Anda di halaman 1dari 1

FORM BIODATA

NAMA : RISYA SUGIA

NIK (Sesuai KTP) : 6271026404990001

NIM : PO.62.24.2.20.349

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : TUMBANG TAHAI, 29 APRIL 1999

PROGRAM STUDI : PROFESI BIDAN

ANGKATAN : II (DUA)

TAHUN MASUK : 2020

ALAMAT ASAL : JL. CILIK RIWUT KM.30

ALAMAT SEKARANG : MENTENG XXI

NAMA AYAH : WAHYUDIANSYAH

NAMA IBU : KARTINAH

NO HP : 081348867786

AGAMA : ISLAM

Lampiran :

1. Fotocopy Ijazah terakhir, Akta Kelahiran, BPJS dan KTP


2. Disertai dengan :
₋ Foto ukuran 4x6 berwarna (1 lembar)
₋ Foto ukuran 3x4 hitam putih (2 lembar)

Anda mungkin juga menyukai