IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK

PRODI PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN POLITEKNIK
KESEHATAN SEMARANG

NAMA :. Aliyatul izzah

NIM : P1337424820034
TEMPAT PRAKTIK : PMB Thoiffah Astuti
PEMBIMBING : Thoiffah Astuti, S.Tr.Keb
STAGE : Kehamilan fisiologis
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI X
(1-100) BOBOT
1. Nilai Laporan 25 %
a. Ketepatan pengkajian data
subyektif
b. Ketapatan pengkajian data
obyektif
c. Ketepatan menentukan
analisa
d. Ketepatan dalam memberikan
implementasi
dan hasilnya
2. Nilai Responsi 25 %
a. Kemampuan penguasaan
kasus
b. Kemampuan argumentasi teori
c. Rasionalisasi terhadap
tindakan
3. Nilai Sikap 25 %
a. Kedisiplinan dalam praktik
b. Inisiatif dalam praktik 1
c. Tanggung jawab terhadap
tugas
d. Kerjasama
e. Etika dalam praktik
4. Nilai Ketrampilan 25 %
a. Ketrampilan berkomunikasi
b. Pengambilan keputusan
klinis
c. Tindakan dan pendidikan
kesehatan
d. Penerapan Asuhan
Berdasar Evidance
based
Nilai akhir

Semarang,.....................................
Pembimbing

Agustin Setianingsih, S.SiT.,M.Kes

NIP. 19790820 200212 2 003

Panduan Praktek Kehamilan Fisiologis Holistik

Prodi Profesi Bidan
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
PRODI PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN POLITEKNIK
KESEHATAN SEMARANG

NAMA :. Aliyatul izzah

NIM : P1337424820034
TEMPAT PRAKTIK : PMB Thoiffah Astuti
PEMBIMBING : Thoiffah Astuti, S.Tr.Keb

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI NILAI X

(1-100) BOBOT
1. Nilai penulisan Tinjauan Teori 25 %
a. Tinjauan pustaka diperoleh dari
referensi yang terpercaya dan up
to date
b. Tinjauan pustaka evidence based
menggunakan Jurnal Ilmiah
minimal 5 dalam kurun 10 tahun
terakhir
2. Nilai Penulisan Tinjauan Teori 25 %
Askeb
a. Menguraikan pengkajian data
subyektif secara lengkap
b. Menguraikan pengkajian data
obyektif secara lengkap
c. Menetapkan rencana
tindakan dengan tepat
3. Nilai Sikap 20 %
a. Komunikasi dengan
pembimbing 2
b. Etika dalam proses bimbingan
dan konsultasi
4. Nilai Responsi 30 %
a. Kemampuan penguasaan teori
b. Kemampuan argumentasi teori
c. Rasionalisasi terhadap
tindakan

Nilai akhir

Semarang,..................................................
Pembimbing

Agustin Setianingsih, S.SiT.,M.Kes

NIP. 19790820 200212 2 003

Panduan Praktek Kehamilan Fisiologis Holistik

Prodi Profesi Bidan
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR KASUS
PRODI PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN POLITEKNIK
KESEHATAN SEMARANG

NAMA :. Aliyatul izzah

NIM : P1337424820034
TEMPAT PRAKTIK : PMB Thoiffah Astuti
PEMBIMBING : Thoiffah Astuti, S.Tr.Keb

ASPEK NILAI NILAI X

NO NILAI
PENILAIAN (0-100) BOBOT
I TULISAN 10 %
1. Ketepatan tata tulis termasuk kesalahan
cetak
2. Cara penulisan rujukan yang tepat
3. Penggunaan bahasa yang tepat dalam tulisan
4. Pustaka yang digunakan relatif baru dan
relevan
II ISI MATERI
1. BAB I : Pendahuluan 10 %
a. Kesesuaian judul dengan kasus
b. Latar belakang sesuai fakta, menarik dan
disertai
data-data yang kuat
c. Tujuan dirumuskan secara sistematis
2. BAB II : Tinjauan Teori 15 %
a. Tinjauan pustaka eviadance based
menggunakan 3
Jurnal Ilmiah minimal 5 dalam kurun
waktu10 tahun terakhir
b. Tinjauan pustaka menggunakan referensi
yang dalam
kurun waktu 10 tahun terakhir dan bisa
dipercaya
c. Tinjauan teori asuhan kebidanan sesuai
dengan kasus yang diambil
3. BAB III : Tinjauan Kasus dan
25%
Pembahasan
a. Data Subjektif benar dan lengkap
b. Data Objektif benar dan lengkap
c. Data Penunjang sesuai kasus

Panduan Praktek Kehamilan Fisiologis Holistik

Prodi Profesi Bidan
 d. Ketepatan dalam menentukan diagnosa
e. Ketepatan dalam menentukan Masalah
dan Kebutuhan
f. Ketepatan dalam menentukan Perencanaan
dan Pelaksanaan Asuhan
g. Melakukan Evaluasi Asuhan dengan tepat
h. Ketajaman Analisa pada Pembahasan
i. Kemampuan membandingkan kajian teori
dan praktik
4. BAB V : Penutup 10%
a. Kesimpulan berorientasi dari tujuan
asuhan yang diberikan
b. Saran sesuai dengan hasil Asuhan
III PENYAJIAN 10%
1. Bahasa baik dan benar
2. Kesesuaian alokasi waktu
3. Kejelasan mengemukakan pendapat
4. Performend dan attitude/penampilan dan
sikap
5. Kerjasama dalam kelompok
6. Penggunaan AVA
7. Penyajian variatif
IV RESPONSI 20 %
1. Penguasaan teori dan kasus
2. Kemampuan mempertahankan pendapat
yang rasional
4
NILAI AKHIR

Semarang,..................................................

Pembimbing

Agustin Setianingsih, S.SiT.,M.Kes

NIP. 19790820 200212 2 003

Panduan Praktek Kehamilan Fisiologis Holistik

Prodi Profesi Bidan
 LEMBAR PENILAIAN UJIAN STASE KEBIDANAN HOLISTIK
KEHAMILAN
NAMA :. Aliyatul izzah
NIM : P1337424820034
TEMPAT PRAKTIK : PMB Thoiffah Astuti
PEMBIMBING : Thoiffah Astuti, S.Tr.Keb

NO BUTIR YANG NILAI

DINILAI
A SIKAP 0 1 2
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan
2 Teruji mempersilahkan klien duduk dan komunikatif.
3 Memperkenalkan diri kepada klien
4 Percaya diri
5 Memberikan rasa empati pada klien
Total score SIKAP (maksimal 10)
B CONTENT
ANAMNESA
6. Menanyakan identitas klien dan suami
Meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat klien
dan suami
7. Menanyakan riwayat kehamilan sekarang.(HPHT,
Gerakan janin, keluhan
utama, tanda bahaya, konsumsi obat)
8. Menanyakan status paritas / GPA meliputi hamil ke ... dan
riwayat
kehamilan terdahulu
9. Riwayat kesehatan / penyakit yang diderita sekarang dan
lalu : a. Penyakit Jantung, b. Hipertensi, c. Diabetes, d.
5
Malaria, e. Penyakit
kelamin
10. Menanyakan riwayat perkawinan meliputi a. pernikahan
ke.., b. syah/
tidak, c. lama menikah
11. Menanyakan respon klien dan keluarga terhadap
kehamilanya
12. Menanyakan riwayat KB meliputi a. alat KB yang pernah
dipakai, b. lama
pemakaian, c. alasan dilepas, d. rencana pemakaian alkon
setelah persalinan

Panduan Praktek Kehamilan Fisiologis Holistik

Prodi Profesi Bidan
 IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08

NILAI
NO BUTIR YANG
0 1 2
DINILAI
13 Menanyakan pola nutrisi, meliputi a. Makan sebelum
hamil, b. Makan selama hamil, c. Minum sebelum hamil,
d. Minum selama hamil
14. Menanyakan pola eliminasi, meliputi a. BAB sebelum
hamil, b. BAB
selama hamil, c. BAK sebelum hamil, d. BAK selama
hamil
15. Menanyakan pola aktivitas, meliputi a. aktivitas sebelum
hamil, b. aktivitas selama hamil
16. Menanyakan pola istirahat, meliputi a. istirahat sebelum
hamil, b. istirahat
selama hamil
17. Menanyakan kebiasaan merokok, minum minuman keras,
mengkonsumsi
obat terlarang
Total score content ANAMNESA (maksimal 24)
PEMERIKSAAN FISIK
18 Mencuci tangan sebelum dan sesudah perasat, dengan 7
langkah dan
mengeringkan dengan handuk
19 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan yang akan
dilakukan
20 Pengukuran BB, TB, LILA dan menghitung IMT
21 Mempersilahkan klien ke tempat tidur dan membantu
membuka pakaian
seperlunya 6
22 Pemeriksaan keadaan umum dan tanda vital
23 Pemeriksaan status present (head to toe)
24 Pemeriksaan status obstetri : Muka (chloasma
gravidarum)
25 Pemeriksaan status obstetri : Mammae (inspeksi dan
palpasi)
26 Pemeriksaan status obstetri : Abdomen (inspeksi)
27 Menghangatkan kedua tangan
28 Pemeriksaan Leopold I
29 Pemeriksaan Leopold II
30 Pemeriksaan Leopold III
31 Pemeriksaan Leopold IV
32 Pengukuran TFU dengan mitlin
33 Melakukan auskultasi DJJ
34 Membantu pasien turun dan merapikan tempat tidur

Panduan Praktek Kehamilan Fisiologis Holistik

Prodi Profesi Bidan
 NILAI
NO BUTIR YANG 0 1 2
DINILAI
Total score content PEMERIKSAAN FISIK (maksimal 42)
Pemeriksaan Panggul Luar dan Genetalia Interna
35 Pemeriksaan panggul luar == JIKA ADA INDIKASI *
36 Pemeriksaan genetalia interna == JIKA ADA INDIKASI
*
Total score content PEMERIKSAAN PANGGUL LUAR DAN
GENETALIA
INTERNA (maksimal 4)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM KADAR HAEMOGLOBIN
(jika ada indikasi)
37 Persiapan alat dan pasien untuk pemeriksaan HB
38 Pelaksanaan pemeriksaan HB
39 Pembacaan Hasil pemeriksaan Hb
Total score content PEMERIKSAAN KADAR
HAEMOGLOBIN (maksimal 6)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM URINE REDUKSI (jika ada
indikasi)*
40 Persiapan alat dan pasien untuk pemeriksaan Urin reduksi
41 Pelaksanaan pemeriksaanurin reduksi
42 Pembacaan Hasil pemeriksaanurin reduksi
Total score content PEMERIKSAAN URINE REDUKSI
(maksimal 6)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM URINE PROTEIN (jika ada
indikasi)*
43 Persiapan alat dan pasien untuk pemeriksaan Urin Protein
44 7
Pelaksanaan pemeriksaan urin protein
45 Pembacaan Hasil pemeriksaanurin protein
Total score content PEMERIKSAAN URINE PROTEIN
(maksimal 6)
ANALISA, RENCANA, KOMUNIKASI
46 Menentukan analisa
47 Menentukan rencana penatalaksanaan
48 Menyampaikan seluruh hasil pemeriksaan
Total score content ANALISA, RENCANA, KOMUNIKASI
HASIL (maksimal 6)

Panduan Praktek Kehamilan Fisiologis Holistik

Prodi Profesi Bidan
 PENDIDIKAN KESEHATAN (sesuai kebutuhan klien)
49 Menjelaskan Maksud dan tujuan Penkes
50 Melakukan Apersepsi
51 Menjelaskan Penyebab masalah/ketidaknyamanan
52 Menjelaskan Mekanisme/fisiologi ketidaknyamanan
53 Menjelaskan cara mengatasi
54 Anjuran ke tenaga kesehatan
55 Memberikan kesempatan bertanya
56 Melakukan evaluasi
57 Penggunaan media
Total score content PENKES (maksimal 18)
C. TEKNIK
58 Teruji melakukan secara sistematis
59 Teruji menerapkan teknik pencegahan infeksi
60 Teruji melakukan komunikasi selama pemeriksaan
61 Teruji menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
62 Teruji memberikan perhatian pada setiap jawaban
63 Menjaga privasi klien
64 Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
Total score teknik (maksimal 14)
TOTAL NILAI
Keterangan : untuk tanda * jika tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada
indikasi maka diberikan skor 2 tiap itemnya.
Total Nilai
NILAI = ------------------ x 100 = .......................
128
........................, ........ ....................
PENILAI

........................................

Panduan Praktek Kehamilan Fisiologis Holistik

Prodi Profesi Bidan
 FORMAT REKAPITULASI PENILAIAN PRAKTIK
PRODI PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN POLITEKNIK
KESEHATAN SEMARANG

NAMA :. Aliyatul izzah

NIM : P1337424820034
TEMPAT PRAKTIK : PMB Thoiffah Astuti
PEMBIMBING : Thoiffah Astuti, S.Tr.Keb

NO ITEM YANG DINILAI Prosentase Skore Nilai

1 Nilai Pendahuluan 15%
2 Nilai Penampilan Klinik 20%
3 Nilai Uji Stage 35%
4 Nilai Seminar Kasus 10%
5 CBT 20%

Jumlah Akhir

Semarang,..................................................

Pembimbing

Agustin Setianingsih, S.SiT.,M.Kes

NIP. 19790820 200212 2 003

Panduan Praktek Kehamilan Fisiologis Holistik

Prodi Profesi Bidan