LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH:
1. DWI HARDIYANTI
2. INTAN SARI UMAR
3. RENY AMALIA H.
4. ANDI MUH. OCTAVIAN PRATAMA
5. AHMAD SUBARKAH
6. YUDHI ASCHARY P.A
7. ANDI AFIATRY MUZAKKAR

PEMBIMBING:
dr. MUDASSIR MANGULANG

Departemen Pulmonologi
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar 2016
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : MA
• No. RM : 05.87.91
• Umur : 60 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Pekerjaan : Pensiunan Guru (PNS)
• Ruang Perawatan : Sandeq 401
• Tanggal Masuk/Jam : 19 April 2016 / 23:00 Wita
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Sesak Napas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sesak napas dialami sejak tanggal 16 April 2016,
memberat 2 hari terakhir sebelum dirujuk ke RSUH.
Sesak dirasakan tiba-tiba saat sedang mengajar dan
tidak berlangsung terus-menerus. Diperberat saat
beraktivitas, seperti naik tangga dan ada sesak saat
berbaring. Sesak dirasakan berkurang jika istirahat dan
lebih sering tidur dengan miring kanan. Ada keluhan
batuk lama sejak 3 bulan terkahir dengan lendir
berwarna putih dan ditangani dengan obat warung.
Ada nyeri dada setelah pasien batuk.
 ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Ada demam yang biasanya dirasakan pada
malam hari, keringat malam disangkal, dan ada
penurunan berat badan sejak 1 bulan terakhir.
Tidak ada riwayat trauma.
BAB dan BAK lancar.
 ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Riwayat Hipertensi disangkal / tidak ada.
- Riwayat DM, stroke, penyakit jantung tidak ada.
- Riwayat batuk ada dan ditangani dengan obat warung.
- Riwayat berobat 6 bulan tidak ada.

RIWAYAT PRIBADI DAN KELUARGA

• Pasien memiliki 5 orang anak yang sehat.
• Pasien seorang pensiunan guru (PNS).
• Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama
(tidak ada yang menderita batuk lama).
 ANAMNESIS

RIWAYAT KEBIASAAN
- Riwayat merokok (+) sejak ± 40 tahun yang lalu
dan menghabiskan rata-rata 10-12 batang
rokok/hari
- Riwayat mengendari kendaraan terbuka tanpa
menggunakan masker
- Riwayat konsumsi alkohol (-)
- Riwayat penggunaan narkoba (-)

RIWAYAT IMUNISASI
- Imunisasi lengkap
- Riwayat alergi (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Sakit sedang/ GCS E4M6V5
(compos mentis)
• Tekanan Darah: 130/70 mmHg
• Nadi: 84 x/menit
• Suhu: 36,7°C
• Pernapasan: 28 x/menit
• BB: 46 kg
• TB: 157 cm
• IMT : 18,32 (Gizi Kurang)
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala: Normocephal, rambut putih kehitaman, sulit
dicabut.
• Mata : Konjungtiva anemis ada. Sklera ikterus tidak ada.
• Leher : Nyeri tekan tidak ada.
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
DVS R+2 cmH2O (tidak meningkat)
• Thorax
Inspeksi: Simetris kiri = kanan
Palpasi: Vokal Fremitus taktil hemithoraks dextra menurun.
Nyeri tekan (-), Massa (-)
Perkusi: Pekak pada paru dextra setinggi ICS 6-7.
Auskultasi:
-Bunyi Paru : Vesikuler
-Bunyi tambahan: Ronkhi +/- ; wheezing -/-
 PEMERIKSAAN FISIK
• Cor
Inspeksi : ictus cordis tampak
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : batas jantung kanan normal
Auskultasi : Bunyi Jantung I/II murni, reguler. Gallop (-), murmur (-)

• Abdomen
Inspeksi : datar ; ikut gerak nafas
Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : tympani, normal.

• Extremitas : Edema pretibial tidak ada ; Akral hangat.

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin (19 April 2016)
• WBC : 7,54 . 103/uL (4.00 – 11.00 . 103/uL )
• RBC : 2,56 . 106/uL (4.50 - 5.50 . 106/uL )
• HGB: 7,6 g/dl (13.0 – 16.0 g/dl)
• HCT: 22,0 % (40.0 – 50.0 %)
• PLT: 421 . 103/uL (150 – 450 . 103/uL)

Elektrolit (19 April 2016)

• Natrium: 135 mmol/L (136 – 145 mmol/L)
• Kalium: 3,8 mmol/L (3.5 – 5.1 mmol/L)
• Klorida: 106 mmol/L (97 – 111 mmol/L)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Fungsi ginjal (19 April 2016)
• Ureum : 184 mg/dl (0 – 53 mg/dl)
• Kreatinin : 5,6 mg/dl (0.6 – 1.3 mg/dl)

Fungsi hati (19 April 2016)

• SGOT : 17 U/L (<35 U/L)
• SGPT : 13 U/L (<45 U/L)

Glukosa (19 April 2016)

• GDS : 198 mg/dl (80 – 180 mg/dl)

Foto Thorax AP (16 April 2016 / di RSUD Polewali Mandar)

• Kesan : KP duplex aktif dan Efusi Pleura dextra
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
FOTO THORAX
 INTERPRETASI RADIOLOGI
FOTO THORAX
- Perselubungan homogen hemithoraks dextra
- Permukaan konkaf, tappering,meniscus sign
pada hemithoraks dextra.
- Sinus dextra dan diafragma tertutup
- Cor dan aorta sulit dinilai
- Sinus sinistra dan diafragma normal
- Tulang-tulang intak

Kesan Foto : Efusi Pleura Dextra

 IDENTIFIKASI MASALAH
1. TB PARU KASUS BARU
Ditegakkan atas dasar adanya riwayat batuk lama sekitar ± 3 bulan yang
lalu, disertai sesak nafas yang memberat 2 hari terakhir. Ada riwayat
penurunan berat badan sejak 1 bulan terakhir. Hal ini sesuai dengan
kriteria penyakit TB paru yaitu adanya batuk lama, sesak nafas, adanya
penurunan berat badan, adanya riwayat demam dan nyeri dada bila
pasien selesai batuk.
• R/ Plan Diagnosis
-EKG
-Sputum BTA 3x, gram, jamur, sensitivitas AB.
-Foto Thoraks PA
• R/ Plan Terapi
-O2 3-4 lpm
-Ambroxol 30 mg/8 jam/oral
-Tunggu hasil sputum untuk terapi selanjutnya.
 IDENTIFIKASI MASALAH
2. EFUSI PLEURA DEXTRA
Ditegakkan atas dasar sesak nafas ±1 minggu yang lalu, riwayat
batuk ada dan disertai lendir tapi tidak bercampur darah. Sesak
nafas dipengaruhi oleh aktivitas. Pada pemeriksaan fisis
didapatkan penurunan suara nafas paru dextra. Pada perkusi
pekak setinggi ICS 6 - 7 paru dextra.
• R/ Plan Diagnostik
-Punksi percobaan / proof punksi
-Analisa / Sitologi cairan pleura
• R/ Plan Terapi
-Evakuasi Cairan Pleura
-Pemasangan WSD
PEMERIKSAAN FISIK PARU
 Pemeriksaan Fisis Paru
INSPEKSI
• Perhatikan muka (edema), mata (konjungtiva anemis atau tidak),
dan bibir (sianosis atau tidak)
• Perhatikan posisi trakea : normal, deviasi kiri atau kanan
• Perhatikan bentuk dada (adakah kelainan bentuk atau ukuran
toraks)
• Perhatikan posisi dari iga-iga (mendatar atau tidak)
• Bandingkan ruang sela iga (intercostal space) kiri dan kanan
• Perhatikan sternum dan klavikula (apakah ada kelainan bentuk)
• Perhatikan apakah ada pelebaran vena-vena di dinding toraks
(venaektasi)
• Tentukan jenis pernapasan apakah ada pernapasan abnormal
seperti Kusmaull, cheyne stokes, biot, apneu, dll)
• Hitung frekuensi pernapasan
• Bandingkan pergerakan dinding toraks kiri dan kanan apakah sama
atau ada pergerakan salah satu dinding toraks yang tertinggal
PALPASI
• Posisi Mediastinum : trakea, iktus cordis
• Benjolan, edema, krepitasi
• Nyeri tekan
• Vokal fremitus
• Pengembangan rongga toraks
Perkusi
• Batas Jantung
• Batas Paru hati
• Perkusi pada kedua hemitoraks kanan dan kiri
• Puncak paru
Auskultasi
• auskultasi secara sistematis mulai dari suara napas normal
trakeal pada daerah trakea, kemudian suara napas normal
bronkial pada daerah suprasternal
• Mendengarkan suara napas normal bronkovesikuler pada
daerah di atas korpus sternum dan para sternalis,
dibandingkan secara sistematis kiri dan kanan
• Mendengarkan suara napas normal vesikuler pada basal paru
dan lateral dinding toraks
• Mendengarkan suara napas tambahan : Ronki, Wheezing,
Stridor, dll
Pemeriksaan Fisis TB
Tanda fisik pada penderita TB tidak khas, tanda fisik
tergantung pada lokasi kelainan serta luasanya
struktur paru. Dapat ditemukan tanda-tanda antara
lain suara napas bronkial, ronki basah

Pemeriksaan Fisis PPOK

Pada PPOK wheezing tidak selalu ditemukan. Yang
selalu dijumpai pada PPOK simptomatik adalah
waktu ekspirasi memanjang. Ekspirasi (>4 detik)
bermakna obstruksi. Tampak barrel chest, purse
lipped breathing dan badan tambah kurus.
Pemeriksaan Fisis Asma Bronchial
Terdapat takipnea dan takikardi, wheezing, ekspirasi
memanjang sering dijumpai, tampak barrel chest,
dan penggunaan otot nafas tambahan.

Pemeriksaan Fisik Pneumonia

Pada inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit
tertinggal waktu bernapas, pada palpasi fremitus
dapat mengeras, pada perkusi redup, pada
auskultasi dapat terdengar bronkhovesikuler dan
dapat disertai ronki basah halus.
Pemeriksaan Fisis Pneumotoraks
Inspeksi : Dapat terjadi pencembungan pada sisi
yang sakit, pada waktu respirasi, bagian yang sakit
gerakannya tertinggal, trakea dan jantung
terdorong ke sisi yang sehat.
Palpasi : Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat
normal/melebar, iktus jantung terdorong ke sisi
toraks yang sehat, fremitus suara
melemah/menghilang pada sisi yang sakit.
Perkusi : Suara ketok pada sisi yang sakit hipersonor
sampai timpani dan tidak menggetar, batas jantung
terdorong ke sisi toraks yang sehat.
Auskultasi : Pada bagian yang sakit suara napas
melemah sampai menghilang, suara vokal melemah
dan tidak menggetar.
Pemeriksaan Fisis Efusi Pleura
Tampak barrel chest, perkusi : redup sampai
pekak, vokal fremitus lemah/menghilang, suara
napas vesikuler melemah/menghilang, bronchial
dapat dipuncak efusi, suara tambahan tidak ada.
INTERPRETASI FOTO
THORAKS
Photo Thorax
Inspiration/Expiration
 Atelectasis

(A) Postoperative. Characteristic bibasilar platelike atelectasis (arrows). (B) Lobar

collapse. Note the increased density which demarcates the left upper lobe.
 Pleural effusion

(A) Left pleural effusion on upright chest radiograph, demonstrating characteristic blunting of
costophrenic angle and visible fluid level. (B) Right pleural effusion on supine chest film,
demonstrating the diffuse increase in density through the right hemithorax.
 Viral pneumonia

(A) Mild diffuse interstitial changes seen in viral pneumonia. (B) Significant air space
disease (right lower lobe) may be present in advanced pneumonia, or if bacterial
superinfection occurs.
 Bacterial pneumonia

Bacterial pneumonia resulting in right upper lobe infiltrate

 Pneumothorax

(A) Right pneumothorax seen on chest radiograph. (B) Inset from above, with pleural line
indicated (arrows). Note the absence of lung parenchymal markings lateral to the pleural
line.
 hemothorax

Left hemothorax presenting with diffusely increased density

throughout the hemithorax.
 Hemopneumothorax

(A) Hemothorax and pneumothorax seen on upright chest radiograph. Black arrow
indicates fluid level and blunting of costophrenic angle from hemothorax. White arrow
indicates pleural line and apical pneumothorax. Outlined arrows indicate the presence
of multiple rib fractures which are likely the cause of the hemopneumothorax. (B) Inset
of left lung apex from above, illustrating the presence of the pleural line (white arrow)
and the apical pneumothorax.
 pneumothorax

Left tension pneumothorax. Note the complete collapse of the left

lung parenchyma with tracheal deviation to the right (arrow).
 Tb paru

Suspek TB dengan gambaran cavitas di apeks paru dan bercak

millier di seluruh lapang pandang paru
Emfisema
TRANSUDAT & EKSUDAT
Jenis Transudat Eksudat
Kadar protein (gr/dL)

Kadar protein dalam cairan <3 >3

Kadar protein dalam serum <50% >50%
Kadar LDH (IU)
Kadar LDH dalam cairan <200 >200
Kadar LDH dalam protein <60% >60%
Berat jenis cairan efusi <1,016 >1,016
Rivalta - +

Berdasarkan Kriteria Light :

Eksudat jika memenuhi satu atau lebih kriteria sebagai berikut :
1. Protein cairan pleura : protein serum >0,5
2. LDH cairan pleura : LDH serum >0,6
3. LDH cairan pleura > 2/3 batas LDH serum normal
OBAT YANG BEKERJA PADA
SALURAN PERNAPASAN
 Infeksi Parenkim Paru
• Obat-obatan yang digunakan pada penyakit ini
antara lain
– Ampisilin
– Golongan sefalosporin generasi ketiga
– Golongan kuinolon
– Golongan aminoglikosida
– Golongan Beta Lactam
 Tuberkulosis
• Obat yang termasuk tuberkulostatik antara
lain
– Isoniazid
– Rifampisin
– Streptomisin
– Etambutol
– pyrazinamid
 Asma
• Bronchodilator
– Methylxanthine ( theophyline, theobromide,
caffeine)
– Simpatomimetik (epinefrin, efedrin, isoproterenol)
– Anticholinergic short acting (ipatropium bromida)
– Agonis Beta Selektif
• Short acting ( salbutamol, terbutalin)
• Long acting ( salmeterol, albuterol, metaproteronol)
• Glukokortikoid
– Beklometason
– Budesonid
– Siklesonid
TEKNIK PEMBACAAN
SPIROMETRI
 SPIROMETRY
1. VC (vital capacity) is the maximum volume of air
which can be exhaled or inspired during either a
forced (FVC) or a slow (VC) manoeuvre.
2. FEV1 (forced expired volume in one second) is the
volume expired in the first second of maximal
expiration after a maximal inspiration and is a useful
measure of how quickly full lungs can be emptied.
3. FEV1/VC is the FEV1 expressed as a percentage of
the VC or FVC (whichever volume is larger) and
gives a clinically useful index of airflow limitation.
4. FEF 25-75% is the average expired flow over the
middle half of the FVC manoeuvre
5. PEF (peak expiratory flow) is the maximal expiratory
flow rate achieved and this occurs very early in the
forced expiratory manoeuvre.
6. FEF 50% and FEF75% (forced expiratory flow at 50%
or 75% FVC) is the maximal expiratory flow
measured at the point where 50% of the FVC has
been expired (FEF50%) and after 75% has been
expired (FEF75%).
 Normal Lung

A normal volume-time loop:

Normal Spirometry
A normal flow-volume loop:
 Obstructive Lung Disease

Flow-volume in obstructive lung

disease: Volume-time curve in obstructive lung
is concave, FEF25-75 too low, disease:
FVC normal FEV1 low, FET higher
 Obstructive Lung

• FEV1 < 80% prediction value

• FEV1 / FVC < 75%
• Mild Obstruction 75% > FEV1 /VCP < 50%
• Moderate Obstruction 50% > FEV1 / VCP > 30%
• Severe Obstruction FEV1 / VCP < 30%
• In patients with obstructive lung disease, the
small airways are partially obstructed by a
pathological condition. The most common
forms are asthma and COPD.
• A patient with obstructive lung disease
typically has a concave F/V loop.
• Flow-volume in obstructive lung disease:
is concave, FEF25-75 too low, FVC normal
 Restrictive Lung Disease

Volume-time curve in restrictive lung

Flow-volume in restrictive lung disease: disease:
shape normal, FVC low FEV1 too low, FET normal
 Restrictive Lung

• VC < 80% prediction value

• FVC < 80% prediction value
• Mild Restriction 80% > VC < 60%
• Moderate Restriction 60% > VC > 30%
• Severe Restriction VC < 30%
Mixed Lung Disease

Volume-time curve in mixed lung

disease:
FVC, FEV1 and FEF25-75 too low
 REVERSIBILITY

• A reversibility test is made to distinguish asthma

from other causes of obstructive lung disease.
• Following protocol is done:
– spirometry test (with at least 2 reproducible flow volume
loops)
– intake of a bronchodilator through inhalation
– 15 minutes pause
– a second spirometry test (with at least 2 reproducible flow
volume loops)
• Now we have 2 sets of flow-volume loops: pre-
medication and post-medication.
FEV1 rises at least 15% after intake of a bronchodilator in case of asthma
Reversiblelity= 100% X FEV1 (post-bronchodilator) - FEV1 (baseline)

FEV1 (BASELINE)

Asthma > 15%

ANALISA GAS DARAH (AGD)
 Definition
Analisa gas darah adalah salah satu tindakan
pemeriksaan laboratorium yang ditujukan
ketika dibutuhkan informasi yang
berhubungan dengan keseimbangan asam
basa pasien . Hal ini berhubungan untuk
mengetahui keseimbangan asam basa tubuh
yang dikontrol melalui tiga mekanisme, yaitu
system buffer, sistem respiratori, dan sistem
renal . Pemeriksaan analisa gas darah
merupakan suatu pemeriksaan gas darah yang
dilakukan melalui darah arteri.
Turner, R and Blackwood, R.,. Clinical Skills, 3rd ed. Blackwell Science. UK.
 Indikasi
1. PPOK
2. EDEMA PULMO
3. AKUT RESPIRATORI DISTRESS SINDROM
4. INFARK MIOKARD
5. PNEUMONIA
6. POST CABG

Turner, R and Blackwood, R.,. Clinical Skills, 3rd ed. Blackwell Science. UK.
 Kontra-indikasi

Kontraindikasi :
1. keadaan fibrinolisis sistemik, seperti pada
terapi trombolitik merupakan keadaan
kontraindikasi relatif
2. Selulitis
3. Denyut Arteri yang tidak teraba pada
penderita koma
Turner, R and Blackwood, R.,. Clinical Skills, 3rd ed. Blackwell Science. UK.
 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi
Faktor-faktor yang berkontribusi pada nilai-nilai analisa gas darah yang
abnormal
• Obat-obatan dapat meningkatkan pH darah: sodium bikarbonat
• Kegagalan untuk mengeluarkan semua udara dari spuit akan
menyebabkan nilai PaCO2 yang rendah dan nilai PaO2 meningkat
• Obat-obatan yang dapat meningkatkan PaCO2 : aldosterone, ethacrynic
acid, hydrocortisone, metolazone, prednisone, sodium bicarbonate,
thiazides.
• Obat-obatan yang dapat menurunkan PaCO2 : acetazolamide,
dimercaprol, methicillin sodium, nitrofurantoin, tetracycline, triamterene.
• Obat-obatan yang dapat meningkatkan HCO3-: alkaline salts, diuretics
• Obat-obatan yang dapat menurunkan HCO3-: acid salts.
• Saturasi oksigen dipengaruhi oteh tekanan parsial oksigen dalam darah,
suhu tubuh, pH darah, dan struktur hemoglobin.

Turner, R and Blackwood, R.,. Clinical Skills, 3rd ed. Blackwell Science. UK.
 ANATOMI TARGET
1. Arteri radial : Arteri radial merupakan kelanjutan dari
brakhial, tetapi lebih kecil dibandingkan dengan ulnar.
2. Arteri brachial : Arteri brankhial dimulai dari batas
bawah tendon pada teres major dan menurun
kebawah lengan, dan berakhir sekitar 1 cm dibawah
lekukan siku dimana dibagi menjadi arteri radial dan
arteri ulnar.
3. Arteri femoral : Arteri femoral merupakan arteri yang
melewati cukup dekat dengan permukaan atas, dibagi
ke dalamcabang yang kecil untuk menyediakan darah
ke otot dan jaringan superficial di daerah paha.

Turner, R and Blackwood, R.,. Clinical Skills, 3rd ed. Blackwell Science. UK.
 ANALISA GAS DARAH DAN
INTERPRETASINYA
Nilai normal gas darah
Arteri Vena
Ph 7,35 - 7,45 7,33 – 7,43
Po2 80 -100 mmHg 34 – 49 mmHg
Saturasi O2 > 95 % 70 – 75 %
Pco2 35 – 45 mmHg 41 – 51 mmHg
HCO3 22- 26 mEq/L 24 – 28 mEq/L
KRITERIA ASAM BASA PRIMER
 ASIDOSIS RESPIRATORIK
- Penurunan ventilasi
- Peningkatan Pco2 yang menyebabkan peningkatan H2CO3 dan
ion H+
- Ditemukan pada :
1. Kerusakan pusat pernapasan di medula oblongata
2. Menurunnya kemampuan paru mengeliminasi CO2
Contohnya : obstruksi traktus respiratorius, pnemonia
- Kompensasinya :
1. Sistem buffer plasma
2. kompensasi ginjal
 ALKALOSIS RESPIRATORIK
- Peningkatan ventilasi
- Penurunan Pco2 yang menyebabkan penurunan H2CO3 dan
ion H+
- Ditemukan pada :
1. Neurosis bernapas berlebihan
2. Pendaki gunung (fisiologis)
- Kompensasimya :
1. Sistem buffer plasma
2. Kompensasi ginjal
 ALKALOSIS METABOLIK

akibat kelebihan bikarbonat, pada keadaan :

- Muntah
- Kelebihan pemberian Na-bikarbonat
 ASIDOSIS METABOLIK

akibat kekurangan HCO3, pada keadaan :

- banyak penimbunan asam : DM tak terkontrol
- penimbunan asam ionganik :pada CKD
- Penimbunan asam laktat
- Intoksikasi alkohol
- pemberian NaCl berlebihan
DIAGNOSTIK ASAM BASA
Thank you