Seorang laki-laki usia 30 tahun, datang ke poli dengan keluhan batuk berdahak dan demam

tinggi

Tugas:
1. Lakukan anamnesis pada pasien ini

ANAMNESIS
IDENTITAS
- Nama
- Usia
- Jenis Kelamin
- Alamat
- Pekerjaan
- Status Perkawinan
KELUHAN RESPIRATORI
Batuk
- Batuk sudah berapa lama?
- Apakah disertai dahak? Warna apa dahaknya?
- Berapa banyak dahak yang keluar setiap batuk?
- Apakah dahaknya berbau?
- Apakah ada riwayat batuk yang lama?
Batuk darah
- Batuk darah sudah berapa lama?
- Sekali batuk darah keluar berapa banyak?
- Berapa kali batuk darah yang keluar dalam sehari (24 jam)?
- Riwayat batuk darah sebelumnya?
Sesak Napas
- Sesak napas sudah berapa lama?
- Apakah dipengaruhi aktivitas berat/ringan?
- Sesak berkurang waktu saat apa?
- Apakah dipengaruhi cuaca atau perubahan posisi?
- Riwayat sesak napas?
Napas berbunyi
- Sudah berapa lama?
- Riwayat napas berbunyi?
Nyeri Dada
- Sudah berapa lama?
- Apakah hilang timbul atau terus-menerus?
 - Apakah seperti tertusuk-tusuk, tertimpa beban berat?
- Apakah ada menjalar ke punggung, leher, atau lengan?
- Berkurang saat apa?
- Riwayat nyeri dada sebelumnya?
KELUHAN TAMBAHAN
Demam
- Sudah berapa hari?
- Apakah terus-menerus atau naik turun?
- Ada menggigil?
- Apakah mereda ketika diberikan obat penurun panas?
- Riwayat demam?
Keringat malam
- Sudah berapa lama?
- Riwayat keringat malam?
Penurunan nafsu makan dan BB
- Sudah berapa lama?
- Turun berapa kg?
Suara serak dan sulit menelan
- Sudah berapa lama?
Merokok
- Sudah berapa lama?
- Sehari berapa batang/bungkus?
- Apakah sudah berhenti? Kalau sudah, sudah berhenti berapa lama?
Benjolan di tubuh
- Sudah berapa lama?
- Dimana?
Lingkungan pekerjaan?
Tempat tinggal?
Riwayat kanker?
Keluarga menderita kanker?

RPT
- DM?
- HT?
- Jantung?
- TB dan OAT
- Asma PPOK dan inhaler
Skenario klinik:
Nama : nama SP sendiri
Rentang usia : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : petani
Status pernikahan : Menikah

Seorang laki-laki usia 30 tahun, datang ke poli dengan keluhan batuk berdahak sejak 1 minggu
ini. Batuk berdahak berbau busuk berwarna coklat kehijauan dengan volume 1 sdt per kali
batuk. Batuk darah tidak dijumpai.
Sesak napas dijumpai sejak 1 minggu ini. Sesak napas tanpa disertai napas berbunyi dan tidak
dipengaruhi oleh cuaca, semakin memberat saat beraktivitas
Pasien juga mengelukan demam tinggi hingga menggigil sejak 4 hari terakhir. Penurunan berat
badan dan keringat malam tidak dijumpai. Riwayat batuk sebelumnya tidak dijumpai.

Riwayat penyakit dahulu : tidak ada

Riwayat pengobatan : tidak ada

Riwayat keluarga/orang terdekat menderita TB Paru : tidak ada

Riwayat kebiasaan sosial : perokok 1 bungkus per hari selama 10 tahun

2. Lakukan pemeriksaan fisis pada pasien ini

TTV
Status Present :
Sensorium : Compos Mentis
TD : 130/80 mmHg
DN : 102 x/i
FN: 24 x/i
Temp : 38,5 oC
SpO2 : 93% room air
BB : 50 kg
TB : 165 cm

PEMERIKSAAN FISIK
INSPEKSI
- Kepala: mata (anemis, ikterik), hidung (deviasi septum, konka hipertrofi, pernapasan
cuping hidung, polip), mulut (sianosis, oral candidiasis, tonsil hipertrofi), edema
 - Leher: ada benjolan atau tidak
- Thorax: dinding dada simetris atau tidak, apakah ada ketinggalan dinding dada saat
bernapas atau tidak, apakah ada venektasi, vena kolateral, scar
- Abdomen: asites atau tidak
- Ekstremitas: clubbing finger, sianosis, nicotin stain, edema

PALPASI
- Leher: TVJ, benjolan (jika ada, permukaan rata/tidak, konsistensi kenyal/padat,
berbenjol-benjol/tidak, lebih dari 1 atau tidak benjolannya, nyeri/tidak, teraba
hangat/tidak)
- Thorax: Taktil fremitus melemah/tidak, ekspansi dada
- Abdomen: teraba hepar/lien/renal atau tidak, nyeri ketok CVA, nyeri tekan/tidak,
apakah teraba keras atau seperti papan/tidak
- Ekstremitas: ada benjolan/tidak, edema
- Genital

PERKUSI
- Thorax dan Abdomen: sonor/beda/redup, bisa periksa batas paru-hati, dan batas
jantung

AUSKULTASI
- Jantung: suara bagaimana jika ada kelainan
- Thorax: SP apakah vesikuler, bronkial, bronkovesikuler, apakah melemah/menghilang,
ekspirasi memanjang. ST apakah ada ronkhi/wheezing.
- Abdomen: suaranya bagaimana

PEMFIS PADA KASUS

Pemeriksaan fisik toraks:
 Inspeksi : Bentuk dada....simetris
Pergerakan …. simetris,
 Palpasi : Tactile fremitus paru kanan lapangan bawah berkurang
Ekspansi dinding dada....simetris
 Perkusi : Redup paru kiri lapang bawah
 Auskultasi : Suara Pernapasan : bronkial lapangan bawah paru kanan
Suara Tambahan : Crackles (+) amforik di lapangan tengah paru kanan

3. Minta pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan pasien kepada penguji dan

interpretasikan hasilnya!
KALAU PASIEN DARI IGD:
1. Darah Lengkap
2. Ureum-Creatinin
3. Elektrolit
4. KGD
5. AGDA
6. Foto thorax

PADA KASUS
 Foto toraks PA : terlampir
 BTA Direct Smear atau TCM sputum : negatif
 Gram staining sputum : tampak bakteri cocus gram positif
 Kultur bakteri: Dijumpai pertumbuhan Staphylococcus aureus dan Fusobacterium sp
 Laboratorium :
Hb 12.5 gr%, leukosit 17500/mm3, trombosit 230.000/mm3,
Fungsi hati dalam batas normal,fungsi ginjal dalam batas normal, Elektrolit dalam batas
normal.

FOTO TORAKS
Tampak kavitas pada lapangan tengah paru kanan disertai air fluid level di dalam kavitas.
Corakan vaskular meningkat.

1. Sebutkan diagnosis dan diagnosis banding pasien tersebut!

Diagnosis:
Abses paru kanan
Diagnosis Banding:
 Pneumonia bakterial
 Efusi pleura loculated kanan
 Tumor paru
 TB aru

2. Sebutkan tatalaksana farmakoterapi untuk pasien dan tuliskan resep,serahkan ke

penguji !
 Kombinasi antibiotik aerob + anaerob
Aerob:
Cefixime 2 x 100 mg, atau
 CoAmoxiclav 2 x 625 mg, atau
Lefofloxacin 1 x 500 mg, atau
Ciprofloxacin 2 x 500 mg, atau
Ditambah dengan Anaerob:
Metronidazole 3 x 500 mg
Clindamycin 3 x 300 mg

 Simptomatik
Parasetamol
Ambroxol atau Asetilsistein atau GG

3. Sebutkan edukasi yang akan diberikan pada pasien.

 Edukasi minum antibitoik hingga habis dan teratur
 Etika batuk
 Edukasi komplikasi yang mungkin terjadi
 Edukasi saran konsul ke SpP

4. Perilaku profesional
 Melakukan setiap tindakan dengan berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri sendiri
 Memperhatikan kenyamanan pasien
 Melakukan tindakan sesuai prioritas (kasus gawat darurat)
 Menunjukkan rasa hormat kepada pasien
 Mengetahui keterbatasan dengan merujuk atau melakukan konsultasi bila
diperlukan