kg/162cm

B. Pemeriksaan Chepalo caudal

1. Kepala : Bentuk normal, keadaan rambut lurus normal, tidak terdapat bekas
luka pada kulit kepala
2. Mata : konjungtiva normal, Sklera putih normal, Pupil normal, Palpebra
normal
3. Hidung : keadaan normal,Deviasi septum tidak ada,tidak terdapat Rhinorea
4. Telinga : keadaan normal,tidak terdapat Ottorhea
5. Mulut : keadaan mulut normal,tidak ada bau mulut,keadaan mukosa kering,
Warna putih normal,tidak terdapat Gigi geligi
6. Lehers : tidak ada peningkatan JVP, tidak terdapat pembesaran limfe
7. Thorak : corakan bronchovascular normal, tidak tampak penebalan hilus,CTR
< 0,5, pulmo dan besar COR normal
Paru: bunyi paru resonan, bunyi nafas bronchial,tidak ada bunyi nafas
tambahan
Jantung : suara jantung sinus, tidsk terdapat suara tambahan
Payudara : kesimetrisan normal, Puting normal, tidak terdapat laktsi, Keadaan
normal
Punggung: skoliosis thoracalis
8. Abdomen
Inspeksi :
Kulit berwarna kuning langsat, tidak terlihat asites, tidak ada lesi, abdomen
simetris,tidak terdapat jaringan parut bekas oprasi
Auskultasi :
Bising usus normal (15 x / menit). Tidak ada bunyi bruit pada ginjal
 Palpasi :
Ekspansi paru kanan dan kiri sama. Terdapat nyeri tekan di hepar, lambung,
tidak ada nyeri pada ginjal, dan kantung kemih. Tidak terdapat asites di
rongga perut.
9. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan Hernia inguinalis
10. Genital
Keadaan kebersihan, tidak terdapat kateter, tidak ada nyeri
11. Ekstremitas
Atas :bentuk dan ukuran simetris. Tidak terdapat nyeri daerah
persendian dan tulang, terpasang infus RL 20 tpm di tangan kanan.
Bawah :bentuk dan ukuran simetris, tidak terdapat nyeri pada
daerah persendian dan tulang, tidak ada edema45
IV. Pengkajian Pola Fungsional (11 pola fungsional Gordon)
A. Pola Persepsi dan Managemen terhadap Kesehatan
Menurut pasien kesehatan sangat penting dan harus dijaga terutama kesehatan
pada lambung,pasien selalu menyediakan obat obatan dirumah dan
mengkonsumsi banyak air putih terutama air hangat saat pagi hari
B. Pola Nutrisi dan Metabolik (sebelum dan selama sakit)
1. Program Diit di RS: dilakukan infus dan diberi obat obatan , makanan yang
diberikan bubur dan lauk tanpa santan
2. Intake Makanan: tidak memiliki selera makan karena perut tidak nyaman(mual
muntah)tidak terdapat alergi terhadap makanan ataupun obat obatan
3. Intake cairan: mengkonsumsi air putih minimal 8 gelas/hari
4. Berat badan 6 bulan terakhir normal
C. Pola Eliminasi
1. BAB (Buang Air Besar)
Tidak ada perubahan pola dan frekuensi, pasien mengatakan jika asam
lambungnya naik terjadi diare dengan feses cair dan berwarna coklat pekat
2. BAK (Buang Air Kecil)
Tidak adak eluhan BAK, warna urine cenderung kuning
Pola Aktifitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan /minum V
Mandi V
Toileting v
Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur v
Berpindah v
Ambulasi / ROM v
0 : mandiri, 1: alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat,
4 : tergantung total
Oksigenasi : pasien tidak menggunakan alat bantu bernafas
 D. Pola Istirahat dan Tidur
Lama tidur normal pada umumnya , hampir setiap hari tidur siang dan paling
lama 2 jam
E. Pola Persepsi dan Kognitif
Tidak ada perubahan fungsi panca indra pasien tidak menggunakan alat bantu
tidak ada perubahan daya ingat selama di RS/sakit
F. Pola Persepsi dan Konsep diri
Pandangan klien tentang sakit, pasien merasa takut dan cemas
G. Pola Peran dan Hubungan
Pasien tinggal dengan keluarga suami dan kedua anaknya, komunikasi dan
hubungan dengan orang lain baik kemampuan keuangan baik
H. Pola Seksual dan reproduksi
Fertilitas, libido, menstruasi normal
I. Pola Koping dan Toleransi terhadap Stress
Perubahan terbesar dalam 5 tahun terakhir berjalan lebih baik
Agama yang dianut islam, Pandangan klien terhadap agamanya menurut pasien
islam adalah agama yang paling sempura Kegiatan ibadah sebelum sakit norml
seperti biasanya dirumah dan selama sakit pasien beribadah berbaring ditempat
tidurnya
V. Data Penunjang
A. Program terapi
-saat dirumah sakit terapi dengan obat untuk penyembuhan
-saat dirumah perbanyak olahraga, perubahan gaya hidup,pola mkan
teratur,konsumsi obat sesuai anjuran dokter

B. Hasil pemeriksaan laboratorium

DATA PENUNJANG ( Laboratorium, Radiologi, Biopsi, dll)
Pemeriksaan Hasil Rentang Normal
leukosit 8,2 4-10,0
eritrosit 5,0 3,80-5,80
HB 14,2 13,5-17,5
MCV 85,9 80-100
GRA% 53,1 50-70
GLUKOSA SEWAKTU 87 74-180
Kolesterol 192 160-200mg

VI. Analisa Data

No Hr/tgl Data Problem Etiologi Ttd
1. 11 DS : nyeri Iritasi mukosa
Februar lambung
Klien mengatakan
i 2020 nyeri pada bagian sekresi asam
perut sebelah kiri. lambung
bikarbonat
a. O : Klien yang naik turun
mengatakan nyeri
dirasakan sekarang
dan beberapa hari
yang lalu
b. P : Klien
mengatakan nyeri
 dirasakan terus
menerus.
DO :
a. Klien tampak
gelisah dan tidak
nyaman.
b. Wajah klien
tampak meringis
2. 12 DS : Ketidakseimbangan Kurangnya
Februar nutrisi intake makanan
a. Klien mengatakan
i 2020
nafsu makannya
menurun.
b. Klien mengatakan
lemas, mual, muntah.
Prioritas Masalah
1. Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa lambung sekresi asam lambung
bikarbonat yang naik turun.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kurangnya intake makanan.
VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : No Reg :
Dx. Medis : Ruang :

Rencana Tindakan Tanda tangan

No Hr/tgl/jam Dx. Kep
Tujuan Intervensi
 IMPLEMENTASI
Nama : No Reg :
Dx. Medis : Ruang :
Tanggal / jam No Dx Implementasi Respon klien Tanda tangan
 CATATAN PERKEMBANGAN / EVALUASI
Nama : Ruang :
Dx Medis : No. Reg :
Hari/tgl No Dx Catatan Perkembangan ( S O A P ) Ttd