DEFINASI

Merupakan seni perhubungan

khusus yg melibatkan proses dua
hala untuk mengambil riwayat
atau sejarah perubatan pesakit
dengan lengkap supaya dapat
membantu dalam membuat
diagnosis dengan tepat.
TUJUAN

Untuk mendapatkan gambaran

yang lebih jelas atau tepat tentang
aduannya dan meninjau
masalahnya berdasarkan latar
belakang kehidupan pesakit secara
menyeluruh.
 PERSEDIAAN PESAKIT

Posisikan pesakit dalam keadaan

low fowler (450).
Pesakit perlu bertenang dan dalam
keadaan rehat.
Berikan privasi kepada pesakit
(skrin).
PERSEDIAAN PEMERIKSA

Beri salam kpd pt.

– Panggil namanya.
– Eye contact.
– Bersalam tangan.
– Senyum.
Perkenalkan diri.
Pengambilan sejarah perlu di
formalkan, ttp masih memelihara
hubungan yang kondusif.
 PERSEDIAAN PEMERIKSA

Pastikan privasi pt – skrinkan katil.

Pencahayaan bilik yang baik/ terang.
Pemeriksa duduk dikerusi dan
mengadap pesakit dalam jarak 3 kaki –
eye contact yang baik.
Pemeriksa dalam keadaan tenang dan
tdk menyilang tangan didada.
Mulakan pertanyaan dengan soalan
terbuka
 KAEDAH

Mula dengan proses membina

hubungan yang baik, perlu berikan ‘First
Impression’ kepada pesakit supaya
beliau merasa senang dan mesra
dengan kita. Maklumat pertama yang
perlu di perolehi;
Biodata pesakit spt nama, umur, jantina,
No K/P dan alamat.
 1. ADUAN UTAMA

Aduan pt yang menyebabkan dia

datang untuk mendapatkan rawatan
serta jangkamasa berlakunya masalah
tersebut.
Catatkan aduan utama dengan jelas
dan ringkas tanpa sebarang
penambahan atau kekurangan.
Sebaik-baiknya hanya satu simptom
saja yang dicatatkan dibawah aduan
utama.
 ADUAN UTAMA (Samb.)

Walau bagaimanapun ada sebilangan

kes yang mempunyai aduan utama
yang banyak, haruslah membuat
penelitian dengan jelas aduan yang
sebenar.
Contoh;
- Chest pain since 2/7.
- Severe Lt side chest pain since this
morning.
2. SEJARAH PENYAKIT KINI

Minta pt ceritakan penyakitnya dari mula.

Minta penjelasan mana-mana keterangan yang
dirasakan perlu.
Jelaskan saat bermulanya simptom dan
jangkamasa kehadiran simptom yang utama.
Adakala simptom pesakit datang dan pergi
secara berulang-ulang. Penting dijelaskan
samaada simptom itu berkaitan dengan masa
yang tertentu seperti musim dan peristiwa
dalam hidupnya
SEJARAH PENYAKIT KINI (Samb)

Teliti satu persatu simptom-simptom lain yang

bersangkutan.
Pastikan anda dan pesakit bercakap tentang hal
yang sama. Umpamanya pesakit menyatakan
aduannya ‘terlalu banyak keluar angin’.
Haruslah dijelaskan adakah angin tersebut
keluar dari mulut atau dubur. Ataupun mungkin
pesakit terasa hendak membuang angin tetapi
tidak dapat berbuat demikian.
 SEJARAH PENYAKIT KINI (Samb)

Aduan yang paling kerap ialah kesakitan dalam

berbagai bentuk. Perlu diteliti tentang kesakitan
itu. Antara soalan yang perlu ditanya ialah;
a) Tempat (Lokasi) – Dimanakah berlakunya
kesakitan itu?. Perhatikan samaada pesakit
menunjukkan pada satu tempat saja atau
pada tempat-tempat lain ditubuhnya.
b) Perebakan (radiating) – Adakah kesakitan itu
kekal setempat atau merebak ke bahagian
lain.
 SEJARAH PENYAKIT KINI (Samb)

c) Darjah kesakitan – Adakah kesakitan itu

menghalang aktiviti atau menganggu tidur?
Aktivitinya tak terjejas dan tak terganggu
tidurnya - kurang selesa (Discomfort).
Pesakit yang memperbesarkan masalah
yang dialaminya selalu menggunakan cara
ini untuk mendapat simpati dan perlu diteliti
mengapa perkara ini berlaku.Mungkin
pesakit dalam keresahan atau masalahnya
berkaitan dengan unsur-unsur sosial atau
kejiwaan.
 SEJARAH PENYAKIT KINI (Samb)

d) Waktu – Bilakah kesakitan ini bermula?

Tentukan waktu sakit itu datang & pergi.
e) Sifat (Nature) – Bagaimanakah rasa
kesakitan itu? Contoh;
Angina pectoris – ditekan, terbakar,
dicengkam.
Myocardiac Infarct – crushing (ditindih /
ditekan dengan kuat)
Perlu juga diambilkira beberapa aspek
kesakitan yang dapat membantu mengesan
asal-usulnya;
 SEJARAH PENYAKIT KINI (Samb)

i. Perihal kejadian penyakit atau perkara yang

menambahkan lagi kesakitannya.
 Apakah yg menyebabkan datangnya
kesakitan?
 Apakah pula yang boleh menambahkan
lagi kesakitan?
Kesakitan di tengah dada muncul setiap kali
selepas melakukan sesuatu aktiviti, atau
bertambah teruk sekiranya sesuatu aktiviti
atau kerja itu diteruskan – mungkin
disebabkan oleh jantung iskaemia.
 SEJARAH PENYAKIT KINI (Samb)
Kesakitan sedemikian yang datang sejurus
selepas makan mungkin disebabkan oleh
gangguan di esofagus atau gaster.
ii. Faktor yang meredakan kesakitan.
 Apakah faktor yang boleh meredakan
kesakitan?
Contoh; Sakit dalam sistem rangka otot
reda dengan mengubah posisi badan. Sakit
kardiak yang disebabkan oleh aktiviti akan
reda selepas rehat. Sakit gastrousus (Ulcer)
atas akan reda selepas mengambil makanan.
SEJARAH PENYAKIT KINI (Samb)

Kesakitan jantung iskaemia reda dengan

pengambilan ubat trinitrat.
Kesakitan rangka otot reda dengan
pengambilan ubat analgesik spt paracetamol.
Kesakitan akibat dari desakan atau
ketegangan tidak akan reda dengan rawatan
sedemikian.
Dengan sebab itu mengetahui faktor yang
meredakan kesakitan itu dapat membantu
dalam membuat diagnosa.
3. SEJARAH PENYAKIT LALU

Perlu tanya semua penyakit penting dari

peringkat bayi hinggalah dewasa.
Awasi diagnosis terlebih dulu. Istilah seperti
influenza, arthritis, reumatik dan lain-lain
haruslah diteliti dan dijelaskan untuk
mengetahui apa yang di maksudkan oleh
pesakit.
Soalan tentang penyakit veneral dan rawatan
yang diterima harus dikemukakan.
3. SEJARAH PENYAKIT LALU

Dalam beberapa keadaan pula nama doktor

atau hospital yang pernah merawat pesakit
juga perlu dicatatkan untuk mendapatkan
maklumat tambahan.
Alamat dahulu dan nama asal pesakit (jika
menukar nama) juga perlu dicatatkan.
4. SEJARAH HAID (Wanita)

Lazimnya pusingan haid 28 hari, tetapi mungkin

terlebih atau terkurang sedikit mengikut emosi
pesakit.
Tanyakan umur mula datang haid (menarche),
berapa haribulan tidak datang haid (Last
Menstrual Period) dan berapa umur menopause
(jika sudah putus haid).
Tanyakan jika kedatangan haid terlalu banyak
atau terlalu sedikit dari biasa. Luar biasa jika < 2
hari atau > 8 hari.
Premenstrual tension & penggunaan ubat
kontraseptif.
5. SEJARAH RAWATAN / ALAHAN

Sejarah pengambilan ubat-ubatan termasuk

ubat psikotropik, pembedahan, radioterapi
dan psikoterapi.
Reaksi alahan dari ubatan yang diambil
terutama penicillin.
Masalah berlaku bila pesakit tdk tahu ubat
yang diambil atau hanya membelinya di
farmasi.
Dapatkan contoh ubat dari pesakit jika boleh.
Boleh tanya ahli keluarga terdekat bagi
pesakit yang tua, masih kecil atau tidak
siuman.
6. SEJARAH KELUARGA

Kedudukan pt dalam keluarga serta umur ahli

keluarga harus dipastikan.
Rekodkan keadaan kesihatan serta penyakit
penting dalam keluarga dan sebab-sebab
kematian ahli keluarga terdekat.
Penyakit keturunan dalam keluarga harus
ditelitikan kerana ianya dapat membantu
dalam diagnosa penyakit yang berkaitan
dengan keturunan.
7. SEJARAH PEKERJAAN & SOSIAL

Keadaan persekitaran pt spt suasana

dirumah, tempat kerja, tabiat, sikap
terhadap pekerjaannya serta pandangannya
terhadap kehidupan.
Antara perkara yang perlu di analisa ialah;
a) Keadaan pekerjaannya – pastikan faktor-
faktor yg memberi kesan buruk kepada
kesihatannya. Tinjau sikapnya terhadap
kerja, majikan dan rakan sekerjanya.
Masalah kewangan sekiranya berniaga.
b) Perhubungan keluarga serta perkahwinan
– perasaannya terhadap ahli keluarga
yang lain, kecenderungan dan hobinya,
harapan dan kebimbangannya, amalan
cara hidupnya serta sifat atau
perangainya.
c) Suasana dirumah – kesesakan didalam
rumah atau tinggal keseorangan,
binatang yang dipelihara dirumah.
d) Pengambilan diet – kegemaran minum
minuman keras dan menghisap rokok,
paip atau cerut. Perlu rekod kuantiti yang
diambil oleh pt. Tabiat yang lalu juga
perlu dipastikan.
e) Perjalanan ke luar negeri – pernah
menderita apa-apa penyakit semasa
disana. Perjalanan luar negeri yang baru
dilakukan juga adalah penting.
SOALAN RUTIN
Soalan rutin yg perlu dikemukakan kpd pt;
a) Sejarah demam reumatik atau korea. Sakit
tekak pada kanak-kanak.
b) Sesak nafas (Dyspnoea);
- Bilakah berlaku?
- Berlaku ketika rehat atau sedang buat
kerja.(Dyspnea on exertion)
- Apakah tingkatan beban yg membawa
kepada kesesakan nafas.
- Pernahkah berlaku sukar bernafas pd
waktu malam (Paroxismal Nocturnal
Dyspnea).
 - Adakah pesakit terpaksa duduk atau
bolehkah ia berbaring tanpa menambahkan
lagi rasa sesak nafas? (Orthopnea).
c) Kesakitan atau penderitaan (Chest pain)
– tempatnya secara tepat & sifat-sifat
kesakitan.
- Adakah kesakitan itu merebak ke lengan
kiri, leher, bahu atau bhgn interskapula?
Kalau ada kemanakah arahnya?
- Apakah faktor yg menyegerakan
kedatangan sakit dan faktor yg meredakan
kesakitan itu?
d) Debaran jantung (Palpitasi)
- Apakah yg menyebabkan jantung berdebar
& berapa lamakah hal ianya berlaku?
- Adakah sekali-sekala terasa denyutan
jantung?
- Adakah kakinya bengkak?
- Adakah pernah berlaku kesakitan pada
betis?
- Adakah bahagian hujung anggota kaki dan
tangan menjadi sejuk, kemerahan atau
kebiruan?
e) Sistem Pendarahan
Sekiranya simptom menunjukkan gangguan
sistem pendarahan, tanyalah perkara berikut;
- Sejarah pendarahan dalam keluarga.
- Ada bintik-bintik merah di kulit.
- Mudah dapat luka.
- Gusi berdarah.
- Menggunakan ubat aspirin.
- Najis berwarna hitam.
- Penyakit buasir & amalan dietnya.
- Bahan kimia yg pernah didedahkan di rumah
atau tempat kerja.
f) Oedema
 Bila anda mula kesan bengkak pada kaki
anda?.
 Adakah kedua-dua kaki bengkak?
 Adakah bengkak hilang bila anda tinggikan
kaki?
 Adakah terdapat kudis pada kaki yang
bengkak?
Dlm kes kegagalan jantung kedua kaki
membengkak sekata dan biasanya
berkaitan dengan dyspnea.
g) Pitam (Syncope)
 Serangan hilang kesedaran sementara ,
berlaku semasa pt hendak bangun atau dalam
kedudukan berdiri.
 Disebabkan tekanan darah pada aorta rendah
& menjadi normal kembali setelah pt berada
dalam posisi supine.
Tekanan aorta yang rendah disebabkan
Ac Myocardiac Infarct atau pendarahan
yang banyak.
Selepas pengambilan riwayat pesakit yg
lengkap serta terperinci, catitkan sbg
panduan utk membuat diagnosis dan
rawatan.
Catitkan dengan jelas maklumat yang
dikenalpasti.
Beri ucapan terimakasih kpd pt.
Pastikan pt berkedudukan selesa.
 Contoh Hx Taking

Pt : John Doe
C/O : Chest pain for the past 6 months.
HOPI : Pt’s hx of chest pain began 4 years prior
to admission. ‘Dull ache’ pain over
retrosternal area with radiation to his Lt
arm. The pain was provoked by exertion &
emotions. On July 15, 2002, Mr Doe
suffered 1st heart attack while playing tenis.
Hospitalised in King’s Hosp 2 weeks. 2nd
heart attack 6 month’s later, again while
playing tenis. Admitted in the same hosp.
 Continue

HOPI : Over the past 6 months, he had an

increase in frequency of his chest pain.
The pain occurs 4 – 5 times a day & is
relieved within 5 min with 1 –2 tab S/L
GTN. The pain is produce by exercise,
emotions & sexual intercourse. He also
had 1 block dyspnea on exertion. He relates
that he could walk 2 – 3 blocks before
becoming SOB.
PMHx : Untreated HPT for many years.
Appendicectomy age 15 Booth Hosp.
 Continue

PMHx : Smoking 40 packs - year.

Allergies – none
Current Medication : Isordil 10mg tds
S/L GTN 1 prn
PCM for headace
Multivit + iron dly.
Family Hx: Father , 75, DM & broken hip.
Mother died, 64, Ca stomach.
Brother, 45, heart attack age 40.
Sister 37, Son 10, Wife 41 – alive &
well.
 Continue

Family Hx: No family hx of congenital disease.

DM0, Renal0, Hepatic0, Mental
Illness0.
Social Hx: Type ‘A’ personality.
Work as lawyer for 17 years.
Married passed 13 years, one
son age 10.
Active tennis player
Enjoy theatre & reading.
Teknik Asas Hx Taking

 Mula dgn soalan terbuka.

 HOPI – guna soalan ‘direct’ utk
penjelasan simptom ‘What’, ‘When’,
‘How’, ‘Where’, ‘Which’, ‘Who’ &
‘Why’.
 Ikut kronologi simptom dalam
memahami progress penyakit.
Teknik Asas Hx Taking
Elakkan soalan yg menyebabkan pt
‘defence’.
Elakkan guna bahasa yg sukar
difahami.
Perlu menggalakkan pt bercakap jika ia
terdiam (2 minit).
Facilitation – galakkan pt bercakap dgn
verbal atau non verbal spt Mm,
teruskan, lagi atau ekspresi muka spt
hendak tahu.
Teknik Asas Hx Taking

Interpretation – nyatakan intepretasi

kita terhadap apa yang diceritakan utk
memastikan apa yg kita faham adlh
sama spt yg dimaksudkan pt.
Reflection – dapatkan kepastian jika pt
terhenti & tidak menghabiskan
ceritanya dengan mengulang ayat pt
yang tergantung.
Teknik Asas Hx Taking

 Support – dorongan kpd pt;

a) Reassurance – respon bagi
menunjukkan bahawa pemeriksa
faham masalah pt.
b) Empathy – spt berada dlm keadaan yg
dialami pt – memahami keadaan pt
tetapi bukan simpati.