Contoh

Permintaan Pelayanan Kerohanian

Identitas Pasien : . Tgl Lahir :

..... no RM : .......................................
Permintaan Tanggal/Jam:

Konformasi Petugas Kerohanian :

Nama Petugas

Tanggal/ Jam kedatangan :

No Telepon/ No Hp

Jakarta,Tgl.
Tangan

Tanda

Tanda Tangan Perawat

Pasien/Keluarga
FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
PENDERITA
Naman (Singkatan)

Kelamin ( beri tanda X ) :

Umur :
..

Pria
Wanita :
Hamil

Tidak
Hamil
Tidak
Tahu

EFEK SAMPING OBAT (E.S.O)

Bentuk manifestasi E.S.O yang
terjadi :

KODE SUMBER
DATA :

RAHASIA

MONITORING EFEK SAMPING OBAT

Suku:
Berat Badan
Pekerjaan :
NASIONAL

KIRIMAN BALASAN
Penyakit Utama:
Kesudahan ( Beri
Izin KP-11 Jakarta Timur No.14 Kibral/Jul/2010
tanda X )
KIRIM
Sembuh
TANPA
Meniggal
PERANGKO
Sembuh
Kepada
dengan gejala
PT.POS INDONESIA (PERSERO)
sisa
KEPALA KANTOR POS
Belum sembuh
JAKARTA 13000
Tidak Tahu
Untuk diserahkan kepada :
Penyakit/ kondisi lain yang menyertai ( beri tanda
PUSAT MESO NASIONAL
X):
Direktorat Pengawasan Distribusi
Produk Tenapetik & PKRT
Gangguan Ginjal
Kondisi medis
Badan Pengawas Obat dan Makanan RI
lainnya
Jl. Percetakan Negara No.23, Kotak Pos No. 143 Jakarta
Gangguan Hati
Faktor industi, pertanian,
10560
kimia
Telp
: (021) 4245459, 4244755 ext. 111
Alergi
dan lain-lain
Fax
: (021) 42883485
E-mail : Indonesia-MESO-BadanPOM@hotmail.com
Saat/Tanggal mula
Kesudahan E.S.O (beri
Dirwes_dist_ptp@pom.go.id
PENGIRIM
:
terjadi :
tanda X) : Tanggal :
.
Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala
sisa
Belum sembuh
Tidak tahu

Nama

Keahlian

Alamat
Nomor telepon

:
:

Riwaya E.S.O yang pernah dialami :

OBAT
Nama
(Nama
Dagang/Pa
brik)

1.
2.
3.
4.
5.

................

Bentu
k
Sedia
an

Beri
tanda X
untuk
obat
yang
dicari

Car
a

Dosis/wak
tu

Pemberiaan
Tgl/
Tgl.akhir
Muka

Indikasi
Penggun
aan

PENJELASAN :
1. Monitoring Efek Samping Obat (MESO) yang dilakukan di
Indonesia. Bekerja sama dengan WHO Collaborating Center
For International Drug Monitoring, yang dimaksudkan untuk
memonitor semua efek samping obat yang dijumpai pada
penggunaan obat.
2. Hasil evaluasi dari semua informasi yang terkumpul akan
digunakan sebagai bahan untuk melakukan pengkajian lebih
lanjut termasuk langkah tindak lanjut regalatori yang
diperlukan.
3. Umpan balik akan dikirm kepada pelapor.

Data Laboratorium (..)

Tgl. Pemeriksaan :