UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN DAN

KESELAMATAN PASIEN DI RS DR SUYOTO

Kepala Rumah Sakit Dr Suyoto

Kolonel CKM dr. Sudarsono, Sp.KFR

1
 Definisi dan Tujuan
• Definisi dan tujuan dari upaya peningkatan mutu pelayanan
RS. dr. Suyoto Pusrehab Kemhan adalah
• “keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan
integratif yang menyangkut input, proses dan output ecara
objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai
mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga
pelayanan yang diberikan di RS. dr. Suyoto Pusrehab Kemhan
berdayaguna dan berhasil guna”
 Program Peningkatan Mutu
Crosby :
Mutu adalah kepatuhan terhadap standar yang telah
ditetapkan
Deming :
Mutu adalah apapun yang menjadi kebutuhan dan
keinginan konsumen
 Stuktur Organisasi
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
RS. dr. Suyoto Pusrehab Kemhan
• Penerapan Standar dan Rencana Implementasi Mutu
Pelayanan dan Keselamatan Pasien di RS dr Suyoto
berdasarkan Standar akreditasi rumah sakit nasional .
• Penentuan mutu Rumah Sakit mempertimbangkan :
 Perjalanan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Pembentukan Komite
Mutu dan Keselamatan
Pasien

Rapat koordinasi dengan

Unit – Unit Kerja 
Identifikasi Masalah
• Visi dan Misi Rumah
Sakit,
• Rencana pengembangan Penentuan Indikator
Rumah Sakit, Mutu Prioritas, Mutu
• Program kesehatan Klinis, dan Mutu
nasional, Manajerial
• Keselamatan Pasien
• Kepuasan Pelanggan

Pelaporan, pencatatan, Ana

Rencana Tindak Lanjut
lisis Capaian mutu
 • Obyective
• What changes
• Questions/Predictions
are to be made • Plan to carry out cycle
• Next cycle (Who, what, where and
when)

ACT PLAN

STUDY DO
• Compare analysis of data
• Compare data to • Carry out plan
prediction • Docoment problems
• Summarise what wass and observations
learned • Begin analysis

dr Luwi - PMKP 14 Jan 7

No. Judul Indikator Area Mutu Penanggung Jawab
Emergency Response time Indikator Area Klinis
1 Ka Dep UGD
Waktu tunggu pasien UGD<12 jam
a. Kesalahan prosedur operasi
2
b. Penundaan Operasi Elektif
Indikator Area Klinis Ka Dep Bedah
c. Kepatuhan pengisian surgical checlist
d. Ketidaklengkapan laporan operasi dan anestesi

Kepatuhan Clinical pathway

Kelengkapan asessemen 24 jam
Kepatuhan asessemen nyeri
3 Indikator Area Klinis Ka Unit Ranap
Pasien stroke yang mendapatkan edukasi
Ketepatan jam visite dokter spesialis
Pencegahan terjadinya ulkus decubitus pada pasien rawat inap

a. Identifikasi pasien resiko jatuh di rawat jalan Indikator Area Klinis

4 b. Ketidaktepan identifikasi pasien Ka Unit Rajal
c. Waktu tunggu pelayanan rawat jalan
a. Tidak terjadinya Ventilatory Associated Pneumonia Indikator Area Klinis
5 Ka Dep Watsif
b. Pasien kembali dirawat intensif 72 jam
Jumlah bayi baru lahir yang dilakukan IMD Indikator Area Klinis
Bayi baru lahir tiidak mendapatkan asi eksklusif
6 Ka Dep Obsgyn-Anak
Kematian ibu akibat perdarahan
Kematian ibu akibat eclampsia
a. Kegagalan pembuatan rontgen minimal / pemeriksaan ulang radiologi Indikator Area Klinis
7 Ka Ins Radiologi
b. Pembacaan expertise oleh radiolog
a. Pemantauan reaksi transfusi Indikator Area Klinis
8 Ka Dep Interna
b. Kejadian reaksi transfusi
Tidak terlapor hasil kritis Indikator Area Klinis
9 Ka Ins Laboratorium
Kerusakan sample darah
a. Sisa makanan non diit Indikator Area Klinis
10 Ka Dep Gizi
b. Kesalahan diet pasien
 Kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan
Angka kejadian phlebitis
12 Indikator area klinis Kepala Komite PPI
Angka kejadian infeksi daerah operasi
Angka kejadian Infeksi saluran kemih pada pemasangan kateter
Area Mutu Manajerial
13 Sterilisasi alat efektif Ka unit CSSD
Area Mutu Manajerial
14 Jumlah linen hilang Ka unit laundry
Area Mutu Manajerial
15 Pembayaran BPJS yang seseuai klaim Ka Ur Ku
Area Mutu Manajerial
16 Kepuasan peserta pendidikan Ka Bin Kompetensi
a. Keterlambatan respon time perbaikan genset Area Mutu Manajerial
17 Ka Ur Um
b. Keterlambatan penanganan kerusakan alat
a. Keseuaian peresepan sesuai Formularium RS Area Mutu Manajerial
b. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)
18 c. Kesalahan penulisan resep Ka Inst Farmasi
d. Waktu tunggu penerimaan resep obat apotek umum
e. Pelabelan obat2 High Alert
a. Tidak terlaksananya pengelolaan air limbah secara rutin Area Mutu Manajerial
19 Ka Unit Kesling
b. Mutu air RS yang sesuai standar
Area Mutu Manajerial
a.Kecepatan respon complain
Area Mutu Manajerial/ area
20 b.Terisinya anket kepuasan pasien ranap dan rajal Humas
mutu prioritas
c. Kepuasan pasien dan keluarga di poli rehabilitasi medik

Area Mutu Manajerial

Identifikasi diagnosis rawat jalan dan rawat inap
Ketepatan waktu pendistribusian status
21 Area Mutu Manajerial / Ka Ur Datin
area mutu prioritas
Identifikasi diagnosis terbanyak pasien rehabilitasi medik
 Indikator Keselamatan Pasien
No Indikator Judul Indikator PJ
Ketetapan identifikasi pasien Persentase pasien rawat inap baru yang
1
dengan benar memakai gelang identitas sesuai standar
2 Meningkatkan komunikasi efektif Pasien stroke yang mendapatkan edukasi

Keamanan obat -obatan yang Kepatuhan pemberian label obat high

3
perlu kewaspadaan tinggi alertoleh farmasi
Menghindari salah sisi salah
4 pasien dan salah prosedur
pembedahan
5 Pencegahan infeksi nosokomial
6 Mencegah risiko pasien jatuh
Ketua Komite
Keselamatan
Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site
Pasien
Marking sebelum tindakan operasi
Persentase kepatuhan petugas kesehatandalam
melakukan kebersihan tangan denganmetode
enam langkah dan lima momen
Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat
inap di rumah sakit
 Clinical Pathway
ClinicalPathway Alasan Pemilihan Ukuran Kinerja

Kesesuaian pelayanan dengan

Stroke non hemorrhagik High cost, high volume
clinical pathways

Kesesuaian pelayanan dengan

Stroke hemorrhagik High cost, high risk
clinical pathways

Kesesuaian pelayanan dengan

Pneumonia komunitas High volume, high risk
clinical pathways

Kesesuaian pelayanan dengan

Fraktur tulang panjang High risk, high cost
clinical pathways

Kesesuaian pelayanan dengan

Sectio cesaria High risk, high cost
clinical pathways
12 INDIKATOR MUTU PELAYANAN
RS
 EMERGENCY RESPONSE TIME
6

5 5 5 5

3
2.25
2

1 1.2 1.15

0
Jan Feb Maret

Nilai Standar Linear (Nilai)

Plan Do Study Action

Mengoptimalkan triage di Evaluasi setiap bulan Mempertahankan capaian

Kewaspadaan staf non UGD dan pencatatan kendala indikator
medis belum terbiasa respons kegawatdarutan
terhadap kegawat Pelatihan/ sosialisasi secara rutin
daruratan kegawatdaruratan seccara
berkala kepada seluruh staf
di instalasi gawat darurat
 Kesesuaian Peresepan sesuai Formularium RS

120%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
Jan Feb Maret

Nilai Standar

Plan Do Study Action

Mempertahankan Pengadaan obat Masih terdapat Sosialisasi informasi

target capaian diutamakan sesuai kekosongan stock obat ketersediaan obat secara
formularium formularium berkala
Obat formularium
selalu tersedia Sistem pelaporan
ketersediaan obat yang
optimal
 Penundaan Operasi Elektif
0.07 6.50%

0.06

0.05

0.04
0.03
0.02 1.63%
0.98%
0.01
0 0% 0% 0%
0
Jan Feb Maret

Plan Do Study Action

Target tercapai Pemantauan kesiapan Capaian target belum Meningkatkan kesiapan

operasi baik pasien dan alat sesuai standar 100% operasi baik pasien dan alat
yang akan di gunakan operasi
 Kepatuhan Clinical Pathway
86% 85%
84%
82%
82%
80% 80% 80% Rerata Barthel Index
80%
50
78% 76%
76% 45
43.96
74%
40
72%
35.21
70% 35

Jan Feb Maret

30

Nilai Standar
25

20
Plan Do Study Action
15

Mempertahanka Menambah ketersediaan Audit clinical Penunjukan case 10

n target capaian case manager untuk pathway tidak manager
5
pemantauan terlambat pada tambahan, minimal 2
Laporan audit pelaksanaan clinical laporan bulan orang untuk keseluruhan 0
bulanan yang pathway berikutnya Rumah Sakit.
terlambat Saat Masuk Saat pulang
Perawatan perawatan
 Ketepatan Jam Visite dr Spesialis
81.00%

80.00%
80% 80%
79.00% 80%
78.13%
78.00%
77.08%
77.00% 76.67%

76.00%

75.00%
Jan Feb Maret

Nilai Standar

Plan Do Study Action

Mempertahankan target Informasi kepada dokter spesialis Masih didapatkan visite Penunnjukan dokter penanggung
capaian untuk visite pasien di ruangan dokter spesialis pada sore jawab ruangan yang bertugass
hari purna waktu di jam kerja
Tidak terjadi Mengaktifkan dokter penanggung
keterlambatan jawab ruangan
penanganan
Edukasi kepada pasien untuk
Sebagian besar dokter jadwal visite dokter tamu
tamu terjadwal praktek
sore hari
 Plan Do Study Action

Indentifikasi Pasien Resiko Jatuh di • Sosialisa • Melaksanakan • Semua staf • Mendata dan
si terus- pelatihan RS, dapat monitoring
Rajal menerus kepada seluruh melaksanak kepatuhan
120.00% 100.00% 100.00% SOP staf RS an • Sosialisasi
100.00% 100% assesme • Edukasi • Semua staf terus menerus
100%
100% n resiko kepada setiap RS sudah
100.00% jatuh keluarga pasien dapat
• Pelatihan dan menjalanka
80.00% pasien pengunjung RS n assesmen
safety • Melaksanakan resiko jatuh
kepada monev secara
60.00% seluruh terus menerus
staf RS • Meningkatkan
40.00%
• Monitorin disiplin dan
g dan budaya
evaluasi keselamatan
20.00% pelaksan pasien
aan
• Edukasi
0.00%
kepada
Jan Feb Maret
keluarga
Nilai Standar dan
pengunju
ng RS
 Ketidaktepan Identifikasi Pasien
100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00% 0%
0.00% 0.00% 0% 0.00% 0%
0.00%
Jan Nilai Feb
Standar Maret

Plan Do Study Action

Target tercapai Gelang identitas pasien rawat
inap selalu tersedia
Budaya keselamtan
pasien belum optimal Sosialisasi secara rutin dari
setiap unit
Semua pasien sudah Pelaporan kejadian secara
menggunakan gelang identitas rutin sebagai bahan evaluasi
Tidak ada kejadian kesalahan
pemberian medikasi

Komunikasi yang optimal antar

unit
 Waktu Tunggu Pelayanan Rajal
2:09:36 2:00:00 2:00:00 2:00:00
1:55:12
1:40:48
1:26:24
1:12:00 1:01:00 1:01:00 0:58:00
0:57:36
0:43:12
0:28:48
0:14:24
0:00:00
Jan Feb Maret

Nilai Standar

Plan Do Study Action

Waktu tunggu pelayanan Perencanaan pembuatan system Masih banyak pasien Sosialisasi kepada pasien untuk
lebih singkat pendaftaran secara online mendaftar jauh sebelum waktu pendaftaran kunjungan
waktu jam praktek dokter berikutnya
Pendaftaran pasien Optimalisasi jadwal praktek dokter
belum bisa secara online spesialis untuk mengurangi beban Masih didaptkan praktek Optimalisasi waktu praktek dokter
kerja saat jam kerja dokter spesialis yang spesialis
Penjadwalan praktek terlambat
dokter spesialis belum
optimal
 Tidak Terlapornya Hasil Kritis

18.00% 17.00% 16.50%

16.00%
16.00%
14.00%
12.00%
10% 10% 10%
10.00%
8.00%
6.00%
4.00%
2.00%
0.00%
Jan Feb Maret
Nilai Standar

Plan Do Study Action

Seluruh hasil lab kritis Membuat daftar hasil kritis
terlapor laboratorium
Sosialisasi oleh unit untuk
pelaporan hasil lab kritis
Penulisan label sampling / Membuat SOP pelaporan hasil
permintaan pemeriksaan lab kritis dan sosialisasi kepada seluruh
secara lengkap anggota laboratorium
 Kepatuhan Cuci Tangan Petugas  Sosialisasi terus-menerus SOP cuci tangan dengan metode 6 langkah dalam 5
momen
Kesehatan PLAN
 Pelatihan cuci tangan dgn metode 6 langkah kepada seluruh staf RS
 Monitoring dan evaluasi pelaksanaan cuci tangan
120.00%  Edukasi cuci tangan metode 6 langkah kepada keluarga dan pengunjung RS

100% 100% 100%  Melaksanakan pelatihan cuci tangan metode 6 langkah kepada seluruh staf RS
100.00%  Edukasi 6 langkah cuci tangan dalam 5 momen kepada setiap keluarga pasien dan
pengunjung RS dr suyoto
DO  Membentuk tim monitoring cuci tangan
 Melaksanakan monev secara terus menerus
80.00%
71.00% 70.00% 71.00%

60.00%  Input :- Belum semua staf RS, keluarga pasien dan pengunjung RS
dapat melaksanakan 6 langkah cuci tangan
- Disiplin/ budaya 6 langkah cuci tangan belum baik
 Proses : - meningkatkan kemampuan 6 langkah mencuci tangan
40.00% - meningkatkan budaya/ disiplin 6 langkah cuci tangan
dalam 5 momen
STUDI
 Output : Semua staf RS, keluarga pasien dan pengunjung RS patuh 6 langkah cuci
tangan dalam 5 momen
20.00%

0.00%
Jan Feb Maret  Mendata dan monitoring kepatuhan 6 langkah cuci tangan
ACTION  Sosialisasi cuci tangan dgn metode 6 langkah dan 5 momen terus menerus
Nilai Standar
 Kecepatan respons Komplain Plan Do Study Action

120%
100% 100% 100%
100% 100% 100% Target Komplain pasien Pelaporan Membuat standar /
100% tercapai dapat dittampung humas kepada grading complain
dan dicatat di unit unit terkait untuk standar
80% Komplain pelayanan terkait belum optimal penyelesaian
pasien tidak masalah
60% seluruhnya
terdokument
asi
40%

Keengganan
20% konsumen
untuk
0% memberikan
Jan Feb Maret masukan
kepada
pelayanan
Nilai Standar Rumah Sakit
 Indikator Mutu Prioritas
1. Kepatuhan pengisian status fungsional pasien stroke poli rawat jalan
Rehabilitasi Medik
2. Jumlah pasien rehabilitasi stroke yang drop out
3. Jumlah pasien rehabilitasi ekstremitas bawah yang drop out
4. Kesalahan tindakan rehab medik
5. Efektivitas pencegahan resiko jatuh pada pasien geriatri di rehabilitasi
medik
6. Kepuasan pasien dan keluarga di poli rehabilitasi medik
7. Identifikasi diagnosis terbanyak pasien rehabilitasi medik
 Plan Do Study Action

Kepuasan Pasien di Poli Rehabilitasi

Medik
92.00%
90.40% 90.50%
89.60%
90.00% Mempertaha Meningkatkan Kepuasan Melakukan
nkan capaian kecepatan respons terhadap waktu penjadwalan pasien
88.00%
target complain tunggu untuk kunjungan
86.00% pelayanan berikutnya
Edukasi kepada meningkat
84.00% pasien secara
berkesinambungan
82.00%
80% 80% 80% dari setiap pemberi
80.00% asuhan pelayanan

78.00%
Mengurangi waktu
76.00% tunggu pelayanan

74.00%
Jan Feb Maret

Nilai Standar
 Jumlah Pasien Rehabilitasi Stroke yg
Drop Out
25.00%
Plan Do Study Action
20% 20% 20%
20.00%

Mempertahan Penjadwalan waktu Jumlah tenaga Frekuensi jadwal

15.00% kan capaian terapi untuk setiap terapis terapi dalam 1
target pasien bertambah minggu dapat
beberapa bulan ditingkatkan
10.00% Jadwal mendatang
latihan yang
5.00% berbenturan
5.00% 4.00% dengan
2.40% jadwal
konsultasi ke
0.00% spesialis lain
Jan Feb Maret

Nilai Standar
 Kepatuhan Pengisian Status Fungsional Pasien Stroke
Poli Rajal IRM
Plan Do Study Action

120%

100% 100% 100%

100% Target belum Sosialisasi pengisian Monitoring dan Target dapat tercapai
tercapai formulir evaluasi perbulan
80% Sosialisasi dalam
92%
83% Jumlah pasien Penjadwalan pasien pertemuan bulanan
60% yang banyak yang sesuai agar
64% dalam satu tidak padat
40% waktu

20%

0%
Jan Feb Maret

Nilai Standar
 Efektivitas Pencegahan Resiko Jatuh pada
Pasien Geriatri di IRM
85.00% Plan Do Study Action

80.00%
Target Skrinning resiko Monitoring dan Revisi target
80% 80%
80% belum jatuh secara rutin evaluasi secara capaian
tercapai rutin
75.00% Edukasi resiko
Kondisi jatuh pada pasien
pasien geriatric
70.00% 70.00% degenerative
70.00% dan
irreversible

67.00% Tidak terjadi

65.00%
insiden jatuh
di poli
rehabilitasi
60.00% medik
Jan Feb Maret

Nilai Standar
 Kesalahan Tindakan Rehabmedik
100%
Plan Do Study Action
90%

80%

70% Mempertahan Sosialisasi secara Laporan dan Mempertahankan

60% kan rutin pada rapat pemantauan stnadar pelayanan
pencapaian bulanan dilakukan secara
50% target rutin
40% Melakukan
konsultasi di tempat
30% untuk konfirmasi
20% 0% 0% 0%

10%
0% 0% 0%
0%
Jan Feb Maret

Nilai Standar
 Identifikasi Diagnosis Terbanyak Pasien Rehabmedik

120%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
100%

80%

60%

40%

20%

0%
Jan Feb Maret
Nilai Standar

Plan Do Study Action

Target tercapai Pelatihan dan sosialisasi Koding diagnosis Melakukan input data
secara berkala dari system belum seragam pelayanan secara elektronik
Input data kepada informasi Rumah sakit
administrasi untuk pengumulan data
terlambat
 INDIKATOR SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
 Persentase Pasien Ranap yang memakai Gelang Identitas  Mengoptimalkan sosialisasi kepada perawat ruang rawat inap
sesuai Standar PLAN  Monitoring dan evaluasi tetap diteruskan

120%
 Mengadakan pertemuan antara unit kerja dengan perawat
100% ruang rawat inap agar program tetap berjalan maksimal
100% 100%
100% 100% 100%  Mengadakan sosialisasi secara terus menerus.
100% DO  Mengadakan evaluasi dan monitoring serta tindak lanjut
tentang pemasangan gelang identifikasi secara maksimal
 Melaksanakan monev secara terus menerus
80%

 I- semua pasien di ruangan sudah memakai gelang identitas,

60%  - Sosialisasi terus menerus pemakaian gelang identitas
pasien.
40% - Sosialisasi SOP pemasangan gelang resiko jatuh .
- Sosialisasi SOP penilaian resiko jatuh kepada seluruh
STUDI perawat ranap
20% Seluruh pasien yang dirawat dinilai dan di identifikasi serta
dipasang gelang sesuai peruntukannya/ kebutuhannya.
0%
-Seluruh pasien yang di rawat inap yang beresiko jatuh
di identifikasi
Jan Feb Maret

 Unit kerja mengadakan sosialisasi secara berkelanjutan

 Kepala Ruangan selalu mengevaluasi pemasangan gelang
Nilai Standar identifikasi pasien
ACTIO  Unit kerja melakukan monev pemasangan gelang identifikasi
N pasien.
 Unit kerja segera melakukan sosialisasi bila ada perubahan
SPO.
  Sosialisasi terus-menerus SOP pelabelan obat high alert
 Pelatihan tentang keamanan obat
Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert  Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program
 Edukasi keamanan obat high alert
PLAN
120%
100% 100% 100%
100% 100% 100%
100%
 Melaksanakan pelatihan keamanan obat
80%  Edukasi pelabelan obat high alert kepada setiap staf rumah sakit
 Membentuk tim monitoring
 Melaksanakan monev secara terus menerus
60% DO

40%

 Input :- Semua staf dapat menerapkan budaya keamanan obat

20%
 - Disiplin/ budayakan keamanan obat
 Proses : - meningkatkan kemampuan keamanan obat
0% - meningkatkan budaya keamanan obat
STUDI
Jan Feb Maret

Nilai Standar
 Mendata dan monitoring
 Sosialisasi
ACTION
 Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking
sebelum Operasi
101%
100% 100% 100%
100%
100%
100%
99%
99%

99%
98%
98%

98%

97%
Jan Feb Maret

Nilai Standar

Plan Do Study Action

Mengupayakan Sosialisasi SOP penandaan Monitoring dan evaluasi Target capaian tercapai
capaian target 100 % operasi secara berkelanjutan

Seluruh unit kerja Sudah ada formulir penandaan

mengingatkan kepada site marking
operator untuk penandaan
lokasi operasi
  Sosialisasi terus-menerus SOP assesmen resiko jatuh
 Mengoreksi risiko yang bisa menyebabkan pasien jatuh.
PLAN  Melakukan monitoring dan evaluasi tentang indikasi
pasien jatuh
Insiden Pasien Jatuh Selama  Menyampaikan saran dan tindak lanjut kepada Karumkit
Perawatan Ranap di RS  Mengidentifikasi semua pasien resiko jatuh untuk
100% meminimalisir peristiwa pasien jatuh.
DO  Memonitoring dan mengevaluasi pasien dengan resiko
90%
jatuh.
80%
70% - Semua tempat tidur pasien sudah memiliki pengaman
60% tempat tidur.
- Perlu menjaga agar pengaman tempat tidur berfungsi
50%
dengan baik
40% - Melakukan pendidikan dan pelatihan untuk seluruh unit
30% kerja) tentang pengkajian penilaian pasien resiko jatuh.
0%
STUDI
20% 0% 0% -Melakukan sosialisasi secara terus menerus tentang SOP
pasien resiko jatuh
10% oleh unit terkait.
0% 0% 0%
0% Semua staf RS sudah dapat menjalankan assesmen resiko
Jan Feb Maret jatuh

Nilai Standar
 Semua pasien yang beresiko jatuh teridentifikasi dan di
laporkan ke PMKP.
 Memastika pemasangan pengaman pada tempat tidur
ACTION pasien sesuai prosedur.
 monev tentang pasien resiko jatuh oleh unit terkait.