Anda di halaman 1dari 2

 

PUSKESMAS LAREN
Jl. Gampang SejatiNo. 016 Laren 62262 Nomor RM : …………….……………………
Telp. 081 135 447 63 Nama : …………………………………
E-mail : puskesmaslaren@gmail.com
Tanggal Lahir : …………………………………
 
FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI Jenis Kelamin : L/P
(Label Pasien / Affix Patient Iden
Patient Identificatio
tification
n Label )

Prosedur : Tanggal Prosedur:

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Balikpapan, …………………….Jam……….
Dokter Saksi RS Saksi Pasien Pasien
Nama Jelas

 Tanda tangan

Anda mungkin juga menyukai