PROGRAM KERJA

KOMITE MUTU RS BUDI ASIH

RS BUDI ASIH
JL. RAYA SERANG – CIBARUSAH RT 001 RW 001 DESA SERANG

KECAMATAN CIKARANG SELATAN KABUPATEN BEKASI 17530

 BAB I
PENDAHULUAN

Pembangunan nasional yang diselenggarakan sampai saat ini merupakan

manifestasi pembangunan bangsa untuk mewujudkan cita-cita kemerdekaan bangsa
Indonesia. Pembangunan sektor kesehatan yang dilaksanakan oleh pemerintah
bersama seluruh komponen masyarakat dan dunia usaha merupakan cita-cita
bangsa untuk memenuhi salah satu hak-hak dasar manusia (Basic Human Needs)
dibidang kesehatan.
Rumah sakit sebagai institusi penyelenggara pelayanan kesehatan dalam
merealisasikan visi dan misinya membutuhkan acuan sebagai dasar pelaksanaan
kegiatan dirumah sakit untuk mewujudkan pelayanan yang paripurna dan bermutu
sesuai kebutuhan rumah sakit.
Tuntutan pelayanan rumah sakit yang bermutu dan berfokus pada keselamatan
pasien serta kepuasan pelanggan menjadi dasar yang harus ada dalam pelayanan
rumah sakit Budi Asih. Sistem manajemen mutu harus dibangun untuk memenuhi
standar tersebut. Namun dalam pelaksanaannya bukanlah hal yang mudah dan
belum jadi budaya dalam penerapan pelayanan di Rumah Sakit Budi Asih.
Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan
lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Maka rumah sakit secara bertahap
perlu terus meningkatkan mutu agar dapat memberi kepuasan terhadap pasien,
keluarga maupun masyarakat.
Rumah Sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan perorangan
merupakan bagian dari sumber daya kesehatan yang sangat diperlukan dalam
mendukung penyelenggaraan upaya sekehatan. Penyelenggaraan pelayanan
kesehatan dirumah sakit mempunyai karakteristik dan organisasi yang sangat
kompleks.
Berbagai jenis tenaga kesehatan dengan perangkat keilmuan yang beragam,
berinterkasi satu sama lain. Ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran yang
berkembang sangat pesat yang perlu diikuti oleh tenaga kesehatan dalam rangka
pemberian pelayanan yang bermutu standar, membuat semakin kompleksnya
permasalahan di rumah sakit. Pada hakekatnya rumah sakit berfungsi sebagai
tempat penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Fungsi dimaksud memiliki
makna tanggung jawab yang seyogyanya merupakan tanggung jawab pemerintah
dalam meningkatkan taraf kesejahteraan masyarakat.
Untuk mewujudkan kualitas pelayanan yang paripurna mendorong manajemen
rumah sakit mengambil langkah-langkah strategis sesuai dengan regulasi dibidang
kesehatan dan perumahsakitan, yang dituangkan kedalam bentuk kebijakan
pimpinan yang bersifat mengatur tata hubungan kerja sumber daya internal rumah
sakit maupun program kerja yang merupakan penjabaran dari Rencana Strategis
Bisnis Rumah Sakit.
 BAB II
LATAR BELAKANG

Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit merupakan kegiatan yang

bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien sesuai
standar.Tuntutan pasien akan pelayanan yang baik dan memuaskan serta
pemenuhan hak pasien dalam pelayanan kesehatan membuat rumah sakit harus
senantiasa berbenah untuk dapat memberikan pelayanan sesuai tuntutan pasien
Upaya peningkatan mutu merupakan kegiatan yang dinamis, senantiasa
dilaksakana Rumah SakitBudi Asih untuk mewujudkan pelayanan yang berfokus
pada keselamatan pasien dan memberikan pelayanan prima yang berfokus pada
kepuasan pelanggan. Untuk itu perlu disusun suatu program berkesinambungan
dalam hal ini peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai acuan dalam upaya
peningkatan mutu Rumah SakitBudi Asih.
Dengan meningkatnya kesadaran masyarakat mengenai kesehatan bukan saja
sebagai salah satu kebutuhan pokok untuk mempertahankan hidup dan
mengembangkan kehidupannya tetapi kesehatan juga merupakan hak dasar bagi
setiap manusia. Menurut UU Pokok Kesehatan No. 23 tahun 1992 mengatakan :
Sehat adalah suatu keadaan yang meliputi kesehatan badan (jasmani, rohani
(mental), soal dan ekonomi serta bukan hanya keadaan bebas dari penyakit, cacat,
dan kelemahan. Sehingga memungkinkan orang untuk hidup produktif secara sosial
dan ekonomis.
Salah satu dampak positif keberhasilan pembangunan nasional adalah
terjadinya perubahan sosial budaya masyarakat, dimana masyarakat menjadi makin
kritis dan mulai cenderung menuntut pelayanan kesehatan yang lebih bermutu, lebih
baik dan lebih ramah. Agar tuntutan ini dapat dipenuhi maka salah satu prasyarat
adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, termasuk pelayanan mutu
rumah sakit. Hal ini merupakan prioritas utama yang di amanatkan Undang-Undang
no. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
Sebagai organisasi swasta yang bergerak pada bidang pelayanan kesehatan,
dalam hal ini Rumah SakitBudi Asihtentulah membutuhkan padat modal, padat
karya, padat tenaga/profesi, padat sarana dan teknologi sumberdaya, sehingga
besar kemungkinan juga padat masalah yang berhubungan dengan kesenjangan
sumber daya tersebut. Salah satu indikator dari mutu pelayanan keperawatan itu
adalah apakah pelayanan keperawatan yang diberikan itu memuaskan pasien atau
tidak. Kepuasan merupakan perbandingan antar qualitas jasa pelayanan yang
didapat dengan keinginan kebutuhan dan harapan.
Keselamatan pasien dirumah sakit adalah system pelayanan dalam rumah sakit
yang memberikan asuhan pada pasien agar lebih aman, termasuk didalamnya
mengukur resiko, identifikasi dan pengelolaan resiko terhadap pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan untuk belajar menindak lanjuti insiden serta
menerapkan solusi untuk mengurangi dan meminimalkan resiko. Gerakan
keselamatan pasien di Indonesia secara nasional dimulai ketika PERSI (Persatuan
Rumah sakit Indonesia) pada tangal 1 juni 2005 membentuk Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan hal ini juga di sampaikan bahwa pada
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 tahun 2020 tentang
Komite Mutu Rumah Sakit
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu
ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien disemua
tingkatan. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dirumah sakit sudah diawali
dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah
pada tingkat input dan proses.
Pada kegiatan ini, rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur
yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment)
dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu adanya alat ukur yang lain,
yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang meniali dan memecahkan maslah
pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui
apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula.
 Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata
sesuai standar yang ditetapkan.
Pemerintah telah memasukan indikator keselamatan pasien dalam penilaian
akreditasi di tiap rumah sakit, hal ini menunjukkan komitmen pemerintah, agar setiap
rumah sakit dapat menjalankan program keselamatan pasien
Keselamatan pasien (patient safety) merupakan salah satu dimensi mutu yang
saat ini menjadi pusat perhatian pada praktisi pelayanan kesehatan dalam skala
nasional maupun global. Hal ini tercermin dengan diangkatnya keselamatan pasien
sebagai isu utama yang melatarbelakangi di berlakukannya undang-undang no.29
tahun 2004 tentang praktik kedokteran , serta undang-undang no. 44 tahun 2009
tentang rumah sakit.
I. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran
4. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia
No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 80 Tahun 2020
tentang Komite Mutu Rumah Sakit

II. Landasan Peraturan

Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di Rumah
Sakit Medirossa 2adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1691 tahun 2011
tentang Keselamatan Pasien
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 80 Tahun 2020
tentang Komite Mutu Rumah Sakit
4. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
5. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
6. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007
7. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
 BAB III
TUJUAN

I. Tujuan Umum
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang
memenuhi standar pelayanan dan keselamatan pasien serta memberikan
kepuasan kepada pasien serta meningkatkan mutu dan terselenggaranya
pelayanan rumah sakit secara optimal dengan berorientasi pada keselamatan
pasien.

II. Tujuan Khusus

1. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik,
keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan
kebutuhan pasien
2. Mengupakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
melalui peningkatan pemberian pelayanan kesehatan
3. Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4. Adanya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja
Rumah SakitBudi Asih
6. Tersusunnya monitoring dan evaluasi pelayanan Rumah SakitBudi Asih
memalui indikator mutu pelayanan rumah sakit.
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Komite Mutu Rumah SakitBudi Asihadalah melaluikan penilaian dari

indikator mutu yang menjadi layanan prioritas di Rumah Sakit Budi Asih yaitu
meliputi indikator pelayann prioritas, indikator wajib kementrian kesehatan, indikator
standar pelayananminimal melalui pemantauan dan peningkatan Indikator dan
keselamatan pasien.

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1. Menyusun Program Kerja Komite 1. Melaksanakan rapat komite mutu
Mutu Rumah Sakit tahun 2021 rumah sakit dengan direktur untuk
menyusun program komite mutu
rumah sakit tahun 2021
2. Sosialisasi program komite mutu
kesemua unit kerja
2. Menetapkan standarisasi Asuhan 1. Melaksanakan rapat komite mutu
Klinis secara bertahap bersama dengan komite medik
2. Memilih dan menetapkan 5 PPK
( panduan Praktek Klinis)
pertahun
3. Merevisi PPK, Clinical pathway
dan SPO terkait
4. Melaksanakan sosialisasi hasil
rapat kerja ke unit kerja
5. Membagikan materi ke unit kerja
3. Menetapkan layanan prioritas 1. Direktur dan komite mutu rumah
Rumah Sakit sakit menetapkan layanan
prioritas tahun 2021 untuk
peningkatan mutu pelayanan
 kepada pasien
2. Laporan komite mutu rumah sakit
kepada direktur disampaikan 3
bulan sekali
4. Memilih dan menetapkan layanan Rapat Komite Mutu bersama
prioritas indikator mutu Rumah Direktur, dan Kepala Bidang untuk
Sakit berdasarkan permasalahan menetapkan indikator mutu Rumah
yang ada di Rumah Sakit, meliputi Sakit dengan cara mencari
: IAK, IAM dan ISKP permasalahan yang ada di Rumah
Sakit, lalu menentukan dimana
saja area yang bermasalah,
kemudian menentukan indikator
mutuyang akan dinilai.
5. Menyusun Program Manajemen 1. Mengidentifikasi risiko yang ada
Risiko 2. Melakukan assesmen dan
analisa dari risiko yang ada
3. Menyusun Risk Register
4. Menyusun FMEA dari risk
register
6. Melakukan analisa indikator mutu 1. Mengkoordinir hasil
wajib dan indikator mutu layanan pengumpulan data indikator
prioritas RS mutu wajib dan indikator mutu
layanan prioritas Rumah Sakit di
unit-unit terkait
2. Melakukan analisa indikator
mutu wajib dan indikator mutu
layanan prioritas setiap bulan
7. Pengukuran budaya keselamatan 1. Menyusun panduan budaya
pasien keselamatan pasien
2. Melakukan survey budaya
keselamatan pasien minimal 1
 tahun sekali
3. Membuat laporan survey
budaya keselamatan pasien
4. Membuat laporan budaya
keselamatan pasien
8. Menyusun sistem pencatatan dan 1. Memonitor pencatatan dan
pelaporan Insiden Keselamatan pelaporan IKP
Pasien 2. Menganalisa data dan
menyusun FMEA, RCA
3. Mengambil tindakan segera
terhadap kejadian emergency
9. Menyediakan data terkait Mengumpulkan data berhubungan
penilaian kinerja Pimpinan dan dengan penilaian kinerja yang
staf didapatkan dari analisa indikator
mutu
10. Pendidikan dan pelatihan Komite 1. Berkoordinasi dengan bagian
Mutu Rumah Sakit Diklat untuk pelaksanaan
kegiatan Diklat komite mutu
rumah sakit
2. Melaksanakan Diklat komite
mutu untuk jajaran Pimpinan
Rumah Sakit maupun staf
Rumah Sakit (eksternal dan
internal).
11. Melakukan supervisi program 1. Memonitor pelaksanaan
komite mutu yang ada di unit program komite mutu di setiap
Rumah Sakit unit
2. Melakukan supervisi terhadap
unit terkait
3. Mengevaluasi pelaksanaan
program komite mutu rumah
 sakit di tiap unit layanan
12. Mengevaluasi Clinical Pathway Melakukan analisa dan evaluasi
pada Clinical Pathway dari 5 PPK
yang telah dipilihdiantaranya :
a. DHF
b. Diabetes Millitus
c. Demam Typoid
d. Dehidrasi
e. Dispepsi
13. Evaluasi kontrak dan 1. Menyusun indikator mutu
perjanjian lainnya kontrak
2. Monitoring dan evaluasi
14. Peningkatan mutu pelayanan Melakukan analisa dan evaluasi
penyakit dalam kegiatan pelayanan dalam
penyakit dalam
 BAB V
CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk melaksanakan kegiatan komite mutu rumah
sakit antara lain :
1. Komite Mutu Rumah Sakit melakukan rapat bersama direktur dalam menyusun program kerja
komite mutu rumah sakit
2. Melaksanakan sosialisasi program komite mutu kepada kepala bidang dan unit-unit kerja di
rumah sakit
3. Melaksanakan rapat bersama direktur dan kepala bidang menentukan layanan prioritas yang
akan dilakukan perbaikan mutu pelayanan kepada pasien dan memilih serta menentukan
indikator mutu dari maslaah yang ada dui unit kerja menjadi prioritas mutu rumah sakit.
4. Melakukan sosialisasi layanan prioritas dan indikator mutu prioritas yang telah dipilih dan
ditetapkan oleh direktur kepada semua unit pelayanan, sehingga semua unit pelayanan dapat
mengumpulakn data indikator mutu yang telah ditentukan
5. Setelah data indikator mutu wajib dan data indikator mutu unit terkumpul, maka
selanjutnya dilakukan analisa setiapbulan
6. Melaksanakan rapat komite mutu bersama dengan komite medik
7. Memilih dan menetapkan 5 PPK ( panduan Praktek Klinis) pertahun
8. Melakukan audit CP pada semua CP yang ada di RS setiap bulan dan melakukan
analisa dan evaluasi pada 5 kasus CP yang paling bervariasi setiapbulan
9. Menyusun panduan keselamatan pasien
10. Memonitor pencatatan dan menerima laporan IKP dari unit apabila terjadi KNC, KTD,
KTC, KPC dansentinel.
11. Melakukan RCA dan investigasi lanjutan bila grading kuning ataumerah
12. MemberikanrekomendasiatautindaklanjutterhadaplaporanIKPyangada
13. Menyediakan data terkait penilaian kinerja Pimpinan dan staf dengan cara
mengumpulkan data yang berhubungan dengan penilain kinerja yang didapatkan dari
analisa indikatormutu
14. Mengusulkan program diklat komite mutu rumah sakit ke bagian Diklat dan
melaksanakan Diklat komite mutu rumah sakit kepada Direksi, staf medis maupun
nonmedis.
15. Melakukan evaluasi pelaksanaan program diklat komite mutu rumah sakit yang telah
dilaksanakan
16. Melakukan supervisi indikator mutu layanan prioritas dan indikator mutu Rumah Sakit
terhadap unitterkait
17. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut dari hasil supervisi dalam rapat yang
diselenggarakan setiap 1 bulan sekali bersama kepalaunit
18. Mengidentifikasi risiko yang ada di unitRS
19. Melakukan assesmen dan analisa dari grading risiko yangada
20. Melakukan survey budaya keselamatan pasien untuk mengetahui budaya keselamatan
diRumah Sakit
21. Membuat FMEA sebagai salah satu tools dalam Manajemen Risiko untuk unit dengan
risk register tinggi ataupun unit pelayananbaru
22. Melakukan survey budaya keselamatan minimal 1 tahunsekali
23. Membuat laporan budaya keselamatan pasien setiap 3bulan

BAB VI
SASARAN

1. Terlaksananya Indikator Mutu Wajib Yang ditetapkan oleh kementrian kesehatan

2. Terlaksananya Indikator sesuai dengan layanan prioritas Penyakit Dalam
3. Terlaksananya Indikator sesuai dengan Sasaran Keselamatan Pasien dan Insiden
Keselamatan Pasien
4. Terwujudnya pelayanan medis dan keperawatan yang bermutu
5. Terwujudnya pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien (SKP) dan evaluasi insiden
keselamatan pasien
6. Terwujudnya Pencegahan dan pengendalian infeksi
7. Meningkatnya Kepuasan pasien
8. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan
9. Terlaksananya layanan prioritasRumah Sakit
10. Terlaksananya penetapan indikator mutuRumah Sakit
11. Terlaksananya analisa indikator mutuRumah Sakit
12. Terlaksananya penetapanPPK
13. Terlaksananya evaluasiCP
14. Tersusunnya sistem pencatatan dan pelaporanIKP
15. Tersedianya data terkait penilaian kinerja pimpinan danstaf
16. Terlaksananya penyusunan indikator mutukontrak
17. Terlaksananya evaluasi mutukontrak
18. Terlaksananya program diklatkomite mutu rumah sakit
19. Terlaksananya supervisi program komite mutu di unit-unitterkait
20. Tersusunnya risk register danFMEA
21. Tersusunnya panduan budayakeselamatan
22. Terlaksananya survey budaya keselamatanpasien
23. Tersusunnya laporan budaya keselamatanpasien
24. Terlaksananya monev kuantitas penggunaan antibiotik dan kualitas pemilihan antibiotik
yangrasional.
 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN

No. Kegiatan Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pelatihan komite PMKP
1 Pelatihan external terkait akreditasi
RS
2 Pelatihan external terkait mutu dan
keselamatan pasien, akreditasi, dll
3 Pelatihan internal tentang PMKP
kepada semua karyawan
4 Pengenalan mengenai mutu dan
keselamatan pasien, insiden dan
risiko melalui POU untuk karyawan
baru dan
refresh bagi karyawan lama
5 Pelatihan internal pelaporan insiden
keselamatan pasien dan risiko
6 Pelatihan pengumpul Data
Pengukuran indikator mutu RS
10 Penetapan indikator mutu pelayanan
prioritas RS
11 Sosialisasi indikator mutu pelayanan
prioritas RS
12 Pengumpulan dan pelaporan indikator
mutu pelayanan prioritas RS
13 Analisa data indikator mutu pelayanan
prioritas RS
14 Mengkoordinasikan penetapan
indikator
mutu instalasiatau unit
15 Pengumpulan dan analisis sasaran
mutu
instalasiatau unit
16 Pelaporan sasaran mutu
17 Pelaksanaan akreditasi nasional
a. Pertemuan Bimbingan Akreditasi
dgn

b. Self Assesment setiap POKJA

 c. Internal Assesor atau Mini Mock
d. Verifikasi oleh KARS setiap tahun
18 Validasi data indikator mutu
Pelaporan dan manajemen insiden
dan resiko
19 Monitoring proses pelaporan,
investigasi, serta pelaksanaan
tindakan korektif dan preventif untuk
risiko dan insiden
20 Pelaporan data risiko dan insiden

21 Proses RCA

22 Proses FMEA

Koordinasi dan komunikasi

rutin perihal mutu
dan keselamatan pasien
23 Pelaksanaan survey budaya
keselamatan
24 Big round
25 Rapat Komite Mutu Rumah Sakit
26 Pelaporan dan pembahasan
pencapaian indikator mutu, insiden
dan risiko, serta komplain pasien
dalam rapat
koordinasiatau forum komunikasi
27 Pertemuan insidentil lain terkait
temuan
dalam hal mutu dan keselamatan
pasien
28 Rapat Koordinasi
Turut melakukan
monitoring
dan pengawasan terhadap :
29 Audit kelengkapan rekam medis
30 Penetapan 5 panduan praktik klinis
baru-clinical pathway
31 Implementasi dan evaluasi
Clinical Pathway
32 Program kesehatan karyawan
33 Evaluasi pelayanan beresiko tinggi
34 Program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi ( PPI )
35 Program Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan
36 Program Nasional ( PONEK,
Pencegahan Pengendalian
Resistensi Antibiotik, TB-DOT,
HIV-AIDS)
37 Evaluasi penilaian pihak ketiga
38 Penilaian kinerja profesional
pemberi asuhan,staf klinis dan non
klinis
39 Proses kredensial dan re-kredensial
40 Customer Service Feedback
(Patient Satisfaction Index)
(Customer
Service)
 BAB VIII
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

I. Pencatatan & Pelaporan

Pengumpulan data meliputi pencatatan dan pengambilan data yang
diperlukan untuk pemantauan indikator mutu. Pengumpulan data dilakukan oleh
petugas yang ditunjuk dibawah tanggung jawab PIC pengumpul data dengan
mengacu pada profil/ kamus indikator mutu masing masing. Pencatatan
dilakukan oleh PIC pengumpul data dengan mengisi formulir pencatatan dan
monitoring indikator mutu. Formulir pencatatan indikator mutu dapat berupa
sensus harian ataupun bentuk lain sesuai kebutuhan dan profil masing masing
indikator mutu.
Pengumpulan data harus dilakukan dengan pencatatan yang jelas dan
rinci dengan mengacu pada profil indikator masing masing indikator mutu,
dengan memperhatikan hal hal sebagai berikut:
1. Numerator
2. Denumerator
3. Penanggung Jawab/ PIC pengumpul data
4. Metodologi pengumpulan data, ada dua macam yaitu:
a. Restropektif
b. Sensus harian
5. Frekuensi pegumpulan / penilaian data, :
a. Harian
b. Mingguan
c. Bulanan
6. Area monitoring: untuk mengetahui lokasi data
7. Nilai ambang/ standar: diperlukan untuk analisis, dengan membandingkan
standar dan untuk mengetahui capaian indikator.
8. Kriteria : inklusi dan ekslusinya
Pelaporan data indikator mutu meliputi:
1. Data sensus harian maupun data restropektif
2. Rekapitulasi bulanan
3. Validasi dan Analisa
4. Rekomendasi
Rekapitulasi dan data pencatatan monitoring indikator mutu beserta
analisisnya dilaporkan setiap bulan sesuai dengan alur pelaporan
indikator mutu. Dalam laporan harus dicantumkan pencapaian monitoring
indikator mutu beserta target / standar yang ingin dicapai, bulan
pelaporan, nama pelapor dan hal hal lain yang diperlukan. Data laporan
bulanan dibandingkan dengan indikator standard an laporan bulan
sebelumnya serta dibuat grafik jika diperlukan, serta dilakukan analisis,
evaluasi dan selanjutnya diberikan rekomendasi jika diperlukan.
Beberapa tahapan yang harus dilalui pada waktu menerima data-
data dari lapangan, yaitu:
1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima.
Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistik.
2. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang
jelek saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.
3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu
disusun tabel umum, Bar Chart dan Line Graph untuk seluruh bulan. Pada
visualisasi data tersebut dapat dipilih kecenderungan dari tingkat mutu
pelayanan yang diukur.
4. Untuk dapat mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai
pada bulan tertentu perlu diketahui beberapa angka sederhana yang ada
pada statistik deskriptik , antara lain:
a. Angka rata-rata = Mean
b. Angka simpangan = SD (Standar Deviasi)
c. Rentang (Range). Pengukuran cara sederhana ini disebut Time
Series Analysis (analisis kecenderungan menurut waktu).
 II. Alur dan Jangka Waktu Pelaporan Indikator Mutu

Jangka waktu pelaporan mengacu pada masing masing profil indikator.

Secara umum jangka waktu pelaporan indikator mutu adalah sebulan sekali
pada awal bulan sebelum tanggal 10, sedangkan periode analisisnya adalah
setiap 3 bulan sekali.

III. Dokumentasi
Dokumentasi pelaporan indikator mutu dibuat per masing masing indikator
mutu dalam bentuk hardcopy maupun softcopy.
Laporan dibuat dengan memperhatikan ketentuan dalam masing masing profil
indikator mutu dan dikumpulkan sesuai dengan alur pelaporan indikator mutu.
1. Tabel sensus harian Tabel sesuai dengan masing-masing unit yang
berkaitan per indikator mutu.
2. Tabel rekapitulasi indikator mutu Tabel rekapitulasi setiap bulannya dari
masing-masing indikator mutu.
 BAB IX
PENUTUP

Demikian telah disusun program kerja Komite Mutu Rumah Sakit Budi Asih tahun
2021. Diharapkan dengan program kerja ini dapat dipakai sebagai pedoman kerja
dalam meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit Budi Asih.

Cikarang Selatan, Januari 2021

Menyetujui, Tim Komite Mutu

Direktur Rumah SakitBudi Asih Rumah Sakit Budi Asih

dr. Kurnia Pujiastuti Abdul Rosikin