IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK

PRODI PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN POLITEKNIK
KESEHATAN SEMARANG

NAMA :
NIM :
TEMPAT PRAKTIK :
PEMBIMBING :
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI X
(1-100) BOBOT
1. Nilai Laporan 25 %
a. Ketepatan pengkajian data
subyektif
b. Ketapatan pengkajian data
obyektif
c. Ketepatan menentukan
analisa
d. Ketepatan dalam
memberikan implementasi
dan hasilnya
2. Nilai Responsi 25 %
a. Kemampuan penguasaan
kasus
b. Kemampuan argumentasi
teori
c. Rasionalisasi terhadap
tindakan
3. Nilai Sikap 25 %
a. Kedisiplinan dalam praktik
b. Inisiatif dalam praktik

Panduan Praktek Fisiologis Holistik Kehamilan 1

Prodi Pendidikan Profesi Bidan
 c. Tanggung jawab terhadap
tugas
d. Kerjasama
e. Etika dalam praktik
4. Nilai Ketrampilan 25 %
a. Ketrampilan berkomunikasi
b. Pengambilan keputusan
klinis
c. Tindakan dan pendidikan
kesehatan
d. Penerapan Asuhan
Berdasar
Evidance based

Nilai akhir

Semarang,..................................................
Pembimbing

(...............................................)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
PRODI PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN POLITEKNIK
KESEHATAN SEMARANG

NAMA :
NIM :
TEMPAT PRAKTIK :
PEMBIMBING :
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI X
(1-100) BOBOT
1. Nilai penulisan Tinjauan Teori 25 %
a. Tinjauan pustaka diperoleh
dari referensi yang terpercaya
dan up to date
b. Tinjauan pustaka evidence
based menggunakan Jurnal
Ilmiah minimal 5 dalam kurun
10 tahun terakhir
2. Nilai Penulisan Tinjauan Teori 25 %
Askeb
a. Menguraikan pengkajian
data subyektif secara
lengkap
b. Menguraikan pengkajian data
obyektif secara lengkap
c. Menetapkan rencana
tindakan dengan tepat
3. Nilai Sikap 20 %
a. Komunikasi dengan
pembimbing
 b. Etika dalam proses
bimbingan dan konsultasi
4. Nilai Responsi 30 %
a. Kemampuan penguasaan
teori
b. Kemampuan argumentasi
teori
c. Rasionalisasi terhadap
tindakan

Nilai akhir

Semarang,..................................................
Pembimbing

(...............................................)
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR KASUS
PRODI PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN POLITEKNIK
KESEHATAN SEMARANG

NAMA :
NIM :.
TEMPAT PRAKTIK :
PEMBIMBING :
NO ASPEK PENILAIAN NILAI NILAI X NILAI
(0-100) BOBOT
I TULISAN 10 %
1. Ketepatan tata tulis termasuk kesalahan cetak
2. Cara penulisan rujukan yang tepat
3. Penggunaan bahasa yang tepat dalam tulisan
4. Pustaka yang digunakan relatif baru dan relevan
II ISI MATERI
1. BAB I : Pendahuluan 10 %
a. Kesesuaian judul dengan kasus
b. Latar belakang sesuai fakta, menarik dan disertai
data-data yang kuat
c. Tujuan dirumuskan secara sistematis
2. BAB II : Tinjauan Teori 15 %
a. Tinjauan pustaka eviadance based menggunakan
Jurnal Ilmiah minimal 5 dalam kurun waktu10 tahun terakhir

b. Tinjauan pustaka menggunakan referensi yang dalam

kurun waktu 10 tahun terakhir dan bisa dipercaya
c. Tinjauan teori asuhan kebidanan sesuai dengan kasus yang
diambil
3. BAB III : Tinjauan Kasus dan Pembahasan 25%
a. Data Subjektif benar dan lengkap
b. Data Objektif benar dan lengkap
c. Data Penunjang sesuai kasus
 d. Ketepatan dalam menentukan diagnosa
e. Ketepatan dalam menentukan Masalah dan
Kebutuhan
f. Ketepatan dalam menentukan Perencanaan dan Pelaksanaan
Asuhan
g. Melakukan Evaluasi Asuhan dengan tepat
h. Ketajaman Analisa pada Pembahasan
i. Kemampuan membandingkan kajian teori dan praktik
4. BAB V : Penutup
10%
a. Kesimpulan berorientasi dari tujuan asuhan yang
diberikan
b. Saran sesuai dengan hasil Asuhan
PENYAJIAN
III 10%
1. Bahasa baik dan benar
2. Kesesuaian alokasi waktu
3. Kejelasan mengemukakan pendapat
4. Performend dan attitude/penampilan dan sikap
5. Kerjasama dalam kelompok
6. Penggunaan AVA
7. Penyajian variatif
RESPONSI
IV 20 %
1. Penguasaan teori dan kasus
2. Kemampuan mempertahankan pendapat yang rasional

NILAI AKHIR

Semarang,........................

Pembimbing

(...............................................)
 LEMBAR PENILAIAN UJIAN STASE
KEBIDANAN HOLISTIK KEHAMILAN
NAMA :
NIM :.
TEMPAT PRAKTIK :
PEMBIMBING :
NO BUTIR YANG DINILAI NILAI
A SIKAP 0 1 2
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan
2 Teruji mempersilahkan klien duduk dan komunikatif.
3 Memperkenalkan diri kepada klien
4 Percaya diri
5 Memberikan rasa empati pada klien
Total score SIKAP (maksimal 10)
B CONTENT
ANAMNESA
6. Menanyakan identitas klien dan suami
Meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat klien dan suami
7. Menanyakan riwayat kehamilan sekarang.(HPHT, Gerakan janin, keluhan
utama, tanda bahaya, konsumsi obat)
8. Menanyakan status paritas / GPA meliputi hamil ke ... dan riwayat
kehamilan terdahulu
9. Riwayat kesehatan / penyakit yang diderita sekarang dan lalu : a. Penyakit
Jantung, b. Hipertensi, c. Diabetes, d. Malaria, e. Penyakit
kelamin
10. Menanyakan riwayat perkawinan meliputi a. pernikahan ke.., b. syah/
tidak, c. lama menikah
11. Menanyakan respon klien dan keluarga terhadap kehamilanya
12. Menanyakan riwayat KB meliputi a. alat KB yang pernah dipakai, b. lama
pemakaian, c. alasan dilepas, d. rencana pemakaian alkon setelah
persalinan
 IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
13 Menanyakan pola nutrisi, meliputi a. Makan sebelum hamil, b. Makan selama
hamil, c. Minum sebelum hamil, d. Minum selama hamil
14. Menanyakan pola eliminasi, meliputi a. BAB sebelum hamil, b. BAB
selama hamil, c. BAK sebelum hamil, d. BAK selama hamil
15. Menanyakan pola aktivitas, meliputi a. aktivitas sebelum hamil, b. aktivitas selama
hamil
16. Menanyakan pola istirahat, meliputi a. istirahat sebelum hamil, b. istirahat
selama hamil
17. Menanyakan kebiasaan merokok, minum minuman keras, mengkonsumsi
obat terlarang
Total score content ANAMNESA (maksimal 24)

PEMERIKSAAN FISIK
18 Mencuci tangan sebelum dan sesudah perasat, dengan 7 langkah dan
mengeringkan dengan handuk
19 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan yang akan dilakukan
20 Pengukuran BB, TB, LILA dan menghitung IMT
21 Mempersilahkan klien ke tempat tidur dan membantu membuka pakaian
seperlunya
22 Pemeriksaan keadaan umum dan tanda vital
23 Pemeriksaan status present (head to toe)
24 Pemeriksaan status obstetri : Muka (chloasma gravidarum)
25 Pemeriksaan status obstetri : Mammae (inspeksi dan palpasi)
26 Pemeriksaan status obstetri : Abdomen (inspeksi)
27 Menghangatkan kedua tangan
28 Pemeriksaan Leopold I
29 Pemeriksaan Leopold II
30 Pemeriksaan Leopold III
31 Pemeriksaan Leopold IV
32 Pengukuran TFU dengan mitlin
33 Melakukan auskultasi DJJ
34 Membantu pasien turun dan merapikan tempat tidur

Panduan Praktek Fisiologis Holistik Kehamilan 8

Prodi Pendidikan Profesi Bidan
 NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI 0 1 2
Total score content PEMERIKSAAN FISIK (maksimal 42)
Pemeriksaan Panggul Luar dan Genetalia Interna
35 Pemeriksaan panggul luar == JIKA ADA INDIKASI *
36 Pemeriksaan genetalia interna == JIKA ADA INDIKASI *
Total score content PEMERIKSAAN PANGGUL LUAR DAN GENETALIA
INTERNA (maksimal 4)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM KADAR HAEMOGLOBIN (jika ada indikasi)
37 Persiapan alat dan pasien untuk pemeriksaan HB
38 Pelaksanaan pemeriksaan HB
39 Pembacaan Hasil pemeriksaan Hb
Total score content PEMERIKSAAN KADAR HAEMOGLOBIN (maksimal 6)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM URINE REDUKSI (jika ada indikasi)*
40 Persiapan alat dan pasien untuk pemeriksaan Urin reduksi
41 Pelaksanaan pemeriksaanurin reduksi
42 Pembacaan Hasil pemeriksaanurin reduksi
Total score content PEMERIKSAAN URINE REDUKSI (maksimal 6)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM URINE PROTEIN (jika ada indikasi)*
43 Persiapan alat dan pasien untuk pemeriksaan Urin Protein
44 Pelaksanaan pemeriksaan urin protein
45 Pembacaan Hasil pemeriksaanurin protein
Total score content PEMERIKSAAN URINE PROTEIN (maksimal 6)
ANALISA, RENCANA, KOMUNIKASI
46 Menentukan analisa
47 Menentukan rencana penatalaksanaan
48 Menyampaikan seluruh hasil pemeriksaan

Total score content ANALISA, RENCANA, KOMUNIKASI HASIL (maksimal

6)
PENDIDIKAN KESEHATAN (sesuai kebutuhan klien)
49 Menjelaskan Maksud dan tujuan Penkes
50 Melakukan Apersepsi
51 Menjelaskan Penyebab masalah/ketidaknyamanan
52 Menjelaskan Mekanisme/fisiologi ketidaknyamanan
53 Menjelaskan cara mengatasi
54 Anjuran ke tenaga kesehatan
55 Memberikan kesempatan bertanya
56 Melakukan evaluasi
57 Penggunaan media
Total score content PENKES (maksimal 18)
C. TEKNIK
58 Teruji melakukan secara sistematis
59 Teruji menerapkan teknik pencegahan infeksi
60 Teruji melakukan komunikasi selama pemeriksaan
61 Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
62 Teruji memberikan perhatian pada setiap jawaban
63 Menjaga privasi klien
64 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
Total score teknik (maksimal 14)
TOTAL NILAI
Keterangan : untuk tanda * jika tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada
indikasi maka diberikan skor 2 tiap itemnya.
Total Nilai
NILAI = ------------------ x 100 = .......................
128
........................, ........ ....................
PENILAI

........................................
 IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

FORMAT REKAPITULASI PENILAIAN PRAKTIK

PRODI PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN POLITEKNIK
KESEHATAN SEMARANG

NAMA :.
NIM :
TEMPAT PRAKTIK :
PEMBIMBING :

NO ITEM YANG DINILAI Prosentase Skore Nilai

1 Nilai Pendahuluan 15%
2 Nilai Penampilan Klinik 20%
3 Nilai Uji Stage 35%
4 Nilai Seminar Kasus 10%
5 CBT 20%

Jumlah Akhir

Semarang,..................................................

Pembimbing

(...........................................)

Panduan Praktek Fisiologis Holistik Kehamilan 11

Prodi Pendidikan Profesi Bidan