PUSKESMAS LAREN
Jl. Gampang SejatiNo. 016 Laren 62262 Nomor RM : …………….……………………
Telp. 081 135 447 63 Nama : …………………………………
E-mail : puskesmaslaren@gmail.com
Tanggal Lahir : …………………………………
FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI Jenis Kelamin : L/P
(Label Pasien / Affix Patient Iden
Patient Identificatio
tification
n Label )
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.
Balikpapan, …………………….Jam……….
Dokter Saksi RS Saksi Pasien Pasien
Nama Jelas
Tanda tangan