IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

Lampiran 8:
FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK PRODI PROFESI BIDAN JURUSAN
KEBIDANAN POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

NAMA : Nia Ayu Lestari

NIM : P1337424820038
TEMPAT PRAKTIK : Puskesmas Selopampang
PEMBIMBING : Intan Nugraheni, S.SiT, M. Kes

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI X

(1-100) BOBOT
1. Nilai Laporan 25 %
a. Ketepatan pengkajian data
subjektif
b. Ketepatan pengkajian data
objektif
c. Ketepatan menentukan
analisa
d. Ketepatan dalam
memberikan implementasi dan
hasilnya
2. Nilai Responsi 25%
a. Kemampuan penguasaan
kasus
b. Kemmpuan argumentasi
teori
c. Rasionalisasi terhadap
tindakan
3. Nilai Sikap 25%
a. Kedisiplinan dalam praktik
b. Inisiatif dalam praktik
c. Tanggung jawab terhadap
tugas
d. Kerjasama
 e. Etika dalam praktik
4. Nilai Keterampilan 25%
a. Keterampilan berkomunikasi
b. Pengambilan keputusan
klinis
c. Tindakan dan pendidikan
kesehatan
d. Penerapan asuhan berdasar
evidence based
Nilai Akhir

Semarang,.................................
Pembimbing

Intan Nugraheni, S.SiT, M. Kes

NIP. 198404242010122003
 IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08
Lampiran 9:
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
PRODI PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN POLITEKNIK
KESEHATAN SEMARANG

NAMA : Nia Ayu Lestari

NIM : P1337424820038
TEMPAT PRAKTIK : Puskesmas Selopampang
PEMBIMBING : Intan Nugraheni, S.SiT, M. Kes

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI X

(1-100) BOBOT
1. Nilai penulisan Tinjauan Teori 25%
a. Tinjauan pustaka diperoleh
dari referensi yang terpercaya
dan up to date
b. Tinjauan pustaka evidence
based menggunakan Jurnal
Ilmiah minimal 5 dalam kurun
10 tahun terakhir
2. Nilai Penulisan Tinjauan Teori 25%
Askeb
a. Menguraikan pengkajian data
subyektif secara lengkap
b. Menguraikan pengkajian data
obyektif secara lengkap
c. Menetapkan rencana tindakan
dengan tepat
3. Nilai Sikap 25%
a. Komunikasi dengan
pembimbing
b. Etika dalam proses bimbingan
dan konsultasi
4. Nilai Responsi 25%
a. Kemampuan penguasaan
teori
b. Kemampuan argumentasi
 teori
c. Rasionalisasi terhadap
tindakan
Nilai Akhir

Semarang,.................................
Pembimbing

Intan Nugraheni, S.SiT, M. Kes

NIP. 198404242010122003
 IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08
Lampiran 10:

FORMAT PENILAIAN SEMINAR KASUS

PRODI PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN POLITEKNIK
KESEHATAN SEMARANG

NAMA : Nia Ayu Lestari

NIM : P1337424820038
TEMPAT PRAKTIK : Puskesmas Selopampang
PEMBIMBING : Intan Nugraheni, S.SiT, M. Kes

NO ASPEK PENILAIAN NILAI NILAI X NILAI

(1-100) BOBOT
I TULISAN 10%
1. Ketepatan tata tulis termasuk kesalahan
cetak
2. Cara penulisan rujukan yang tepat
3. Penggunaan bahasa yang tepat dalam
tulisan
4. Pustaka yang digunakan relatif baru dan
relevan
II ISI MATERI
1. BAB I : Pendahuluan 10%
a. Kesesuaian judul dengan kasus
b. Latar belakang sesuai fakta, menarik, dan
disertai data-data yang kuat

c. Tujuan dirumuskan secara sistematis

2. BAB II : Tinjauan Teori 15%

a. Tinjauan pustaka evidance based
menggunakan Jurnal Ilmiah minimal 5
dalam kurun waktu10 tahun terakhir
b. Tinjauan pustaka menggunakan referensi
yang dalam kurun waktu 10 tahun
terakhir dan bisa dipercaya
c. Tinjauan teori asuhan kebidanan sesuai
dengan kasus yang diambil
 3. BAB III : Tinjauan Kasus dan Pembahasan 25%
a. Data Subjektif benar dan lengkap
b. Data Objektif benar dan lengkap
c. Data Penunjang sesuai kasus
d. Ketepatan dalam menentukan diagnosa
e. Ketepatan dalam menentukan masalah
dan kebutuhan
f. Ketepatan dalam menentukan
perencanaan dan pelaksanaan asuhan
g. Melakukan evaluasi asuhan dengan tepat
h. Ketajaman analisa dan pembahasa
i. Kemampuan membandingkan kajian teori
dan praktik
4. BAB V : Penutup 10%
a. Kesimpulan berorientasi dari tujuan
asuhan yang diberikan
b. Sasaran sesuai dengan hasil asuhan

III PENYAJIAN 10%

1. Bahasa baik dan benar
2. Kesesuaian alokasi waktu
3. Kejelasan dalam mengemukakan pendapat
4. Performed dan attitude/penampilan dan
sikap
5. Kerjasama dalam kelompok
6. Penggunaan AVA
7. Penyajian variatif
IV RESPONSI 20%
1. Penguasaan teori dan kasus
2. Kemampuan mempertahankan pendapat
yang rasional
NILAI AKHIR

Semarang,.................................
Pembimbing

Intan Nugraheni, S.SiT, M. Kes

NIP. 198404242010122003
 IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08
Lampiran: Penilaian Uji Stage Kehamilan

LEMBAR PENILAIAN UJIAN STASE

KEBIDANAN HOLISTIK KEHAMILAN

NAMA : Nia Ayu Lestari

NIM : P1337424820038
TEMPAT PRAKTIK : Puskesmas Selopampang
PEMBIMBING : Intan Nugraheni, S.SiT, M. Kes
NO BUTIR YANG DINILAI NILAI
A SIKAP 0 1 2
1. Menyambut klien dengan ramah dan sopan
2. Teruji mempersilahkan klien duduk dan komunikatif.
3. Memperkenalkan diri kepada klien
4. Percaya diri
5. Memberikan rasa empati pada klien
Total Score SIKAP (Maksimal 10)
B CONTENT
ANAMNESA
6. Menanyakan identitas klien dan Suami
Meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat klien dan suami
7. Menanyakan riwayat kehamilan sekarang.(HPHT, Gerakan janin,
keluhan utama, tanda bahaya, konsumsi obat)
8 Menanyakan status paritas / GPA meliputi hamil ke ... dan riwayat
obstetri terdahulu
9 Riwayat kesehatan / penyakit yang diderita sekarang dan lalu : a.
Penyakit Jantung, b. Hipertensi, c. Diabetes, d. Malaria, e. Penyakit
kelamin
10 Menanyakan riwayat perkawinan meliputi a. pernikahan ke.., b.
syah/ tidak, c. lama menikah
11 Menanyakan respon klien dan keluarga terhadap kehamilanya
12 Menanyakan riwayat KB meliputi a. alat KB yang pernah dipakai, b.
lama pemakaian, c. alasan dilepas, d. rencana pemakaian alkon
setelah persalinan
13 Menanyakan pola nutrisi, meliputi a. Makan sebelum hamil, b.
Makan selama hamil, c. Minum sebelum hamil, d. Minum selama
hamil
14. Menanyakan pola eliminasi, meliputi a. BAB sebelum hamil, b. BAB
selama hamil, c. BAK sebelum hamil, d. BAK selama hamil
15 Menanyakan pola aktivitas, meliputi a. aktivitas sebelum hamil, b.
 aktivitas selama hamil
16 Menanyakan pola istirahat, meliputi a. istirahat sebelum hamil, b.
istirahat selama hamil
17 Menanyakan kebiasaan merokok, minum minuman keras,
mengkonsumsi obat terlarang
Total Score Content ANAMNESA (Maksimal 24)
PEMERIKSAAN FISIK
18 Mencuci tangan sebelum dan sesudah perasat, dengan 7 langkah
dan mengeringkan dengan handuk
19. Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan yang akan dilakukan
20. Pengukuran BB, TB, LILA dan menghitung IMT
21. Mempersilahkan klien ke tempat tidur dan membantu membuka
pakaian seperlunya
22 Pemeriksaan keadaan umum dan tanda vital
23 Pemeriksaan status present (head to toe)
24 Pemeriksaan status obstetri : Muka (chloasma gravidarum)
25 Pemeriksaan status obstetri : Mammae (inspeksi dan palpasi)
26. Pemeriksaan status obstetri : Abdomen (inspeksi)
27. Menghangatkan kedua tangan
28. Pemeriksaan Leopold I
29. Pemeriksaan Leopold II
30. Pemeriksaan Leopold III
31. Pemeriksaan Leopold IV
32. Pengukuran TFU dengan mitlin
33. Melakukan auskultasi DJJ
Total score content PEMERIKSAAN FISIK (maksimal 42)
Pemeriksaan Panggul Luar dan Genetalia Interna
35 Pemeriksaan panggul luar == JIKA ADA INDIKASI *
36 Pemeriksaan genetalia interna == JIKA ADA INDIKASI *
Total score content PEMERIKSAAN PANGGUL LUAR DAN
GENETALIA INTERNA (maksimal 4)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM KADAR HAEMOGLOBIN (jika
ada indikasi)
37 Persiapan alat dan pasien untuk pemeriksaan HB
38 Pelaksanaan pemeriksaan HB
39 Pembacaan Hasil pemeriksaan Hb
Total score content PEMERIKSAAN KADAR HAEMOGLOBIN
(maksimal 6)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM URINE REDUKSI (jika ada
indikasi)*
40 Persiapan alat dan pasien untuk pemeriksaan Urin reduksi
41 Pelaksanaan pemeriksaanurin reduksi
42 Pembacaan Hasil pemeriksaanurin reduksi
Total score content PEMERIKSAAN URINE PROTEIN (maksimal 6)
ANALISA, RENCANA, KOMUNIKASI
46 Menentukan analisa
47 Menentukan rencana penatalaksanaan
48 Menyampaikan seluruh hasil pemeriksaan
 Total score content ANALISA, RENCANA, KOMUNIKASI HASIL (maksimal
6)
PENDIDIKAN KESEHATAN (sesuai kebutuhan klien)
49 Menjelaskan Maksud dan tujuan Penkes
50 Melakukan Apersepsi
51 Menjelaskan Penyebab masalah/ketidaknyamanan
52 Menjelaskan Mekanisme/fisiologi ketidaknyamanan
53 Menjelaskan cara mengatasi
54 Anjuran ke tenaga kesehatan
55 Memberikan kesempatan bertanya
56 Melakukan evaluasi
57 Penggunaan media
Total score content PENKES (maksimal 18)
C. TEKNIK
58 Teruji melakukan secara sistematis
59 Teruji menerapkan teknik pencegahan infeksi
60 Teruji melakukan komunikasi selama pemeriksaan
61 Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
62 Teruji memberikan perhatian pada setiap jawaban
63 Menjaga privasi klien
64 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
Total score teknik (maksimal 14)
TOTAL NILAI
Keterangan : untuk tanda * jika tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada
indikasi maka diberikan skor 2 tiap itemnya.
Total Nilai
NILAI = --------------------------------- x 100 = .......................
128
Semarang,.................................
Penilai

Intan Nugraheni, S.SiT, M. Kes

NIP. 198404242010122003

IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08
Lampiran 11:

FORMAT REKAPITULASI PENILAIAN PRAKTIK

PRODI PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN POLITEKNIK
KESEHATAN SEMARANG

NAMA : Nia Ayu Lestari

NIM : P1337424820038
TEMPAT PRAKTIK : Puskesmas Selopampang
PEMBIMBING : Intan Nugraheni, S.SiT, M. Kes

NO. ITEM YANG DINILAI Presentase Score Nilai

1. Nilai Pendahuluan 15%
2. Nilai Penampilan Klinik 20%
3. Nilai Ujian Stage 35%
4. Nilai Seminar Kasus 10%
5. CBT 20%
Jumlah Akhir

Semarang,.................................
Pembimbing

Intan Nugraheni, S.SiT, M. Kes

NIP. 198404242010122003