a.

Jasa layanan keperawatan

TARIF TINDAKAN PERAWATAN
N JENIS TINDAKAN TARIF
O
1 Angkat Jahitan Rp
40.000
2 Asisten Double Lumen Rp
90.000
3 Asisten Intubasi Rp
90.000
4 Asisten Operasi Besar Rp
460.000
5 Asisten Operasi Kecil Rp
160.000
6 Asisten Operasi Khusus Rp
610.000
7 Asisten Operasi Sedang Rp
310.000
8 Asisten Pasang GIP Rp
60.000
9 Asisten Pertolongan Persalinan Rp
160.000
10 Asisten Pungsi Pleura Rp
60.000
11 Asisten Phaco Rp
500.000
12 Asisten Vena Sectie Rp
60.000
13 Breast Care / perawatan payudara & post partum Rp
60.000
14 Buka Gips Rp
90.000
15 Combustio / Luka Bakar Besar (> 18%) Rp
90.000
16 Combustio / Luka Bakar Kecil (< 9%) Rp
40.000
17 Combustio / Luka Bakar Sedang (9% s/d 18%) Rp
50.000
18 Corpus Alienum Hidung (satu) Rp
50.000
19 Corpus Alienum Kulit Rp
90.000
20 Corpus Alienum Laring Rp
90.000
21 Corpus Alienum Mata (satu) Rp
50.000
22 Corpus Alienum Telinga (satu) Rp
50.000
23 Crush Injury (Amputasi Jari) Rp
160.000
24 Exterpasi Aterom / Lipoma Rp
90.000
25 Exterpasi Clavus Rp
90.000
26 Extrasi Kuku Rp
70.000
27 Foto Bayi Rp
50.000
28 Imunisasi Khusus Rp
40.000
29 Incisi/Cross Rp
50.000
30 Injeksi Rp
30.000
31 Inspekulo Rp
30.000
32 Irigasi Rp
75.000
33 Jahit Luka 1 - 4 jahitan Rp
50.000
34 Jahit Luka Episiomy / Ruptur Rp
120.000
35 Kain Kafan Rp
30.000
36 Konsultasi laktasi Rp
90.000
37 Kontrol IUD Rp
40.000
38 Kumbah Lambung Rp
90.000
39 Kumbah Lambung (GC) + mandi + keramas Rp
230.000
40 Lavement Rp
40.000
41 Lepas Chateter Rp
30.000
42 Makan/Minum personde Rp
30.000
43 Mantoux Test Rp
130.000
44 Manual Plasenta Rp
100.000
45 Melepas IUD Rp
130.000
46 Memasang IUD Rp
130.000
47 One Day Care Rp
130.000
48 Pasang Bidai Rp
30.000
49 Pasang Cervical Colar Rp
25.000
50 Pasang Chateter Rp
50.000
51 Pasang Darmbuis Rp
30.000
52 Pasang Elastic Bandage Rp
15.000
53 Pasang Implant Rp
380.000
54 Pasang Infus Anak Rp
60.000
55 Pasang Infus Dewasa Rp
40.000
56 Pasang LMA Rp
100.000
57 Pasang Maagslang Rp
40.000
58 Pasang Ransel Verban Rp
50.000
59 Pasang Skin Traksi Rp
50.000
60 Pasang Stopper Rp
40.000
61 Pasang Tampon Hidung Rp
55.000
62 Pasang Umbilikal Chateter Rp
90.000
63 Pelepasan Implant Rp
380.000
64 Penghisapan Lendir Bayi Rp
45.000
65 Penghisapan Lendir / Sekret (≤ 5 X/hari) Rp
70.000
66 Penghisapan Lendir / Sekret (≥ 5 X/hari) Rp
130.000
67 Perawatan Colostomi Rp
90.000
 68 Perawatan Jenazah Rp
60.000
69 Perawatan Pasien Isolasi Rp
60.000
70 Perawatan Trakeostomy Rp
60.000
71 Rawat Luka Besar Rp
60.000
72 Rawat Luka Kecil Rp
30.000
73 Rawat Luka Khusus ( Gangren ) Rp
90.000
74 Rawat Luka Sedang Rp
40.000
75 Regulasi Insulin Rp
50.000
76 Reposisi Mandibula Rp
75.000
77 Reposisi Tertutup (pasang gips) Rp
90.000
78 RJPO / Resusitasi / Bagging Rp
90.000
79 Setting Ventilator (ICU) / Cpap Rp
90.000
80 Skin Test Rp
30.000
81 SUPP Rp
5.000
82 Tambahan @ jahitan Rp
20.000
83 Tindik (dengan alat/tembak) Rp
110.000
84 Tindik (manual) Rp
50.000
85 Torakosintesis Rp
110.000
86 Total Care Rp
90.000
87 Transfusi Rp
30.000
88 Transfusi Tukar Partial Rp
60.000
89 Transfusi Tukar Total Rp
230.000
90 VT / Vagina Toucher / Periksa dalam Rp
40.000

b. Tarif tindakan Keperawatan

TARIF TINDAKAN MEDIS
NO JENIS TINDAKAN TARIF
1 Cistotomi Rp
2.100.000
2 Incisie abscess superficial (lokal anestesi) Rp
500.000
3 Insisi tounge tie (lokal anestesi) Rp
500.000
4 Lepas WSD/bullow drain Rp
200.000
5 Pasang gips/traksi Rp
400.000
6 Pasang Infus Intra Oseus (dokter spesialis) Rp
500.000
7 Pasang Tampon Epistaksis Rp
400.000
8 Pasang Umbilikal Chateter Rp
250.000
 9 Pasang WSD/bullow drain oleh dokter Spesialis BTKV Rp
3.850.000
10 Pasang WSD/bullow drain oleh dokter Spesialis Paru/Bedah Umum Rp
1.100.000
11 Pemasangan CVC, Double Lumen (dokter Spesialis Anestesi) Rp
900.000
12 Pemasangan Double Lumen, Three Lumen oleh dokter Spesialis BTKV Rp
2.000.000
13 Pemasangan Endotrachel Tube oleh dokter Spesialis Anestesi/Anak Rp
1.060.000
14 Perawatan luka oleh Dokter Spesialis:  
a Rawat Luka Besar/Necrotomy Rp
400.000
b Rawat Luka Ringan Rp
100.000
c Rawat Luka Sedang Rp
250.000
15 Punksi pleura Rp
800.000
16 USG Vagina Rp
130.000
17 Vena sectie Rp
1.500.000
18 Punksi buli / sistostomi (tindakan dokter umum) Rp
300.000
19 Punksi buli / sistostomi (honor dokter spesialis) Rp
800.000
NB Tindakan medis adalah tindakan yang dilakukan oleh dokter spesialis di luar OK
:

c. Tarif perawatan rumah sakit

TARIF KAMAR DAN VISITE RAWAT INAP

N KELAS FASILITAS TARIF KAMAR KETERANGAN JASA DOKTER  

O (VISITE)
1 PRESIDENT SUITE 1 TT pasien & TT penunggu pasien Rp 1.500.000 Spesialis Rp 400.000
AC
TV
Sofa
Meja makan lengkap
Lemari es
Pantry
Microwave
Almari
Kamar mandi dalam Guru Besar Rp 450.000
Mushola dalam
Pray set
Toiletries
Coffee set
Makan untuk penunggu
2 JUNIOR SUITE 1 TT pasien & TT penunggu pasien Rp 1.300.000 Spesialis Rp 350.000
AC
TV
Sofa
Lemari es
 Almari Guru Besar Rp 400.000
Kamar mandi dalam
Pray set
Toiletries
Coffee set
Makan untuk penunggu
3 DELUXE ROOM 1 TT pasien & TT penunggu pasien Rp 1.100.000 Spesialis Rp 300.000
AC
TV
Sofa
Lemari es
Almari Guru Besar Rp 350.000
Kamar mandi dalam
Pray set
Toiletries
Coffee set
Makan untuk penunggu
4 VVIP 1 TT pasien & TT penunggu pasien Rp Spesialis Rp 250.000
900.000
AC
TV
Lemari es
Kamar mandi dalam
Pray set Guru Besar Rp 300.000
Toiletries
Coffee set
Breakfast untuk penunggu
5 VIP 1 TT pasien & TT penunggu pasien Rp Spesialis Rp 200.000
700.000
AC
TV
Lemari es Guru Besar Rp 250.000
Kamar mandi dalam
6 I 2 TT Pasien Rp Spesialis Rp 175.000
500.000
AC
TV Guru Besar Rp 250.000
Kamar mandi dalam
7 II 3 TT Pasien Rp Spesialis Rp 150.000
350.000
AC
TV Guru Besar Rp 175.000
Kamar mandi dalam
8 III 4 TT / 6 TT / 7 TT Pasien Rp Spesialis Rp 125.000
200.000
AC
Kamar mandi dalam Guru Besar Rp 150.000
9 Kamar Isolasi 2 TT Pasien Rp Spesialis Rp 175.000
Dewasa (Non 500.000
AC
Airborne)
TV Guru Besar Rp 225.000
Kamar mandi dalam
 10 Kamar Isolasi 2 TT Pasien Rp Spesialis Rp 175.000
(Airborne) 500.000
Kipas Angin
TV Guru Besar Rp 225.000
Kamar mandi dalam
11 Kamar Isolasi 2 TT Pasien Rp Spesialis Rp 175.000
(Anak) 500.000
AC
TV Guru Besar Rp 225.000
Kamar mandi dalam
12 ICU / HCU 10 TT pasien Rp 1.250.000 Spesialis Rp 350.000
Guru Besar Rp 400.000
13 ICU ISOLASI 1 TT pasien Rp 1.500.000 Spesialis Rp 350.000
Guru Besar Rp 400.000
14 Ruang Neonatus Level 3 (NICU) Rp Spesialis Rp 350.000
600.000
Guru Besar Rp 400.000
Level 2 (Patologis) Rp Spesialis Rp 300.000
400.000
Guru Besar Rp 350.000
Level 1 (Normal) Rp Spesialis Rp 200.000
200.000
Guru Besar Rp 250.000
NB 1. Tarif di atas belum termasuk obat, sewa alat, tindakan dan jasa
:

TARIF KAMAR OPERASI & RUANG PULIH SADAR

N RUANG TARIF
O PERAWATAN
PS, JS, DR VVIP VIP & I II III

1 Kamar VK (Kasus
Obstetri &
Ginekologi)
2 Kamar Bedah (OK)  
a. Operasi Khusus Rp 3.200.000 Rp 2.800.000 Rp 2.400.000 Rp 2.100.000 Rp 1.700

b. Operasi Besar Rp 2.900.000 Rp 2.500.000 Rp 2.100.000 Rp 1.700.000 Rp 1.300

c. Operasi Sedang Rp 2.500.000 Rp 2.100.000 Rp 1.800.000 Rp 1.400.000 Rp 1.100

d. Operasi Kecil Rp 580.000 Rp Rp Rp 410.000 Rp 320

520.000 460.000
3 Ruang Pulih Sadar  
a. Perawatan s.d 3 Rp
jam 300.000
b. Perawatan 24 jam Rp
550.000

d. Tarif sewa alat

 TARIF SEWA ALAT MEDIS (ALKES)
NO JENIS TINDAKAN TARIF

1 Ambubag Rp
50.000
2 Baby Term Rp
100.000
3 Bagging Otomatis Rp
120.000
4 Blender O2 Rp
120.000
5 Blood warmer Rp
90.000
6 Breast Pump ( Manual ) Rp
30.000
7 Breast Pump (elektrik ) Rp
60.000
8 Couter Rp
315.000
9 Buble CPAP Rp
460.000
10 DC Shock / Defibrilator Rp
350.000
11 Diatermi / Radiotom Rp
100.000
12 Doppler Rp
70.000
13 EKG/ECG Rp
90.000
14 Foto Bayi Rp
50.000
15 Fototerapi/24 jam (per alat) Rp
220.000
16 Gula Darah Acak (GDA/GDR) Rp
40.000
17 Head Box Rp
100.000
18 Incubator Rp
230.000
19 Incubator Transport Rp
180.000
20 Infant Warmer Rp
130.000
21 Infus Pump Rp
110.000
22 Matras Decubitus / 24 jam Rp
130.000
23 Microscope Mata 580.000/jam
24 Microscope NS 580.000/jam
25 Micoscope Phaco 750.000/jam
26 Monitor ECG Rp
360.000
27 Monitor portable (BM3) Rp
100.000
28 Nebulizer Rp
60.000
29 Neo Puff Rp
130.000
30 Neo Tee Rp
50.000
31 NST Rp
170.000
32 O2 Ventilator Rp
170.000
33 Oksigen (O2) / hari Rp
100.000
34 Oksigen / 2 L / mnt / jam Rp
40.000
35 Oksigen Transport Rp
20.000
36 Phototherapy / 24 jam Rp
220.000
37 Respirator / Ventilator Rp
760.000
38 Sensor SP O2 Rp
100.000
39 Sewa Alat AV Shunt Rp
250.000
40 Sewa Alat Bedah Saraf Advance Rp
6.960.000
41 Sewa Alat Bedah Saraf Spine Rp
4.430.000
42 Sewa Alat Bedah Saraf Trepanasi Rp
5.700.000
43 Sewa Alat Bedah Saraf Tumor Rp
5.200.000
44 Sewa Alat Bor Bedah Saraf Rp
575.000
45 Sewa Alat Laparascopy Rp
3.450.000
46 Sewa Alat Phacoemulsifikasi Rp
1.750.000
47 Sewa Alat Urologi Rp
1.730.000
48 Suction Rp
70.000
49 Syringe Pump Rp
110.000
50 Tensi Monitor (Electric) Rp
70.000
51 Tur-P Rp
1.000.000
52 USG Kandungan Rp
130.000
53 Vaccum Ekstraksi Rp
290.000
54 Vries Coup Rp
950.000
55 WSD (Bullow Drainage) Rp
130.000
56 Y Piece Rp
40.000