12/01/2024

Sesak berkurang

O: KU sakit sedang, CM, RA

Ro Toraks PA= infiltrat luas dd/ multipel nodul

-LFT , Ur/Kr --> normal

A: TB Paru klinis, Bakteriologis ?, HIV NR

Suspek multipel nodul

P: -Infus Hydromal : Valamin = 1 : 1 = 12jam/kolf

-Ceftriakson 1x 2gr iv drip skin tes

-Inhalasi Combivent : Pulmicort = 1: 1= 3x/hari

-4FDC 1x 3tab

-Curcuma 3x 1

-Asetilsistein 3x 1

-Sputum TCM

observasi dulu, belum perlu WSD

05/01/2023
Keluhan utama:

Sesak napas

Riwayat penyakit skrg:

S/ Os datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu smrs

sesak dirasa semakin memberat disertai dada terasa berdebar debar (+)

keluhan batuk tidak berdahak (+) jarang-jarang, batuk darah (-)

os juga mengeluh jalan 3 meter sudah ngos ngosan (+), nyeri dada (-)

keluhan mual +, muntah -, keringat malam -, bab/bak seperti biasa

RPD: HT (-) DM (-) ASMA (-) JANTUNG (-) STROKE (-) ALERGI (-)

RPO: Os tidak minum obat rutin

O/

TSS

CM (E4M6V5)

TD: 140/90

HR:152x/m

RR:25x/m

S: 37 c

SpO2: 98% (nasal canul o2 3 lpm)

Mata: Sklera Ikterik (-/-), Konjungtiva Anemis (-/-)

Mulut: Mucosa bucal basah

Paru: Ves (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung: SI-SII Reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen: Supel, BU (+), NT Epigastrium (-)

Ekstremitas: Akral hangat, CRT<2"

O: PRIMARY SURVEY:

Triase:

Jalan Nafas:

Benda asing: |

Disabilitas:

Diameter: | Reflek cahaya: | Meningela signs: |

SECONDARY SURVEY:

Kesadaran: Composmentis () GCS: E: 4 M: 6 V: 5

Pain Scale:

Kepala dan Leher:

Kondisi Kepala: | Kondisi Leher: |

Thorax:

Thorax: | Jantung: | Paru: |

Abdomen & Pelvis:

Abdomen: | Punggung & Pinggang: | Ekstremitas: |

Blood Pressure - Sistolic 140 140 mmHg

Blood Pressure - Diastolic 90 90 mmHg

Temperature 37.7 38 °C

A: Dyspneu ec ?

P: R/

nasal canul o2 3lpm

IVFD Ring as

omz inj

cek lab

RO

05/01/2024 21:10

view

Print Integrates Notes

S: Sesak

O: TSS, CM

A: TB Paru klinis, Bakteriologis ?, HIV ?

P: Menerima advice dr. Ganda, SpP

Advice:
Terapi:

-Infus Hydromal = 24jam/kolf

-Ceftriakson 1x 2gr iv drip skin tes

-Inhalasi Combivent : Pulmicort = 1: 1= 3x/hari

-4FDC 1x 3tab

-Curcuma 3x 1

-Asetilsistein 3x 1

-Sputum TCM

-LFT lengkap

-PITC

----

Menerima advice dr. Pauline, SpJP

Advice:

Saran DPJP utama paru, belum ada tambahan terapi dari Kardio

Pro echo

I:

05/01/2024
view

Print Integrates Notes

S: Keluhan utama:

Sesak napas

Riwayat penyakit skrg:

S/ Os datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu smrs

sesak dirasa semakin memberat disertai dada terasa berdebar debar (+)

keluhan batuk tidak berdahak (+) jarang-jarang, batuk darah (-)

os juga mengeluh jalan 3 meter sudah ngos ngosan (+), nyeri dada (-)

keluhan mual +, muntah -, keringat malam -, bab/bak seperti biasa

RPD: HT (-) DM (-) ASMA (-) JANTUNG (-) STROKE (-) ALERGI (-)

RPO: Os tidak minum obat rutin

O/

TSS

CM (E4M6V5)

TD: 140/90

HR:152x/m

RR:25x/m

S: 37 c

SpO2: 98% (nasal canul o2 3 lpm)

Mata: Sklera Ikterik (-/-), Konjungtiva Anemis (-/-)

Mulut: Mucosa bucal basah

Paru: Ves (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung: SI-SII Reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen: Supel, BU (+), NT Epigastrium (-)

Ekstremitas: Akral hangat, CRT<2"

O: PRIMARY SURVEY:

SECONDARY SURVEY:

Kesadaran: Composmentis () GCS: E: 4 M: 6 V: 5

Pain Scale:

Kepala dan Leher:

Kondisi Kepala: | Kondisi Leher: |

Thorax:

Thorax: | Jantung: | Paru: |

Abdomen & Pelvis:

Abdomen: | Punggung & Pinggang: | Ekstremitas: |

Blood Pressure - Sistolic 140 140 mmHg

Blood Pressure - Diastolic 90 90 mmHg

Temperature 37.7 38 °C

A: Dyspneu ec ?

P: R/

nasal canul o2 3lpm

IVFD Ring as

omz inj

cek lab

RO