FORMAT PENGKAJIAN

Nama :..............................................

Alamat :..............................................

Dusun :.............................................. RT :......... RW :........

tanggal pendataan :..............................................

A. KOMPOSISI KELUARGA

No Nama Hub Umur JK Tingkat Pekerjaan Agama Ket

dgn KK L/P pendidikan

1. Anggota keluarga yang meninggal enam bulan terakhir:.................................................

Umur :........... tahun........
2. Penyebab Kematian :....................................................................................................
B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
1. Berapa usia PUS saat ini :
( ) <20 tahun ( ) 20-25 tahun ( ) 26-30 tahun ( ) 31-35 tahun
( ) 36-40 tahun ( ) 41-45 tahun ( ) > 45 tahun
2. Apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi saat ini
( )ya ( ) tidak
3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan
( ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik ( ) Implant
( ) Lainya sebutkan.......................................................................
4. Bila tidak, ada alasan PUS tidak menggunakan kontrasepsi
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang agama
( ) lainya sebutkan...............................................................................................
5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB
( ) petugas kesehatan ( ) Media elektronik
( ) media massa ( ) orang lain
6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini
( ) sehat ( ) sakit
7. Bila sakit, tindakan apa yang dilakuakan untuk mengatasi keluhan tersebut
( ) Pelayan kesehatan ( ) Alternatif
( ) Obat warung ( ) Didiamkan Saja

10
 8. Bila PUS sakit, apa keluhanya
.................................................................................................................................
C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL
1. Berapa usia kehamilan ibu saat ini :
( ) 1-3 bulan ( ) 3-6 bulan ( ) > 6 bulan
2. Berapa peningkatan berat badan ibu selama kehamilan (khusus trimester III)
( ) <9 Kg ( ) 9-12 Kg ( ) > 12 Kg
3. Berapa kali ibu makan setiap hari
( ) 3x makanan pokok tambah selingan ( ) 3x makanan pokok tanpa selingan
4. Apakah ibu memeriksakan kehamilan
( ) iya ( ) Tidak
5. Bila iya, dimana ibu memeriksakan kehamilan
( ) 1-3 bulan ( ) dokter ( ) dukun terlatih
( ) lainnya, sebutkan :..................................................................................................
6. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 Kali ( ) > 4 kali
7. Bila tidak , apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan
( ) jauh ( ) takut ( ) tidak tahu ( ) malas ( ) mahal
8. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama kehamilan
( ) ya ( ) tidak
9. Bila ya, berapa kali ibu mendapatkan imunisasi TT
( ) 1 kali ( ) 2 kali
10. Bila tidak, apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT
( ) jauh ( ) takut ( ) tidak tahu ( ) malas ( ) malas
11. Bagaimana kondisi ibu hamil saat ini
( ) sehat ( ) sakit
12. Bila ibu hamil sakit, apa keluhanya
.............................................................................................................................................
D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS
1. Dibantu oleh siapa saat ibu melahirkan
( ) Bidan ( ) dokter ( ) dukun terlatih
( ) lainya, sebutkan ..............................................................................................................
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan fase nifas
( ) ya ( ) tidak
3. Bila ya, informasi apa yang ibu dapatkan
( ) kebersihan diri ( ) 2 kali perawatan payudara
( ) perawatan alat kelamin ( ) perawatan tali pusat bayi
( ) cara memandikan bayi
4. Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini
( ) sehat ( ) sakit
5. Bila ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhanya
.............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

1. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara pemberian ASI
( ) ya ( ) tidak
2. Bila ya, jenis informasi apa yang ibu dapatkan

11
 ( ) perawatan payudara ( ) manfaat ASI ( ) Cara menyusui
( ) Lainya Sebutkan : .......................................................................................
3. Apakah ibu pernah memberikan kolostrum /susu pertama kali keluar pada bayi
segera melahirkan
( ) ya ( ) tidak
4. Sampai usia berapa bayi diberi ASI Esklusif
( ) 1 bulan ( ) 2 bulan ( ) 3 bulan ( ) 4 bulan ( ) 5 bulan ( ) 6 bulan
5. Sampai usia berapakah bayi diberi ASI Esklusif
( ) 6 bulan ( ) 6-12 bulan ( ) 12-18 bulan ( ) 18-24 bulan
6. Keluhan ibu terkait masalah menyusui :
.......................................................................................................................................

F. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA (0-5 TAHUN)

Penjelasan KMS Balita
N : Normal T : Tidak normal H : garis Hijau
M : Garis Merah K : Garis Kuning TL : Tidak Lengkap
O : Over Weight (garis kuning di atas hijau) BL : belum lengkap
L : Lengkap

1. Apakah keluarga melakukan penimbangan berat badan balita

( ) ya ( ) tidak
2. Bila tidak, apa alasannya
( ) jauh ( ) repot ( ) malas ( ) tidak tahun
( ) Lain-lain, sebutkan....................................................................................................
3. Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan diantara waktu makan
( ) ya ( ) tidak
4. Bagaimana kondidi balita saat ini
( ) ya ( ) tidak
Bila balita sakit, apa yang dikeluhkan...........................................................................

No Nama Umur BB N/T M K H O Imuniasi

anak HB B D D D P P P P Ket
0 C P P P O O O O
G T T T L L L L
- - - I I I I
HB HB HB O O O O
I II III I II III IV

G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRA-SEKOLAH DAN USIA SEKOLAH

(6-12 Tahun)
1. Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali
2. Bagaimana kondisi gigi anak saat ini.
( ) Berlubang dan hitam ( ) Gusi bengkak & berdarah
( ) sariawan ( ) Bersih & sehat
3. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan setelah makan.
( ) Ya ( ) Tidak

12
 4. Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain
( ) ya ( ) tidak
5. Bagaimana kondisi anak saat ini
( ) ya ( ) tidak
6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan
.......................................................................................................................................

H. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK REMAJA (13-18 TAHUN)

1. Kegiatan yang dilakukan remaja di luar jam sekolah
..............................................................................................................................
2. Apa yang dilakukan remaja bila ada masalah
..............................................................................................................................
3. Bagaimana kondisi remaja saat ini
( ) ya ( ) tidak
4. Bila sakit apa yang dikeluhkan
..............................................................................................................................

I. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT USIA DEWASA (19-55 TAHUN)

1. Kegiatan yang dilakukan usia dewasa setelah lulus sekolah
.................................................................................................................................
2. Bagaimana kondisi remaja saat ini
( ) sehat ( ) sakit
3. Bila sakit apa yang dikeluhkan : ............................................................................

J. Bila dalam keluarga terdapat lansia (>55tahun)

1. Berapa jumlah lansia dalam rumah saat ini
( ) 1lansia ( ) 2 lansia ( ) >2 lansia
2. Adakah penyakit keturunan dalam keluarga
( ) jantung ( ) hipertensi ( ) diabetes ( ) Asma
( ) Lainya, sebutkan : ............................................................................................
3. Pernakah melakukan pemeriksaan kadar gula darah dalam waktu tiga bulan terakhir
( ) pernah ( ) tidak pernah
4. Bila pernah, sebutkan pemeriksaan .............................................................................
5. Bagaimana kondisi lansia saat ini
( ) sehat ( )sakit
6. Bila sakit, apa yang dikeluhkan :....................................................................................
7. Apa yang dilakukan untuk mengatasi penyakit lansia
( ) ke pelayanan kesehatan ( ) alternatif
( ) konsumsi obat warung ( ) diamkan saja
8. Apa kegiatan lansia sehari-hari
......................................................................................................................................
9. Apa perlu dibentuk posyandu lansia
( ) Ya, apa alasannya
.......................................................................................................................................
( ) Tidak, apa alasannya
.......................................................................................................................................

13
K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila ya, bagaimana kondisinya saat ini
.......................................................................................................................................
3. Apa yang dilakukan untuk mengatasinya
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) Alternatif ( ) Didiamkan saja
( ) Lainya, sebutkan : ............................................................................................
L. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
( ) Dipotong lalu dicuci ( ) Dicuci lalu dipotong
2. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah masak
( ) Terbuka ( ) Tertutup
3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai
( ) Ya ( ) Tidak
4. Bagaimana cara keluarga mengolah sampah
( ) Ditumpuk ( ) Dikubur ( ) Dibakar ( ) Diambil petugas
( ) Lainnya, sebutkan : ................................................................................................
5. Bagaimana cara keluarga mengolah air limbah rumah tangga
( ) SPAL ( ) Got ( ) Kali/Sungai
( ) lainnya, sebutkan ....................................................................................................
6. Bagaimana keluarga membuang limbah WC
( ) Septic tank ( ) Got ( ) Kali/Sungai
( ) Lainnya,sebutkan ....................................................................................................
7. Darimana keluarga mendapatkan sumber air bersih
( ) PAM ( ) Sumur ( ) Sungai ( ) pompa air listrik
( ) Lain-lain, sebutkan ..................................................................................................
8. Berapa jarak sumber air bersih dari septik tank
( ) < 10 meter ( ) > 10 meter
9. Bagaimana keadaan air yang digunakan keluarga
( ) Berasa ( ) Berbau ( ) Berwarna ( ) Ada endapan
( ) Tidak berasa, berwarna, berbau, dan tidak ada endapan.
10. Apakah tempat penampungan air untuk keperluan masak ditutup
( ) Ya ( ) Tidak
11. Kebiasaan keluarga membersihkan bak mandi/tempat penampungan air
( ) < seminggu ( ) 1 kali seminggu ( ) > 1 kali seminggu
12. Kebiasaan keluarga mandi
( ) < 2 kali ( ) > 2 kali
13. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk
( ) Sendiri-sendiri ( ) Bersama-sama
14. Bagaimana kondisi lantai WC
( ) Licin ( ) Tidak licin
15. Apakah sinar matahari masuk ke dalam rumah
( ) Ya ( ) Tidak
16. Bagaimana pencahayaan di dalam rumah
( ) Terang ( ) Kurang terang ( ) Tidak terang
17. Bagaimana kondisi penataan rumah
( ) Rapih/teratur ( ) Tidak teratur

14
18. Bagaimana kebersihan rumah
( ) Bersih ( ) Tidak bersih
19. Bagaimana kondisi lantai rumah
( ) Licin ( ) Tidak licin
20. Apa jenis lantai rumah
( ) Tanah ( ) Semen ( ) Papan ( ) Ubin/tegel
21. Adakah sumber pencemaran lingkungan
( ) Ya ( ) Tidak
Bila ada, sebutkan .........................................................................................................
22. Apakah keluarga memanfaatkan pekarangan rumah
( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya, sebutkan ...........................................................................................................

15
Lampiran II

TABULASI DATA

DUSUN ............................................ DESA ........................................ KEC ...........................

A. KOMPOSISI PENDUDUK
1. Berdasarkan Tahapan Perkembangan

No Umur Tally F Ket

1 0-1 th
2 2-3 th
3 4-5 th
4 6-12 th
5 13-18 th
6 19-21 th
7 22-55 th
8 55 th ke atas
Jumlah

2. Berdasarkan Demografi

No Umur Tally F Ket

1 0-1 th
2 2-3 th
3 4-5 th
4 6-10 th
5 11-15 th
6 16-20 th
7 21-25 th
8 26-30 th
9 31-35 th
10 36-40 th
11 41-45 th
12 46-50 th
13 51-55 th
14 56-60 th
15 61-65 th
16 66-70 th
17 >70 th
Jumlah

3. Kematian 6 bulan terakhir

No Kematian Tally F Ket

1 Ya
2 Tidak
Jumlah
4. Penyebab kematian

No Penyebab Kematian Tally F Ket

1 Sakit
2 Kecelakaan

16
 3 Faktor Usia
4 Lain-lain
Jumlah

5. Umur Meninggal

No Umur Tally F Ket

1 0-1 th
2 2-3 th
3 4-5 th
4 6-12 th
5 13-18 th
6 19-21 th
7 20-55 th
8 55 th ke atas
Jumlah

6. Berdasarkan Jenis Kelamin

No Jenis Kelamin Tally F Ket

1 Laki-laki
2 Perempuan
Jumlah

7. Berdasarkan Tingkat Pendidikan

No Tingkat Pendidikan Tally F Ket

1 Belum Sekolah
2 TK/PA
3 SD/MI
4 SMP/MTs
5 SLTA
6 PT
7 Tidak sekolah
Jumlah

8. Berdasarkan Tingkat Pendidikan Kepala Keluarga

No Tingkat pendidikan Tally F Ket

1 Tamat SD
2 Tidak tamat SD
3 Tamat SMP
4 Tidak tamat SMP
5 Tamat SLTA
6 Tidak tamat SLTA
7 Tamat PT
8 Pernah di PT
9 Sedang di PT
10 Tidak sekolah
Jumlah

9. Berdasarkan Pekerjaan

17
 No Pekerjaan Tally F Ket
1 PNS
2 ABRI
3 Karyawan
4 Wiraswasta
5 Buruh
6 Pensiunan
7 Petani
8 Tidak bekerja
9 Lainnya
Jumlah

10. Berdasarkan Agama

No Agama Tally F Ket

1 Islam
2 Katolik
3 Kristen protestan
4 Hindu
5 Budha
Jumlah

B. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS

1. Usia PUS saat ini
No Usia PUS Tally F Ket
1 <20 th
2 20-25 th
3 26-30 th
4 31-35 th
5 36-40 th
6 41-44 th
7 45 th
Jumlah

2. Pengguna alat kontrasepsi

No Pengguna kontrasepsi Tally F Ket
1 <20 th
2 20-25 th
3 26-30 th
4 31-35 th
5 36-40 th
Jumlah
3. Jenis kontrasepsi
No Jenis kontrasepsi Tally F Ket
1 IUD
2 Pil
3 Suntik
4 Implant
5 Lain-lain
Jumlah
4. Alasan tidak menggunakan kontrasepsi
No Alasan Tally F Ket

18
 1 Tidak tahu
2 Tidak nyaman
3 Mahal
4 Dilarang agama
5 Lainnya
Jumlah

5. Sumber Informasi KB
No Usia PUS Tally F Ket
1 Petugas
kesehatan
2 Orang lain
3 Media elektronik
4 Media massal
5 Lainnya
Jumlah

6. Kondisi kesehatan PUS

No Kondisi Tally F Ket
1 Sehat
2 Sakit
Jumlah

7. Tindakan yang dilakukan bila sakit

No Tindakan Tally F Ket
1 Ke Yan Kes
2 Didiamkan saja
3 Obat warung
4 alternatif
5 Lainnya
Jumlah

8. Masalah kesehatan pada PUS

No Masalah Tally F Ket
1 Infertil
2 Kista
3 Impotensi
4 Lain-lain
Jumlah

C. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL

1. Usia Kehamilan
No Usia Kehamilan Tally F Ket
1 1-3 bulan
2 4-6 bulan
3 7-9 bulan
Jumlah

2. Peningkatan berat badan selama kehamilan (Trimester III)

No Peningkatan BB Tally F Ket
1 <9 kg

19
 2 9-12 kg
3 >12 kg
Jumlah

3. Frekuensi makan
No Frekuensi makan Tally F Ket
1 3x makanan pokok dan selingan
2 3x makanan pokok tanpa selingan
3 <3x tanpa selingan
Jumlah

4. Pemeriksaan kehamilan
No Pemeriksaan Tally F Ket
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

5. Tempat Pemeriksaan
No Tempat Tally F Ket
1 Bidan
2 Dokter
3 Dukun terlatih
4 Lain-lain
Jumlah

6. Frekuensi pemeriksaan
No Frekuensi pemeriksaan Tally F Ket
1 1 kali
2 2 kali
3 3 kali
4 4 kali
5 >4 kali
Jumlah
7. Alasan tidak melakukan pemeriksaan
No Alasan Tally F Ket
1 Jauh
2 Takut
3 Tidak tahu
4 Malas
5 Mahal
6 Lainnya
Jumlah

8. Pemberian imunisasi TT
No Imunisasi TT Tally F Ket
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

20
9. Frekuensi pemberian imunisasi TT
No Frekuensi imunisasi Tally F Ket
1 1 kali
2 2 kali
3 >2 Kali
Jumlah

10. Alasan tidak di Imunisasi TT

No Alasan Tally F Ket
1 Jauh
2 Takut
3 Tidak tahu
4 Malas
5 Mahal
6 Lainnya
Jumlah

11. Kondisi ibu hamil

No Kondisi Tally F Ket
1 Sehat
2 Sakit
Jumlah

12. Masalah kesehatan ibu hamil

No Masalah Tally F Ket
1 Anemia
2 DM
3 Pre eklamsia
Jumlah

D. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

1. Penolong saat melahirkan
No Penolong Tally F Ket
1 Bidan
2 Dokter
3 Dukun terlatih
4 Lain-lain
Jumlah

2. Pemberian informasi
No Informasi Tally F Ket
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

3. Jenis informasi yang di dapat

No Informasi Tally F Ket
1 Kebersihan diri
2 Perawatan payudara
3 Perawatan kelamin

21
 4 Memandikan bayi
5 Perwatan tali pusat
6 Lainnya
Jumlah

4. Kondisi ibu nifas

No Kondisi Tally F Ket
1 Sehat
2 Sakit
Jumlah

5. Masalah kesehatan ibu nifas

No Masalah Tally F Ket
1 Perdarahan
2 Anemia
3 Infeksi
4 Lainnya
Jumlah

E. Bila dalam keluarga terdapat ibu menyusui

1. Informasi cara pemberian ASI

No Informasi Tally F Ket
1 Ya
2 Tidak
Jumlah
2. Jenis informasi yang didapat
No Jenis informasi Tally F Ket
1 Perawatan payudara
2 Manfaat ASI
3 Tehnik Menyusui
Jumlah

3. Pemberian kolostrum
No Kolostrum Tally F Ket
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

4. Usia pemberian ASI Esklusif

No Usia pemberian Tally F Ket
1 >4 Bulan
2 4 bulan
3 6 bulan
Jumlah

5. Usia Pemberian ASI

No Usia Pemberian Tally F Ket
1 6 bulan

22
 2 7-12 bulan
3 13-18 bulan
4 19-24 bulan
Jumlah

6. Masalah kesehatan ibu Menyusui

No Masalah Tally F Ket
1 Mastitis
2 Bendungan ASI
3 Puting Susu Lecet
4 Puting Susu Terbenam
5 ASI Tidak Keluar
Jumlah

F. Bila dalam keluarga terhadap balita

1. Usia Balita
No Umur Tally F Ket
1 0-1 thn
2 2-3 thn
3 4-5 thn
Jumlah

2. Berat Badan Balita

No Berat badan Tally F Ket
1 Normal
2 Tidak normal
Jumlah

3. Status gizi Balita Berdasarkan KMS

No Status Gizi Tally F Ket
1 Garis Merah
2 Garis Kuning
3 Garis hijau
4 Garis kuning diatas
5 Hijau
Jumlah

4. Jenis Imunisasi
No Imunisasi Tally F Ket
1 BCG
2 DPT 1
3 DPT 2
4 DPT 3
5 POLIO 1
6 POLIO 2
7 POLIO 3
8 POLIO 4
9 CAMPAK
10 HEPATITIS 1

23
 11 HEPATITIS 2
12 HEPATITIS 3
Jumlah

5. Kelengkapan imunisasi
No Imunisasi Tally F Ket
1 Tidak lengkap
2 Belum lengkap
3 Lengkap
Jumlah

6. Penimbangan balita
No Penimbangan Tally F Ket
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

7. Alasan Tidak melakukan penimbangan

No Alasan Tally F Ket
1 Jauh
2 Malas
3 Repot
4 Tidak Tahu
5 Lainnya
Jumlah

8. Pemberian makanan selingan diantara waktu makan

No Makanan selingan Tally F Ket
1 Ya
2 Kadang-kadang
3 Tidak
Jumlah

9. Kondisi Balita Saat Ini

No Kondisi Tally F Ket
1 Sehat
2 Sakit
Jumlah

10. Masalah kesehatan balita

No Masalah Tally F Ket
1 ISPA
2 DIARE
3 Gizi Kurang
4 Lainnya
Jumlah

G. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA

SEKOLAH

24
 1. Kebiasaan anak melakukan kebersihan gigi
No Kebiasaan Tally F Ket
1 1x
2 2x
3 3x
Jumlah

2. Kondisi gigi saat ini

No Kondisi Tally F Ket
1 Berlubang dan hitam
2 Gusi bengkak dan berdarah
3 Bersih dan sehat
Jumlah

3. Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah makan

No Kebiasaan Tally F Ket
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

4. Kebiasaan memakai alas kaki saat bermain

No Kebiasaaan Tally F Ket
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

5. Kondisi anak saat ini

No Kondisi Tally F Ket
1 Sehat
2 Sakit
Jumlah

6. Masalah kesehatan anak

No Masalah Tally F Ket
1 Cacingan
2 Caries
3 Lainnya
Jumlah

H. BILA DALAM KELUARGA TERHADAP REMAJA

1. Kegiatan remaja setelah pulang sekolah
No Kegiatan Tally F Ket
1 Bekerja
2 Bermain
Jumlah

2. Tindakan saat ada masalah

No Tindakan Tally F Ket
1 Kabur
2 Marah
3 Diam

25
 Jumlah

3. Kondisi remaja
No Kondisi Tally F Ket
1 Sehat
2 Sakit
Jumlah

4. Masalah kesehatan remaja

No Masalah Tally F Ket
1 Narkoba
2 Seks bebas
Jumlah

1. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT DEWASA

1. Kegiatan dewasa setelah lulus
No Kegiatan Tally F Ket
1 Bekerja
2 Menikah
3 Lainnya
Jumlah

2. Kondisi dewasa
No Kondisi Tally F Ket
1 Sehat
2 Sakit
Jumlah

3. Masalah kesehatan dewasa

No Masalah Tally F Ket
1 Gastritis
2 Typoid
3 Kecelakaan
4 Lainnya
Jumlah

2. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANSIA

1. Jumlah lansia dalam rumah
No Lansia Tally F Ket
1 Laki-laki
2 Perempuan
Jumlah

2. Penyakit keturunan dalam keluarga

No Jenis penyakit Tally F Ket
1 Jantung
2 Hipertensi

26
 3 DM
4 Asma
Jumlah

3. Pemeriksaan darah dalam 3 bulan terakhir

No Lansia Tally F Ket
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

4. Pemeriksaan darah
No Lansia Tally F Ket
1 Diabetes (Gula darah)
3 Asam Urat
2 Kolesterol
3 Lainnya
Jumlah

5. Kondisi lansia saat ini

No Kondisi Tally F Ket
1 Sehat
2 Sakit
Jumlah

6. Masalah kesehatan lansia

No Masalah Tally F Ket
1 Katarak
2 Rematik
3 Hipertensi
4 Lainnya
Jumlah

7. Tindakan yang dilakukan saat sakit

No Tindakan Tally F Ket
1 Ke Yankes
2 Diamkan saja
3 Minum obat warung
4 Lainnya
Jumlah

8. Kegiatan lansia sehari-hari

No Kegiatan Tally F Ket
1 Ikut pengajian
2 Menjaga cucu
3 Berkebun
4 Lainnya
Jumlah

9. Pembentukan posyandu
No Posyandu Tally F Ket

27
 1 Ya
2 Tidak
Jumlah

10. Alasan perlu dibentuk posyandu lansia

No Alasan Tally F Ket
1 Jumlah lansia banyak
2 Belum ada posyandu
3 Lainnya
Jumlah

11. Alasan tidak perlu dibentuk posyandu lansia

No Alasan Tally F Ket
1 Repot
2 Tidak penting
3 Lainnya
Jumlah

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Masalah gangguan jiwa dalam keluarga
No Masalah jiwa Tally F Ket
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

2. Kondisi klien gangguan jiwa dalam keluarga

No Kondisi Tally F Ket
1 Depresi
2 Amuk
Jumlah

3. Upaya mengatasi adanya gangguan jiwa dalam keluarga

No Upaya Tally F Ket
1 Yan.Kes
2 Didiamkan saja
3 alternatif
4 Lainnya
Jumlah

4. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

1. Pengolahan sayuran sebelum dimasak
No Pengolahan Tally F Ket
1 Dipotong baru dicuci
2 Dicuci baru dipotong
Jumlah
2. Penyajian makanan yang telah dimasak
No Penyajian Tally F Ket
1 Tertutup
2 Terbuka
3. Jumlah

28
4. Kebiasaan menggantung pakaian
No Kebiasaan Tally F Ket
1 Ya
2 Tidak
Jumlah
5. Pembuangan limbah keluarga
No Masalah Tally F Ket
1 Ditumpuk
2 Dikubur
3 Dibakar
4 Diambil petugas
5 Lainnya
Jumlah

6. Pembuangan Limbah WC
No Limbah WC Tally F Ket
1 Septic Tank
2 Got
3 Kali / sungai
4 Lain-lain
Jumlah

7. Sumber Air Bersih

No Sumberr Air Tally F Ket
1 PAM/ledeng
2 Sumur
3 Sungai
4 Pompa Air/listrik
Jumlah

8. Jarak sumber air bersih dengan septic tank

No Jarak Tally F Ket
1 <10 m
2 >10 m
Jumlah

9. Keadaan air dirumah

No Air Tally F Ket
1 Berasa
2 Berbau
3 Berwarna
4 Ada endapan
5 Tidak berasa tidak berwarna
,tidak berbau
Jumlah
10. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk
No Handuk Tally F Ket
1 Sendiri-sendiri
2 Bersama-sama
Jumlah
11. Kebiasaan membersihkan bak mandi / penampungan air

29
 No Kebiasaan Tally F Ket
1 < seminggu
2 1x seminggu
3 Lebih seminggu
Jumlah
12. Kondisi Lantai WC
No Lantai WC Tally F Ket
1 Licin
2 Tidak licin
Jumlah

13. Kondisi tempat penampungan

No Di tutup Tally F Ket
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

14. Sinar matahari masuk ke dalam rumah

No Sinar masuk Tally F Ket
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

15. Pencahayaan didalam rumah

No Pencahayaan Tally F Ket
1 Terang
2 Kurang terang
3 Tidak terang
Jumlah

16. Kondisi penataaan rumah

No Rumah Tally F Ket
1 Rapi
2 Berantakan
Jumlah

17. Kebersihan Rumah

No Rumah Tally F Ket
1 Bersih
2 Tidak bersih
Jumlah

18. Kondisi lantai rumah

No Lantai Tally F Ket
1 Licin
2 Tidak licin
Jumlah

19. Sumber pencemaran lingkungan

No Pencemaran Tally F Ket
1 Ya

30
 2 Tidak
Jumlah

20. Bila ada sebutkan asal pencemaran lingkungan

No Ada pencemaran Tally F Ket
1 Pabrik
2 Kendaraan
Jumlah

21. Pemanfaatan pekarangan

No Pemanfaatan pekarangan Tally F Ket
1 Ada
2 Tidak
Jumlah
22. Bila ada, dimanfaatkan untuk
No Pekarangan Tally F Ket
1 Tanaman
2 Berkebun
Jumlah

23. Keberadaan jentik nyamuk

No Jentik nyamuk Tally F Ket
1 Ya
2 Tidak
Jumlah

31
LAMPIRAN III

SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN KELOMPOK

HALAMAN SAMPUL
HALAMAN PERSETUJUAN
HALAMAN PENGESAHAN
TIM PENYUSUN
NAMA PEMBIMBING
DAFTAR TABEL
DAFTAR GRAFIK
DAFTAR LAMPIRAN
KATAPENGANTAR
DAFTAR ISI

BAB I : PENDAHULUAN

A. Latar belakang
B. Tujuan
C. Manfaat

BAB II : TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep dasar Komunitas Kebidanan

B. Tujuan dan sasaran Komunitas Kebidanan
C. Ruang Lingkup Praktik Komunitas Kebidanan

BAB III : APLIKASI ASUHAN KOMUNITAS KEBIDANAN

A. Waktu dan Tempat Praktek Komunitas

B. Gambaran Umum Lokasi Praktek
1. Data Geografi
2. Data demografi
3. Fasilitas Umum
C. Pengkajian data
D. Identifikasi masalah
E. Rumusan Masalah
F. Perencanaan Alternatif pemecahan masalah
G. Implementasi
H. Evaluasi

BAB IV: HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil
B. Pembahasan

BAB VI: PENUTUP

A. Kesimpulan

32
 B. Saran

LAMPIRAN

1. Struktur Organisasi PKMD

2. Struktur organisasi dusun/desa/kecamatan
3. Denah lokasi praktik
4. Undangan MMD I dan II
5. Susunan Acara MMD I/II
6. Berita acara MMD I/II
7. Daftar Hadir MMD I dan II
8. Panitia pelaksana MMD I/II
9. Laporan pembentukan POKJAKES
10. Hasil pengkajian /pendataan komunitas
11. Satuan acara penyuluhan (SAP) dan materi penyuluhan
12. Dokumentasi
13. Planning of action

33
 LEMBAR PENILAIAN
PRAKTEK KOMUNITAS MASYARAKAT DESA (PKMD)

N ASPEK PENILAIAN SCORE KET

O 4 3 2 1
A INDIVIDU
1 Hasil pendataan dan Tabulasi
2 Penyuluhan
- Satuan acara penyuluhan
- Materi penyuluhan
- Leaflet penyuluhan
- Alat/media
- Berita acara penyuluhan
- Daftar hadir peserta penyuluhan
3 Tugas Harian
4 Askeb Komunitas
5 Absensi
B KELOMPOK
6 Kelengkapan posko
- Denah wilayah (Dusun)
- Struktur Organisasi
- Rencana Kerja (POA)
- Buku Tamu
- Buku Keluar
7 Laporan hasil MMD-I
8 Hasil Pendataan dan Tabulasi Dusun
9 Laporan hasil MMD-II
10 Hasil Implementasi
11 Laporan Hasil MMD-III
12 Laporan Dusun
13 Laporan Desa
Jumlah Score
Rerata Score
Nilai Praktek = Jumlah Rerata score

34
Lampiran V

DAFTAR HADIR RAPAT MMD I PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

STIKES BINA GENERASI POLEWALI MANDAR
TAHUN AJARAN 2016/2017
Hari/Tanggal/Jam :
Dusun /Desa :

No Nama Jabatan Paraf Ket

Polewali,…………2017
Mengetahui
Ka. Kelurahan/Desa/Dusun Ka. Pelak.Komunitas

35
 (………………………) (………………….…)

Lampiran VI

YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN

STIKES BINA GENERASI POLEWALI MANDAR

Alamat :

Jl.Mr.Muh.Yamin.No.195.Cadika_Manding.Polewali. Kode Pos 91315.

Telp.0428-22384. Sul-Bar

NOTULEN RAPAT MMD I PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN

Polewali, …………….2017

36
 KOORDINATOR DESA

(…………………………..)

Lampiran VII Surat Pemberitahuan MMD

YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN

STIKES BINA GENERASI POLEWALI MANDAR
TERAKREDITASI BAN-PT D3 KEBIDANAN NO : 007/BAN PT/Ak/XI/Dpl-III/VII/2011
Alamat : Jl.Mr.Muh.Yamin No. 195. Cadika_Manding.Polewali Kode Pos 91315. Telp (0428) 22384 Sul-Bar

....................., Maret 2017

Nomor : 001/PKMD-STIKes-Biges/2017
Lampiran : Undangan
Perihal : Pertemuan Musyawarah Mufakat Desa I

Kepada Yth.
Kepala Dusun.................
Di
Tempat
Assalamualaikum wr.wb
Dalam rangka memulai kegiatan Praktek Komunitas Mayarakat Desa (PKMD), kami
mahasiswi dari D3 Kebidanan STIKES Bina Generasi Polewali mengundang Bapak/Ibu
agar kiranya dapat hadir dalam pelaksanaan musyawarah masyarakat desa (MMD I) yang
Insya Allah akan diadakan pada :
Hari/tanggal : Senin, 30 Maret 2017
Waktu : 15:00 Wita sampai selesai
Tempat : Kantor Desa...................

Demikian undangan ini disampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kami haturkan

terima kasih.

Mengetahui
Kepala Desa............. Koordinator Desa

.......................... ....................................

37
Lampiran VIII Contoh surat pemberitahuan Penyuluhan

PRAKTEK KOMUNITAS MASYARAKAT DESA (PKMD)

WILAYAH PRAKTEK DESA .................... KECAMATAN ........
PROGRAM D.III KEBIDANAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA GENERASI
Jalan.............................................
........................, ..... Maret 2016

Nomor :/PKMD-STIKes_BG /IV/2017

Lampiran :-
Perihal :Pemberitahuan
Kepada Yth :
Bapak/Ibu
Di-
Tempat
Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya kegiatan Praktek Komunitas Masyarakat Desa (PKMD)

STIKES BINA GENERASI Polewali Mandar di.............................. maka dengan ini kami
memohon izin kepada Bapak/Ibu/kepala sekolah/ ka.lingkungan/ untuk melaksanakan
kegiatan penyuluhan “.........................”, yang insya Allah akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Jum’at, 17 April 2017

Jam :
Tempat :

Demikian surat ini kami buat, kami ucapkan terimakasih atas perhatian bapak/ibu.

Panitia Pelaksana

Koordinator Desa Sekertaris

............................. ................................

Mengetahui,
KepalaDesa/Dusun/Lurah.................

..................................

38
Lampiran IX Contoh Halaman Persetujuan

LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN PRAKTEK KOMUNITAS MASYARAKAT DESA (PKMD)

DI DESA.............. KECAMATAN..........................

KABUPATEN.................................

KELOMPOK.............

Polewali Mandar, April 2017

Disetuji Oleh :

Kepala Desa............... Koordinator Desa.........

................................ ..................................

Kepala Kecamatan..................

...........................................

39
Lampiran X Contoh Halaman Pengesahan

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PRAKTEK KOMUNITAS MASYARAKAT DESA ( PKMD )

DI DESA...........................KECAMATAN.....................

KABUPATEN......................

KELOMPOK ....

Polewali Mandar, April 2017

Disahkan Oleh :

Pembimbing I Pembimbing II

.......................................... .......................................................

Ketua STIKES Bina Generasi Koordinator PKMD

40
.......................................................... ...................................................

Lampiran XI Tata Tertib

TATA TERTIB

PELAKSANAAN PRAKTIK BELAJAR LAPANGAN

1. Mentaati tata tertib meliputi : kedisiplinan, kerapihan, ketaatan, dan rasa tanggung
jawab
2. Berprilaku sopan, menghormati seluruh masyarakat dan pembimbing
3. Berpakaian rapih, sopan, jas almamater dan sepatu
4. Mengikuti dan mentaati aturan/ dan nilai-nilai budaya dan kebijakan masyarakat dan
pemerintah kecamatan
5. Tidak memakai perhiasan kecuali jam tangan
6. Melaksanankan praktek sesuai dengan teori dan ilmu yang telah diperoleh dengan
menyesuaikan kebijakanmasyarakat dan pemerintahkecamatan
7. Melaksanakan MMD mulai jam 14.00-17.00 wita dan menghubungi pembimbing
Instusi 1 hari sebelum MMD dilaksanakan.
8. Tidak diperkenankan menerima tamu selain keluarga selama praktek
9. Menjunjung tinggi dan menjaga nama baik almamater
10. Apabila praktik tidak hadir/meninggalkan lokasi praktek harus mendapat izin dari
pembibing Institusi dan dari Kepala dusun/Desa
11. Apabila paktikan tidak hadir/meninggalkan lokasi praktik tanpa keterangan
dinyatakan tidak dapat melanjutkan praktik
12. Praktikan yang tidak mentaati dan melakukan pelanggaran maka diberikan sanksi
berupa :
a. Teguran pertama berupa teguran lisan
b. Teguran kedua berupa tindakan adminisratif dengan tidak mengikuti dalam
praktek kebidanan/dipulangkan

41