BPJSKesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Nomor
:2&Vl1.01/1015
Lampiran
: 1 (satu) berkas
Hal
Surabaya, 2
Oktober 2015
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya yang balk
diucapkan terima kasih.
"k
ILujaYasa
Tembusan:
1.
2.
3.
WD/wd/PK.00
>c
Ui
ZC>mG
EZ01
LI)
3)
v m
--A
7'
nn
2G
>>OJ3)O
z
Z?c7
H
O,
>C
r
-<
Gz
G3)>C>>
3)
ri1 ZrIZ
0rii
O
x
CriiG
(>
3J
L/
-
'i
C
I
C
C
'S
- aj
U
>Ui
Ui
IC)
NJ
-J
NJ
NJ
LU
CO
NJ
LU
NJ
LU
LU
LU
C)
C)
LU
Ui
LU
LU
01
CO
-.J
-J
LU
UI
C)
C)
CO
LU
CO
CO
NJ
LO
NJ
UI
L/' LI' C)
- NJ )- )- NJ NJ LU .
.
.
LU .
NJ LU 01 Ui
- Li' .
-J LI' NJ LU
NJ
J
Ui01C)QCO0ILUO)-.J01NJNJOOCOC)NJJNJLU>
NJ NJ 0 0 01
01
CO
-J LU 01 LU LU C)
01 Li' LU
01 NJ -<
UNJ
DCO
WNJ
J
>
i1i
LU
LU
9)
CNJCONJLU
NJNJCOC)CIUNJUi
NJ LUNJ I'D
ZIOOCDOOOOZ100000CDCDOOCDCDO
NJ
C)
C)
7z
C)
C)
10 10
-
C)
rnC>C
m
NJ
10
C)
C)
C)
>
3)m
>
0occo
7K 7r
>
71
C>
C)
C)
C)
0101010 C)
7'
0 UI >>C>mfli
3)
V)
ZUIEC
mCz
00
C)
UI
C
I
nfl
Zr-
>U'
UI
o
LU
NJ
01
NJ
CO
NJ
NJ
CO
LU
NJ
LU
LU
C)
LU
LU
CI
LU
-J
LU
-J
LU
LU
NJ
I-a
NJ
I-
NJ
01
LI)
Cx)
-J
CO
CO
LU
LU
NJ
Ui
LI'
-J
01
NJ
LU
NJ
LU
LU
NJ
01
W0101CONJ>
LU LU 00 NJ iA. -<
LU
LU
C)
C)
CO
C)
C)
C)
01
CU
NJ
C)
LU
NJ
U'
NJ
LU
Cx)
LU
LI)
CO
CO
LU
LU
NJ
CO
0
I-
LU
01
LU
LU
CO
CO
LUCINJLnW014UiCOUiUi
01
-J LI) CO
C) CO LI) Cx) 01
LU C) 01
- 01 CI NJ CO
-J )) CIWLUNJOICILI)
01
CO
C)
C)
C)
C)
(D
i-
LU
CI
C)
C)
C)
C)
0
NJ
C)
C)
C)
C)
C)
C)
7Z
UI
C)
C)
C)
C)
C)
(D
3)
C)
C)
C)
C)
C)
LU
C)
C)
CO
CO
co
>
COLULnC)01
C)
C)
C)
C)
C)
UI
DH7'0
DUI
>C>Cm
C3)CHZG<>
C)
C) 1 NJ
C)
-U.
CO
NJ
HD
m
>r'i
n2c
I-
H
8
7
>>
0I
C
z<
>
3)
c
zc
C
I
z
-------------
UI
U1Lfl
NJ
LU
LU
-J
LU
-U.
CO
-U.
LU)
C)
C)
C)
01
-4
NJ
LU
41.
Ln
LU
NJ
CI
CI
LU
LU
-U.
LU
LI'
LU Li'
-J CO CO C) CO
COUILUNJLDCOC)
-U.
'PO
-J
CIW
NJ
NJ
C)
NJ
-J
C)
C)
CO
C)
LU
-J
LU
LI)
LU
LU
LU
U.
CO
01
-J
-J
NJ
C)
C)
C)
C)
01
LU
01
C)
C)
C)
CO
C)
C)
i-
NJ
C)
C)
>c
CZ
HZI
OG-)
-J
C)
C)
-U.
-O
?1
NJ
ZC>r11
IZ
71
7c
C)
C)
C)
C)
NJ
'PO
CO
C)
C)
Lii
-U.
-
LI'
CI
LU
CO
CO
NJ
01
-i
UI
LI)
Ui
co
LU LU .U. CO CI
U.
LD-JUiUiLUUiLU4
C)
NJ
-<
LU
LI)
C)
C)
C)
C)
LI)
C)
LU
CI
-J
.U.
C) C) .U. C) C)
0101010 NJ C) C) NJ
71 L/) 3) UI 7'
0 0 H
1o>>C>m>
3)
20
Gr,i71
C)>
UICO
C
0
3)
C)
LU
LI'
LU
I-
>c
0
LM
-
.U.
C)
NJ
LU
71I
LU
LU
NJ
3)>C>>
C3)mZ,_IZ
o
C'
UID>
NJ
Cl
CO
-U.
-U.
CI
LI)
C
I
UI
>
D
-;,
>xUI LI)
71
C1
C)
C)
LU
LU
LU
UI
NJ
-U
C)
-U.
NJ
NJ
-U
NJ
CO
NJ
LU
NJ
LU
x-
.U.
-U.
LU
NJ
LU
0)
CD
C)
C)
C)
C)
UI
C)
NJ
NJ
NJ
C)
C)
CO
C)
CI
LU
C)
LU
C)
01
LI)
UI
CO
01
CILUCO
LU
NJ
LU
C)
--I
-U
CO
NJ
C)
NJ
LU
-U
CO
01
-U
C)
0 1 C)
LU
.U.
LU
NJ
-U.
-U.
LU
LU NJ
C) -U.
C) I NJ
01
NJ
)-J
-J LI)
CINJNJ
LU
CO
LU
(D
C)
01
LU
NJ
LU
C)
C)
01
0
.U.
-U.
-.J
CO
NJ
LU
LI)
-U
LI'
NJ
C)
LU
LU
C)
C)
I- ICOO
-U 01
i-a
NJ
C)
LU
NJ
C)
C)
-J
NJ
CO
C)
Ul
LU
CO
(I'
C)
LU
C)
CO
LI'
01
CI
Li' C)
-U. NJ
NJLU
01 01
01 Ui
-U NJ
C)
C)
NJ
-J
LI'
-J
LU
C)
C)
CO
NJ
C)
NJ
LU
NJ
LI)
Ui
C)
010 1
UI
co
>
-<
>
Z>
I
>m
-< CC
rCO>
7Z
>
UI
UI
700oz
ZC7
G-)E:CC
v u
C>
-
>C7>Gm
Z:cZc
7r c
CrI 0
oc
Up
0 z
Z
0
E>>
LIfl1
UI
>2Jc>
UI
C
>
H
m
C
5 Z
z>
-v
C
C
H
m
CC
cv
>
z
>UI
UI
NJ
LC
U.)
LC
LU
-4
Ui
LU
LU
UI
LU
UI
UI
CO
LU
UI
1.11
LU
CI
LU
CO
UI
LU
CO
LU
UI
CI
..
CI
-4
CI
(C)
-.J
(0
UI
LC
UI
(-n
LO
CO
Ui
>
7:
"f'
NJ
NJ
J
LU
UI
LU
LU
(0
UI
UI
I-
CO
UI
CI
LU
(0
0
C)
0
-JNJ
NJNJ (0
0 0 0
NJ
UI
ZC>m
>
CC>mm>>
-J CI iNJCICOUI
CICOCO
4
0 0 0
NJ 0 1 0 1 0 1
0 0
0 010 0
>Dj
I
C
LULU
0 0
0 0 0
0
4
-4
-J
CO
NJ 0 IUI -<
(000LU0O>
NJ0LU (0 UI
0000000
(0
(C)
1 0 0 0 0 0 0 CD
> (-cO
OC fl
CC
ox
CC
-4
(C)
0
(0
NJ
CO
-4
07c>r,1z
UIUIOZC
COCZ
M
C o
7ZC0
CC r-
o
0
Z
C
ni
CC
(C
NJ
0
-h
NJ
>
UIUI
b
NJ
NJ
LU
(0
-J
CI (0
NJ CO
LU
LU
LU
UI
X,
LU
(0
LU
UI
LU
UI
LU
:'
LU
NJ
-4
UI
-4
Cl
LU
I-
C) -JW
-1 UI NJ
CO
C
0
UI
000CI0 0LU-00
Cl UI C - (0 CO NJ UI I-
-JO
LU
Ui
WCICILfl
UI
UI NJUI
-J
NJ
-J
UI
-1
UI
NJ
CI Ui (0
UI
CO
LU
LU
-.J
UI
(0 (0 0
LU
UI
(0
UI
-4
j >
NJ
UI -<
0CI(0LflClNJCIUI0-JCOOI>
LU (C) OINJQCO CINJ00000 Cl
0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 .
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 NJ 0 0 0 0 0 0 0 0 NJ 0101010
UI- -O
7:Q
--0 HvcvUI00CC
>>
CO
CZm>>>>m
co
O cv >Z> o
<C
71Z 7z
5
z
uI0m0z
C
C>IO
C
CC
7N
7z
CCZ
0OC7CZ
HO
=
0.
>z
ZGZ
C)
C)
0
I
z
>
0
Z
H
-
C
-
- - -
- - -
--
- -
UI
7:
>
UI
LU
NJ
NJ
-J
NJ
UI
NJ
CO
NJ
NJ
LU
(C)
NJ
LU
I0ILUIUIINJlNJIlCOIUII0 ILUI-IUIICl
LU
UI
UI
NJ
I
INJICII
0ICOI(0INl-JI
I
OILUICOIUIIU1ICI
I- CO
CI 1.0
CO NJ CO
'-4 Cl Cl
0 0 CO
0 0 4
QICIIOIC) I.I>I
.I.I0I(0I0I -<
COI(OICIICOIC)CI>I
OIN-iUIIUII
I
0I0I0I0Ii-I
I
0000jJ
I
(0
(0
LU
LU
LU
UI
UI
LU
UI
LU
-UI
0 UI
LU
LU
LU
LU
P.
UI
CI
I
I
I-I
II
ICIICOIQINJI(0L-I4JUIIJkJI-.J
ICOI!ClI0ILUIUIILUI(0I(0NJINJII
Ir'JI(CIO0IC1ILUILUILU(OIOIUIIOINJI(o
I -4 IcoIcoI.IrnI.IoIUII Ili INJIUII(oINJ
I.0IOOI0I0u0I0I0l0I0I0II0
10101010I01010101010101NJ10
(11
I
I
I
I
I
I
I
I
01U'H
- >
>0
2
2Z5
>
Z
-CZC
z
>>
U'
>
z
z
-1
>
z>
Z
>
0
C
C
2
>
NJ
>
NJ
NJ
NJ
NJ
CO
NJ
CO
(U
0
NJ
U'
LU
Co
NJ
Co
NJ
AAAA
U
NJ
NJ
U'
Co
U'
10
U'
U,
Co
'-J
NJ
LU
NJ
-J9-4 S,
.J
N
CD
Co
NJCo
A NJ 0
U'NJCo
CO
Ln
NJ
CoNJ0NJNJ000NJ08U'0
0000000000
0 CD CD 0 0 0 0 CD 0 0
NJU'
NJNJ
LULO
CO
ZOO
Z070C 2
?C>
Z2
0
U'
U'
>2
>
ES
z>
>
0
2
c>
Co
>
U'
0U'NJNJU'
I-
NJ
Co
02888288g
0
o0i-z>z
-v>
5-vcoC
L0Z
-& NJ NJ NJ
JCOU'pDoL.00)-
NJ
LID CO U'
ppCO
>
Co
2
C
2
Co
U'
NJ
U'
20
NJ
LID
NJ
-J
-J
U' NJ
10,CO
NJ
NJ
NJ
CD
NJ
10
NJ
U'
0)
00
NJ
CO
NJ
0
NJ
-6
NJ
NJ
NJ
CO
U'
Co Co
Co Co CO
NJ
NJ
CO
NJ
NJ
PA
CO
Cl
U'00'U
NJ
-J0C
AU'
NJ
U'
ALID
>
NJ
LID
Co
C
U'
NJ
NJ
Co
100-
0
-J CO NJ NJ NJ A
NJLU 10 U'CO NJ NJU
NJOJNJNJ 01 LOU' A NJU'
NJ U' U'
00
00
J NJ 10 NJ-JOAU'NJ CIA
0000000000
28288888
0 0 0 0 0 0 0
CD
NJ
NJ
10
8 0
NJ
> 0 zC,0z
ZCo?c
S>
IUZ
>>CCoZL
zz0
0
c
"
co
0 0
o
02
2>
>
>
I-
01
>
Z>2DZ
-o
2
C
2
>
-4
>
CU'
U'
CO
U'
C
U'
>
NJ
A
U'
J11JI
NJ
NJ
01
NJ U'
U'
Cl 10 0 CD
NJ
U'
NJ
J
NJ
-J
J
CO
A
NJ
U'
7:
>
NJ
CO
NJ
)-AA
NJ -J
AU'O1U'
U'U'CINJCoCOCONJNJNJ A A-JCOA
-J Cl U'NJU' LOCOU'J
NJ
10
J A 10 A A NJ A A
WNJNJL004ALNJ0L0NJU'QU'NJC1U'-J
COU'L0U'ANJ NJNJU'
DCOCOCONJ
-JCoNJUJ
-J
00000
00000 888 8888888
00000
0
0
0 0 0
Co
10 0
NJ
10
NJ
0010110 U'A
NJ NJ -J A 0 U'
C< 0r,,
Z -<>
z
>02
Corn 0
Co
>
-4
>
2
C
U'
>
0
>
A
rn
.2>7C 2
c2>>
>
z-
02
>
0>
K
>
>0
COC
-
U'0
CC
Ez
0
0>
6
2
>
7:
-4
C
z
>
Co
NJ
U'
>
NJ
NJ
CO
Co
-0
.NJ A
CO
NJ
Ull
1
71
>
U)
NJ
NJ
U)
NJ
U'
NJ
U'
NJ
U'
U)
U'
10 NJ Co
-J
U'
10
CD
NJ
-4
CO
Co
NJ
CO
Co dd
NJ
NJ
- - NJ LU
10 0 10 NJ U'
JNJ AL04NJQCOO>
CO U' Cl Cl CO 10 U' CO -J CO NJ A -<
AU' ANJNJ ACoN
CoNJ-) >
CO NJ 10 -.J NJ Ln U' U'
0 J CO
0 88 8 888 08 88
A U' p U' Cl Cl CO 10
OlCONJ000NJUJ
NJ A U) U'
-) NJ 0 NJ 0
01-JLOAONJU'OLP
-J
00
Q 0
00
0
0 0
0 88 0 8
U'
(7, 01
10
rn
0
C
>
C
z
0
z
>