ASMA

Seorang laki-laki berusia 20 tahun datang ke IGD rumah sakit saat anda sedang jaga dengan
keluhan sesak nafas.
Clue :
- 1. Sesak dengan mengi
- 2. Wheezing (+)
- 3. Spirometri : penurunan fungsi paru reversibel dengan bronchodilator

No Aspek Keterampilan yang Dinilai

ANAMNESIS
1 Salam dan perkenalan
*(Identitas pasien)
- Nama : Tn. Edi
- Usia : 20 tahun
- Alamat : jl. Semar
- pekerjaan : swasta
RPS
1 Ada keluhan apa pak ? in syaa allah saya bisa membantu
 Sesak dok
2 Sudah sejak kapan ?
 Kurang lebih 2 mingguan dok
3 Bisa diceritakan awal mulanya bagaimana ?
 Tiba-tiba saya merasa sesak dok, dan akhir akhir ini kok memberat
5 Sesaknya itu terasa seperti apa ya pak ? tercekik/tertindih?
 Dada saya terasa berat dok apalg kalo malem
6 Sesaknya disertai nyeri dada yang menjalar ngga pak ?
 Engga dok
9 Sesaknya terusan atau pada waktu tertentu pak ?
 Sesak ketika melakukan aktivitas kadang saat cuaca dingin atau saat tidur
10 Apakah sampai mengganggu aktivitas pak ?
 Iya dok, saya jadi sulit beraktivitas apa-apa jadi sesak
11 Semakin sesak jika digunakan untuk apa pak ?
 Aktivitas dok
12 Enakan jika digunakan untuk apa ?
 Kalo istirahat duduk gitu dok
13 Ada keluhan lain pak ? Seperti Demam ? Batuk ? mual? muntah ? Keringan dingin ?
 Demam (-)
 Batuk si dok
Batuknya berdahak atau kering pak ?
 Berdahak dok
Dahaknya berwarna apa pak ? Apakah disertai darah ?
 Ya kayak biasa dok kental warnanya putih tp Tidak ada darahnya
Batuknya terus menerus atau hilang timbul ?
 Terusan dok
14 Apakah sudah pernah berobat sebelumnya?
 belum
Apakah keluhan bapak ini sudah dicoba untuk diobati ?
 Biasanya saya kasih inhaler dok, tp ini sudah saya kasih tp kok ngga manjurrr
 RPD
1 Dulu sudah pernah mengeluhkan sakit seperti ini pak ?
 Belum pernah dok
2 Adakah riwayat sakit paru-paru atau flek paru ? Batuk berdarah ? penyakit jantung, ht, gula?
 Tidak dok
2 Ada riwayat alergi cuaca/makanan/debu ? infeksi ? Asma?
 Tidak ada dok
RPK
1 Keluarga ada yg mengeluhkan hal yang sama pak ?
 Ada, ibu saya dok
2 Ada riwayat alergi ? infeksi ? Asma ? HT? DM?
 ada dok ibu saya asma
Riwayat SosEk
1 Maaf pak apakah ada kebiasaan merokok ? Minum alkohol ?
 Ya merokok dok, sejak umur 20 tahun. Bisa habis 2 bungkus rokok dalam sehari dok ;alkohol (-)
2 Keluarga ada yang merokok pak ?
 Tidak dok
2 Untuk tempat tinggal apakah dekat dengan pabrik ? TPA ?
 Tidak dok
3 Apakah lingkungan rumahnya bersih dan sehat ?
 Ya dok, bersih-bersih aja si dok
4 Apakah dalam waktu beberapa hari terkahir terdapat riwayat berpergian ke suatu tempat ?
 Tidak dok
PEMERIKSAAN FISIK
1 Meminta pasien untuk melepaskan baju atas & naik ke bad
2 CUCI TANGAN & SIAPKAN ALAT
-spigmomanometer
- termometer
- penlight , dll
3 Keadaan umum : Tampak sesak, tripod position (+)
4 Kesadaran : CM , E4V5M6
5 TTV & BB TB
- N : 115 x/ menit
- RR : 28x/menit
- TD : 120/80 mmHg
- T : 36,5⁰C
- BB : -
- TB: -
Kesimpulannya :
Takikardi, takipneu
6 Status generalisata
1. Kepala : rambut warna hitam, sulit dicabut
2. Wajah : ekspresi tampak sesak, Simetris, sianosis (-), edema (-)
3. Mata : pupil BCR, Isokor, konjuntiva palpebra anemis (+), skela ikterik (-), edema (-)
4. Hidung : warna kulit sama sprti sekitar, pernapasan cuping hidung (-), sekret (-)
5. Telinga : sekret (-), membran timpani intake, serumen (-)
6. Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), terkadang pasien bernapas dg mulut mecucu, caries gigi
(+), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, Stomatitis (-)
7. Leher : warna kulit sama dengan sekitar, perbesaran kbg & tiroid (-), otot bantu pernapasan
 (+), defiasi trakea (-)
(jika ada otot bantu napas tanyakan juga: Retraksi Suprasternal, Intercosta, epigastric)
- Thorax anterior
INSPEKSI
*DUduk
- Warna kulit sama dengan sekitar, inflamasi (-), massa (-)
- Diameter AP < diameter lat
- Bentuk dada : Barrel chest ? flail chest ? pectus excavatum ? pectus carinatum ?
- Tipe nafas : thoraco abdominal ? abdominal thoracal ?

*Baring
- Hemithorax dex/ sin simetris
- ICS melebar/menyempit ?  melebar
- Sudut arcus costa 90⁰C
- (inspeksi dinamis lihat dari ujung kaki)  Hemithorax tidak ada yg tertinggal

PALPASI
- Nyeri tekan (-)
- Tumor (-)
- ICS melebar
- Hemithoraks simetris
- Taktil fremitus : (Pak bilang 7 – 7) (Ant : 3 titik, post: 4 titik)
Apakah mengeras/melemah/menghilang ?  normal
PERKUSI
*Dari ICS 1 linea midclav dextra  6 titik ant, 7 titik post (mengular)
- Sonor seluruh lapang paru
- Menentukan batas paru hepar  dari ICS II Linea midclav dextra  Ketemu ICS VI
AUSKULTASI
*6 titik
- Suara dasar paru  vesikular
- Suara tambahan  wheezing (+), lebih panjang saat ekspirasi
Thoraks Posterior
INSPEKSI
*Posisi duduk, kedua tangan menyilang diangkat
- Warna kulit sama dengan sekitar, jejas (-), massa (-)
- Punggung kiposis ? skoliosis ? lordosis ?
PALPASI
- Ekspansi paru normal
- Hemithorax posterior di ICS X (seperti memeluk paru)
- Taktil fremitus pada 4 regio  normal
PERKUSI
*7 regio
- Sonor seluruh lapang paru
- Menentukan peranjakan paru
(mulai dari ICS 2 linea midscapula dex, sampai terdengar pekak di ICS Vi, minta pasien tark
nafas dan tahan , lalu lanjut perkusi sampai terdengar suara pekak). Normalnya 5 cm
AUSKULTASI
*7regio
- Suara dasar paru  vesikuler
- Suara tambahan  wheezing (+) kedualapang paru terdengar saat ekspirasi
 8. Jantung
Inspeksi :
- ictus cordis tidak tampak

Palpasi :
- Sternal lift (-)  tidak berdenyut
- Pulsus epigastrium (-) tidak berdenyut
- Pulsus parasternal (-) tidak berdenyut
- Thrill (-)  tidak ada getaran

Perkusi :
- Batas kanan bawah jantung : ICS V linea parasternal dextra
- Batas kiri bawah jantung : ICS V 1-2 cm linea midclav sinistra
- Batas pinggang jantung : ICS 3 linea parasternal sinistra
- Batas atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra

Auskultasi :
- Katup mitral : SI > SII, bunyi tambahan (-)
- Katup tricuspid : SI > SII, bunyi tambahan (-)
- Katup aorta : SII>SI, bunyi tambahan (-)
- Katup pulmonal : SII > SI, bunyi tambahan (-)
**Bunyi tambahan seperti irama gallop, opening snap, S3, S4

9. Abdomen
Inspeksi :
- Bentuk datar
- Warna kulit sama dengan sekitar, jejas (-), massa (-)
Auskultasi :
- Pada region iliaca dextra
 Terdengar peristaltic , frekuensi 15x/mnt (normalnya 5-34 x/mnt)
Perkusi :
- Pada 9 regio  timpani
- Menentukan ukuran hepar  N= 6-12 cm
Palpasi :
- Nyeri tekan, massa (-)
 - Hepar  teraba 1 jari dibawah arcus costae, tepi tajam, rata, konsistensi lunak
Cara : dari ics terakhir di midclav dextra palpasi sampai umbilicus, dari umbilicus
palpasi ke proc. Xypoideus (N= 1/3 – 2/3 dari garis blang heart)
- Lien apakah ada pembesaran ? bagaimana tepinya ? permukaannya? Konsistensi ?
nyeri tekan ?
Cara : dari SIAS dextra melalui umbilicus hingga arcus costae sinistra. Dibagi 8 bagian
(sufner 0-8).
Pasien dimiringkan 45º kearah pemeriksa. Tangan kiri dibelakang arcus costae,
mendorong. Tangan kanan memeriksa tepi arcus costa kiri. Pasien Tarik napas. Lien
teraba/tidak ?
- Ginjal  kedua ginjal tidak teraba

10. Ekstremitas
- Skor CTR <2
- Akral hangat (+)
- Sianosis (-)
- Nyeri sendi (-)
- Saturasi O2 : 96%  dbn

Pemeriksaan Penunjang
1 Darah lengkap :

Eosinofilia (KHAS pada alergi, infeksi parasite)

2 Spirometry = penurunan fungsi paru reversibel dengan bronchodilator

Hasil : VEP1/KVP : 75% ???

Peakflow meter : APE 70% ???

5 X foto thorax AP Lateral

 DBN, corakan bronkovaskuler <1/3

Tatalaksana
Medikamentosa
1 Reliever:SABA
Agonis B-2 kerja pendek
R/ Salbutamol 2,5 mg/ml nebul No.I
S imm
3x
Jika belum ada perbaikan beri
R/ipratroprium bromide
2 Kontroler:LABA

R/ leudos ICS/Flutocasone/salmeterol inhaler 125mcg No.I

S 2dd 1 puff
DAN
Agonis B-2 kerja lama
 Atau
Budesonide + formoterol
Non Medikamentosa
-

Diagnosis
1 Serangan asma persisten sedang dengan derajat serangan ringan sedang

Diagnosis Banding
1 Bronkitis kronik
2 Bronkiolitis
3 Bronkiektasis
Edukasi
Alhamdulillah pemeriksaan dan tatalaksana sudah selesai, saya akan mencuci tangan dan merapikan alat

Baik pak dari serangkaian pemeriksaan, bapak ini ada riwayat asma yaitu adanya penyempitan saluran
pernapasan yang dicetuskan karena ada riwayat alergi/stres. Dan bapak disini diberi obat untuk dibawa
pulang untuk mengontrol asmanya agar tidak terjadi keparahan. Jika sudah diberi obat tapi tidak ada
efek bisa langsung dibawa ke RS.
1 Hindari pencetus