Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI

Nama L/P Nomor Rekam Medis


Umur Ruang

Prosedur : Tanggal Prosedur :

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Nama Pasien : Nama Dokter :


Tanggal : Tanggal :

Anda mungkin juga menyukai