PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT SNARS EDISI-1

DI RSUD KANJURUHAN KABUPATEN MALANG TANGGAL: 18-21 PEBRUARI 2019

POKJA: KKS
NO STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB
1 Ada bukti persetujuan, review berkala, 1) Melakukan review panduan penempatan Melakukan evaluasi Staf ditempatkan di unit Desember 2019 Kepala Bagian Umum
dan publikasi/sosialisasi ke masyarakat staf penempatan staf kegiatan sesuai dengan dan Kepegawaian
tentang misi rumah sakit sesuai dengan 2) Rekapitulasi staf yang penempatan kompetensi yang dimiliki
regulasi. (D,W) belum sesuai
3) Pengajuan nota dinas usulan mutasi staf
sesuai kompetensi
2 Ada persetujuan atas strategi dan 1) Melengkapi bukti rapat (undangan, Melakukan evaluasi Adanya dokumen bukti Desember 2019 Kepala Bagian Umum
program pendidikan, penelitian staf materi, absensi, notulen) perencanaan staf rapat terkait evaluasi dan Kepegawaian
klinis, dan pengawasan mutu program 2) Melakukan review dokumen regulasi perencanaan staf yang
pendidikan tersebut. Elemen penilaian terkait dengan perencanaan staf lengkap
ini hanya untuk rumah sakit pendidikan. 3) Melaksanakan rapat evaluasi
(D,W) perencanaan staf secara periodik

3 Pemilik atau representasi pemilik telah 1) Melakukan review panduan Dokumen Melakukan review Semua Staf ditempatkan di Desember 2019 Kepala Bagian Umum
menerima laporan program peningkatan perencanaan tenaga dokumen perencanaan unit kegiatan sesuai dan Kepegawaian
mutu dan keselamatan pasien tepat 2) Rekapitulasi staf yang penempatan sesuai dengan dengan kebutuhan rumah
waktu sesuai dengan a) s/d c) yang ada belum sesuai kebutuhan rumah sakit sakit
di maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 3) Pengajuan nota dinas usulan mutasi staf
4.1, PMKP 5.EP 5) (D,W) dan atau rekruitmen tenaga sesuai
kebutuhan

4 Direktur/Direksi Rumah Sakit 1) Melakukan koordinasi tim rekruitmen Melakukan review Ada bukti lengkap Desember 2019 Kepala Bagian Umum
menindaklanjuti semua hasil laporan 2) Melakukan review dokumen regulasi dokumen rekruitmen pelaksanaan tentang dan Kepegawaian
pemeriksaan internal dari pemerintah terkait rekruitmen tenaga di rumah sakit tenaga proses rekruitmen staf
atau badan ekternal lainnya yang 3) Melengkapi dokumen terkait dengan tersentralisasi dan efisien
mempunyai kewenangan melakukan proses rekruitmen tenaga di rumah sakit oleh RS
pemeriksaan rumah sakit. (D,W) untuk semua jenis tenaga

5 Rumah sakit memberikan informasi 1) Semua proses penerimaan staf klinik Melakukan proses Ada bukti lengkap tentang Desember 2019 Kepala Bagian Umum
tentang pelayanan yang disediakan sesuai dengan regulasi yang ada (SPO, seleksi sesuai proses seleksi tenaga di dan Kepegawaian
kepada tokoh masyarakat, pemangku Panduan, dll) kebutuhan pasien rumah sakit sesuai dengan
kepentingan, fasilitas pelayanan 2) Melengkapi semua dokumen terkait kebutuhan pasien
 NO STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB
kesehatan di sekitar rumah sakit, dan penerimaan staf klinik sesuai dengan
dapat menerima masukan untuk regulasi yang ada (SPO, Panduan, dll)
peningkatan pelayanannya. (D,W) 3) Meningkatkan kualitas sumber daya
manusia dengan pelatihan, seminar dll
6 Ada bukti terselenggaranya pertemuan 1) Melakukan rapat koordinasi dengan tim Melakukan evaluasi staf Semua data di unit Desember 2019 Kepala Bagian Umum
di setiap danantar tingkat di rumah sakit. dan atau unit yang terkait dengan proses klinik secara pelayanan digunakan dan Kepegawaian
(D,W) evaluasi staf klinis di rumah sakit menyeluruh sebagai acuan dalam
2) Proses evaluasi staf klinik secara evaluasi atau penilaian staf
menyeluruh dan dilakukan sesuai klinis
dengan waktu yang telah ditentukan
3) Melengkapi semua dokumen terkait
dengan Proses evaluasi staf klinik secara
menyeluruh dan dilakukan sesuai
dengan waktu yang telah ditentukan
7 Ada bukti komunikasi efektif antar 1) Melakukan rapat koordinasi dengan tim Melakukan review Semua staf klinis dilakukan Desember 2019 Kepala Bagian Umum
profesional pemberi pelayanan (PPA) dan atau unit yang terkait dengan proses evaluasi staf klinis evaluasi secara berkala dan Kepegawaian
dan antar unit/ instalasi / departemen evaluasi staf klinis di rumah sakit setiap satu tahun sekali
pelayanan sudah dilaksanakan. (D,W) 2) Proses evaluasi staf klinik secara
menyeluruh dan dilakukan sesuai
dengan waktu yang telah ditentukan
3) Melengkapi semua dokumen terkait
dengan Proses evaluasi staf klinik secara
menyeluruh dan dilakukan sesuai
dengan waktu yang telah ditentukan dan
memastikan ada pada setiap file
kepegawaian
8 Direktur/direksi dan para kepala 1) Melakukan pendataan file kepegawaian Melakukan review Semua file kepegawaian Desember 2019 Kepala Bagian Umum
bidang/divisi Rumah Sakit sudah tenaga di rumah sakit kelengkapan file tenaga di rumah sakit dan Kepegawaian
menyampaikan informasi tentang 2) Melengkapi file dokumen tenaga di kepegawaian dilengkapi dengan
capaian program sesuai visi, misi, dan rumah sakit dengan dokumen proses dokumen proses
rencana strategik kepada staf rumah rekruitmen rekruitmen
sakit. (lihat MKE 4) (D,W) 3) Melakukan koordinasi tim rekruitmen di
rumah sakit

9 Ada bukti proses perencanaan dan 1) Semua karyawan baru CPNS/PNS Monitoring dan Evaluasi Semua karyawan baru Desember 2019 1. Kepala Bagian
pelaksanaan rekrutmen, telah dilakukan orientasi dengan materi umum Pelaksanaan Orientasi CPNS/PNS dilakukan Umum dan
melibatkan kepala bidang/divisi dan dan khusus karyawan baru orientasi secara umum Kepegawaian
2) Semua karyawan baru CPNS/PNS CPNS/PNS dan dan khusus serta 2. Kepala Instalasi
 NO STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB
kepala unit pelayanan. (lihat juga KKS 2 dilakukan orientasi dengan materi umum dokumen orientasi Pelatihan
dan KKS 8). (D,W) dan khusus dan dilakukan monitoring diarsipkan dalam file
dan evaluasi kepegawaian
3) Dokumen hasil orientasi diarsipkan
dalam file dokumen kepegawaian
masing-masing karyawan CPNS/PNS
10 1) Semua tenaga magang dan kontrak Monitoring dan Evaluasi Semua tenaga magang dan Desember 2019 1) Kepala Bagian
dilakukan orientasi dengan materi umum Pelaksanaan Orientasi kontrak dilakukan orientasi Umum dan
dan khusus tenaga magang dan secara umum dan dan Kepegawaian
2) Semua tenaga magang dan kontrak kontrak khusus serta dokumen 2) Kepala Instalasi
dilakukan orientasi dengan materi umum orientasi diarsipkan dalam Pelatihan
dan khusus dan dilakukan monitoring file kepegawaian
dan evaluasi
3) Dokumen hasil orientasi diarsipkan
dalam file dokumen kepegawaian
masing-masing tenaga magang dan
kontrak
11 1) Update program workshop, seminar, Melakukan review Adanya program Desember 2019 1) Kepala Bagian
pelatihan , dll program peningkatan peningkatan sumber daya Umum dan
2) Memastikan pelaksana workshop, sumber daya manusia manusia secara lengkap Kepegawaian
seminar, pelatihan, dll sesuai dengan dan menyeluruh 2) Kepala Instalasi
ketentuan yang berlaku Pelatihan
3) Pengiriman karyawan untuk mengikuti
workshop, seminar, pelatihan sesuai
dengan program yang telah dibuat
12 1) Pencatatan dan pelaporan staf yang Monitoring dan Evaluasi Terdapat dokumen Desember 2019 1) Kepala Bagian
cidera akibat kekerasan di tempat kerja tindak lanjut staf yang lengkap tentang tindak Umum dan
2) Menindak lanjuti (melakukan cedera akibat kekerasan lanjut staf yang cedera Kepegawaian
pengobatan) staf yang cidera akibat di tempat kerja akibat kekerasan di tempat 2) Kepala Instalasi
kekerasan di tempat kerja kerja Keselamatan dan
3) Memberikan konseling serta Monitoring Kesehatan Kerja
dan evaluasi staf yang cidera akibat
kekerasan di tempat kerja
13 1) Pendataan dokumen ijasah tenaga Verifikasi, Pencatatan Semua dokumen Ijasah Desember 2019 Kepala Bagian Umum
pemberi asuhan di rumah sakit dan pelaporan dokumen Lakukan verifikasi dari dan Kepegawaian
2) Melakukan verifikasn ijasah tenaga sumber aslinya
pemberi asuhan di rumah sakit dengan
NO STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG JAWAB
membuat surat ke institusi pendidikan
3) Melengkapi dokumen file kepegawaian
dengan hasil verifikasi ijasah tenaga
pemberi asuhan