PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

NOMOR : / PER /DIR / /

TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

DIREKTUR RSU MITRA SEHAT :

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

rangka upaya peningkatan mutu pelayanan rekam medis petugas
kesehatan wajib untuk mengisi berkas rekam medis dengan lengkap
diseluruh pelayanan di Rumah Sakit Umum Mitra Sehat
b. bahwa untuk terlaksananya berkas rekam medis yang lengkap perlu
adanya Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
butir a dan b tersebut, perlu ditetapkan pemberlakuaanya dengan
Peraturan Direktur RSU Mitra Sehat;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Isi
Berkas Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. HK
02.03/I/0286/2014 tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum

ii
 Mitra Sehat;
7. Keputusan Bupati Sleman Nomor 503/3219/405/DKS/2014
tentang Pemberian Ijin Operasional Rumah Sakit Umum Mitra
Sehat;
8. Keputusan Ketua Komisaris PT. Empat Mitra Nomor
03/KEP/EM/X/2015 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit
Umum Mitra Sehat.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSU MITRA SEHAT TENTANG

PANDUAN HAK AKSES DOKUMEN DAN INFORMASI REKAM
MEDIS DI RSU MITRA SEHAT
Kesatu : Panduan Hak Akses Dokumen dan Informasi Rekam Medis RSU Mitra
Sehat sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Peraturan ini
Kedua : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal :
Direktur,

dr. Sitti Aisyah S Salam, SU

2
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL……………………………………………………………………….i
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT………………...ii
KATA PENGANTAR……………………………………………………………………..v
DAFTAR ISI...................................................................................................................….iv
BAB I. DEFINISI........................................................................................................ 1
BAB II. RUANG LINGKUP ....................................................................................... 2
BAB III. TATA LAKSANA............................................................................................ 3
A...............................................................................................................DOKT
ER............................................................................................................. 3

B...............................................................................................................PERAW
AT............................................................................................................. 3

C...............................................................................................................TENA
GA MEDIS LAIN.................................................................................... 3

D...............................................................................................................MAHA
SISWA PRAKTIK.................................................................................... 3

E. PASIEN..................................................................................................... 4

F. APARATUR PENEGAK HUKUM........................................................... 4

G. LEMBAGA TERTENTU......................................................................... 4

H. TENAGA NON MEDIS............................................................................ 4

BAB IV DOKUMENTASI............................................................................................ 6

3
 KATA PENGANTAR

Assalamualikum Wr.Wb

Puji syukur kehadirat Alloh SWT atas berkat, rahmat, dan ridho-Nya telah tersusun

buku Panduan Hak Akses Dokumen dan Informasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Mitra

Sehat.

Hak akses rekam medis adalah Akses terhadap berkas maupun informasi rekam medis

yang diatur sebagaimana ketentuan yang berlaku guna menjamin kerahasiaan rekam medis

dan menjaga dari resiko kerusakan, hilang, pemalsuan

Dalam rangka mewujudkan terjaminnya kerahasiaan rekam medis di RSU Mitra Sehat

supaya memperketat akses terhadap rekam medis. Dengan disusunnya buku panduan ini

diharapkan menjadi panduan siapa saja petugas yang berhak mengakses berkas dan informasi

rekam medis dan informasi apa saja yang berhak diakses

Tim peyusun menyadari bahwa masih banyak hal-hal yang mungkin belum

tertampung dalam buku panduan ini, dengan kata lain bahwa buku ini jauh dari

kesempurnaan. Kritikan yang membangun dan saran – saran dari berbagai pihak dan sangat

berguna untuk perbaikan dimasa mendatang.

Terimakasih

Wassalamualaikum .Wr.Wb

Yogyakarta, 12 Desember 2017

4
5
 Tim Penyusun
BAB I
DEFINISI
A. Hak Akses Rekam Medis
Hak akses rekam medis adalah Akses terhadap berkas maupun informasi rekam
medis yang diatur sebagaimana ketentuan yang berlaku guna menjamin
kerahasiaan rekam medis, yang berhak mengakses berkas rekam medis adalah
sebagai berikut :

1. Dokter

2. Perawat

3. Tenaga medis

4. Mahasiswa tenaga kesehatan yang melakukan praktik

5. Pasien /wali

6. Aparatur penegak hukum

7. Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu

8. Petugas non tenaga kesehatan

B. Tujuan Hak Akses Rekam Medis

1. Menjamin kerahasiaan rekam medis.
2. Mengoptimalkan pemanfaatan rekam medis sesuai dengan prosedur
dan aturan yang telah ditetapkan.
3. Menjaga rekam medis dari resiko hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau
penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak.
4. Melindungi hak privasi pasien dan melindungi rumah sakit dalam
tindak hukum perlindungan hak kerahasiaan informasi pasien.

C. Kerahasiaan informasi medis

Kerahasiaan informasi medis adalah Informasi diperoleh, diadakan dan
diungkapkan secara hukum dan pengaksesan data dibatasi dengan otoritas
tertentu untuk melihat dan/atau merubah data.

BAB II

1
 RUANG LINGKUP

Menurut Permenkes No 269/MENKES/PER/2008 pada BAB IV tentang

penyimpanan, pemusnahan, dan kerahasiaan pada pasal 10 yaitu :
1. Dokumen rekam medis tidak boleh dipinjam oleh siapapun kecuali petugas yang
berwenang serta tidak boleh dibawa pulang kecuali salinan rekam medis atas ijin tertulis
dari direktur rumah sakit
2. Rumah sakit mengatur hak akses terhadap informasi sesuai dengan jabatan dan
kewenangan setiap petugas.
3. Hak akses terhadap informasi rekam medis pasien dapat diberikan kepada:
a. Pasien dan atau orang yang telah diberikan wewenang oleh pasien untuk
mengetahui informasi mengenai rekam medis pasien.

b. Semua petugas yang turut memberikan asuhan

pelayanan kepada pasien. Hak akses informasi ini hanya terbatas pada pasien yang
pernah diberikan pelayanan oleh petugas tersebut.

c. Mahasiswa tenaga kesehatan yang melakukan praktik memiliki hak akses terhadap
informasi rekam medis sesuai dengan prosedur yang telah di tentukan.

d. Aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan
sesuai dengan aturan perundangan yang berlaku.

e. Institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundangundangan.

f. Badan atau lembaga yang berkepentingan terhadap

penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan identitas

pasien.

g. lnformasi rekam medis dapat diakses terkait dengan pengurusan administrasi dan
pembiayaan pelayanan kesehatan pasien serta kepentingan teknologi informasi guna
pengembangan manajemen informasi Rumah Sakit.

4. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas yaitu:

a. Untuk kepentingan kesehatan pasien.
b. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum.

2
 c. Permintaan pasien sendiri.

BAB III
TATA LAKSANA

Rekam medis berhak diakses oleh :

A. Dokter

a. Dokter memiliki hak akses informasi serta hak akses berkas rekam medis pasien
yang pernah dirawat.

b. Dokter spesialis yang menerima konsul pasien memiliki hak akses terhadap
informasi serta berkas rekam medis pasien yang sedang dikonsulkan.

c. Dokter dapat mengakses kembali berkas rekam medis pasien yang dipulangkan
terkait dengan kelengkapan berkas serta permintaan resume medis pasien atau
untuk kepentingan kesehatan pasien.

B. Perawat

a. Perawat memiliki hak akses terhadap berkas rekam medis pasien yang saat itu
sedang dirawat.

b. Perawat dapat mengakses kembali berkas rekam medis pasien yang tela
dipulangkan untuk kepentingan kelengkapan berkas.

C. Tenaga medis lain

Tenaga medis lain selain perawat hanya dapat mengakses berkas rekam medis
pasien yang saat itu dalam asuhannya atau untuk kelengkapan pengisian berkas rekam
medis pasien yang telah dipulangkan.

D. Mahasiswa tenaga kesehatan yang melakukan praktik

Mahasiswa tenaga kesehatan yang melakukan praktik yang melakukan praktik di RSU
Mitra Sehat memiliki hak akses terhadap informasi rekam medis dan tidak

3
diperkenankan melihat isi berkas rekam medis pasien tanpa seijin pasien yang
bersangkutan.

E. Pasien

Pasien memiliki hak akses terhadap informasi dari berkas rekam medisnya sesuai
dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Permintaan informasi medis terkait dengan data rekam medis pasien diatur
sesuai dengan SPO permintaan resume medis.

2. Rekam medis pasien hanya dapat diakses oleh pasien sendiri dan/atau orang
yang telah diberikan kuasa oleh pasien untuk mengetahui isi rekam medis.

3. Rekam medis pasien anak hanya dapat diakses oleh orang tua kandung pasien,
orang tua adopsi dan/atau wali yang secara sah ditunjuk jika pasien masih dalam
pengampuan.

F. Aparatur penegak hukum

1. Aparatur penegak hukum atas dasar pendapat memperoleh informasi medis

pasien dengan mengajukan Visum et Repertum. Permintaan Visum et Repertum
diatur secara khusus dalam SPO permintaan Visum et Repertum.

2. Pengadilan dapat meminta berkas rekam medis yang asli dalam hal
pembuktian hukum. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan
pengadilan ini diatur dalam SPO peminjaman rekam medis.

G. Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu:

1. Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu dapat dipenuhi
sesuai dengan perjanjian yang telah diatur antara pihak rumah sakit dengan
instansi yang terkait.

2. Pemberian resume medis pada pihak ketiga yakni asuransi serta perusahaan
rekanan tetap didasarkan pada persetujuan pasien atas pelepasan informasi
medisnya.

4
 3. Badan atau lembaga yang berkepentingan terhadap penelitian, pendidikan dan
audit medis.

4. Badan atau lembaga tertentu yang mengakses informasi maupun berkas rekam
medis untuk

5. kepentingan penelitian, pendidikan maupun audit medis tidak boleh

mencantumkan identitas pasien terkait kepentingannya tehadap akses rekam
medis pasien.

6. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian, pendidikan

maupun audit medis diatur dalam SPO peminjaman berkas rekam medis.

H. Petugas non tenaga kesehatan di RSU Mitra Sehat

1. Bagian kerohanian miliki hak akses informasi terkait kondisi pasien

untuk dilakukan tindakan bimbingan kerohanian dengan tetap harus menjaga
kerahasiaan pasien.

2. Bagian keuangan dapat mengakses berkas rekam medis terkait

kepentingan pembiayaan perawatan pasien di rumah sakit dan pemenuhan
persyaratan klaim asuransi atau perusahaan

5
 BAB IV
DOKUMENTASI

Sebelum pasien/keluarga, penegak hukum, institusi/ lembaga mengakses isi rekam

medis pasien supaya mengisi formulir pelepasan informasi pasien. Berikut ini adalah
formulir pelepasan informasi pasien:
RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
Nama :
Jl. Wates Km.9 Yogyakarta
Telp. (0274) 6498555, 6498556, 085100383031 Fax. (0274) 6498555 Tanggal Lahir :
PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI PASIEN No. RM :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

6
Nama :………………………………..…………………………..
Tanggal Lahir :……………………………………………..……………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat :……………………………………………………………..
:……………………………………………………………..
Hubungan dengan pasien :……………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah bersedia memberikan informasi isi berkas rekam medis atas nama :
Nama :………………………………..…………………………..
Tanggal Lahir :……………………………………………..……………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat :……………………………………………………………..
:……………………………………………………………..
No. Rekam Medis :……………………………………………………………..
Kepada yang berhak mengakses informasi isi berkas rekam medis berdasarkan kebijkan RS dan peraturan yang berlaku.

Yogyakarta,……………………………

Petugas Rekam Medis Pasein/ Keluarga

(……………………..…………….) (…………………………………….)

Saksi I (Pihak RS) Saksi II (Pihak Keluarga)

(……………………..…………….) (…………………………………….)