Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK RUMPUT
Gang Biawas No. 19 Kebon Pedes, Bogor Telp. (0251) 8353 943

RUJUKAN INTERNAL PUSKESMAS

Nama Dokter : No. Rekam Medis :


Unit : Jenis Kelamin : L P
Nama Pasien : Umur :
Diagnosa : Tanggal Masuk :
Konsul yang diminta:

Tanggal & Jam:


Dokter / Unit Terkait :…………………..…..

Jawaban Konsul :

Tanggal & Jam:


Dokter/Unit terkait :…………………..…..

Anda mungkin juga menyukai