SNAKE BITE

1. DEFINISI
Snake bite merupakan penyakit okupasional yang dialami oleh petani, pekerja perkebunan, peternak,
nelayan, dan masyarakat umum. Dengan demikian, snake bite merupakan masalah kesehatan yang
berdampak besar terhadap perkembangan perekonomian suatu daerah.
2. TUJUAN
2.1. Tujuan umum
Memahami dan mengerti tanda serta gejala bisa ular, diagnosis dan penatalaksanaan snake bite.
2.2. Tujuan khusus.
Mampu menjelaskan gejala dan tanda klinis ke arah diagnosa snake bite.
Mampu menjelaskan hasil pemeriksaan laboratorium yang diperlukan.
Mampu menjelaskan indikasi dan mengevaluasi hasil pemeriksaan penunjang dalam rangka diagnosis snake
bite.
Mampu menjelaskan komplikasi snake bite.
Mampu menjelaskan prognosis penderita snake bite.
Mampu melakukan perawatan dan mengatasi komplikasi snake bite.
3. TANDA DAN GEJALA SNAKE BITE
Tanda dan gejala lokal pada daerah yang tergigit:
Fang marks.
Nyeri lokal.
Perdarahan lokal.
Hematoma.
Limfangitis.
Pembesaran kelenjar getah bening.
Bula.
Infeksi lokal/abses lokal.
Nekrosis.
Tanda dan gejala sistemik:
Kondisi Umum: Mual, muntah, malaise, nyeri perut, penurunan kesadaran.
Kardiovaskular: Gangguan penglihatan, pusing, syok, hopotensi, aritmia, edema pulmonal, edema
konjungtiva.
Hemostasis: Perdarahan dari luka baru dan lama, perdarahan spontan pada gusi, epistaksis, air mata
bercampur darah, perdarahan intracranial, hemoptysis, perdarahan rektal/melena, hematuria, perdarahan
pervaginam, petechiae, purpura, ekimosis.
Neuromuskular: Penurunan kesadaran, paraestesia, paralisis, regurgitasi, disfagia, gangguan pernafasan,
nyeri seluruh tubuh, trismus, hyperkalemia, gagal jantung, gagal ginjal akut.
Ginjal: Hematuria, hemoglobinuria,m myoglobinuria, oliguria/anuria, tanda dan gejala uremia (nafas
Kussmaul, mual, dst).
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG SNAKE BITE
Pemeriksaan Darah Lengkap:
Peningkatan hematocrit: Akibat adanya peningkatan permeabilitas kapiler atau hemolysis intravaskular.
Trombositopenia: Akibat kompensasi gangguan faal hemostasis.
Leukositosis: Neutrofilia absolut menunjukkan adanya bisa ular dalam sirkulasi sistemik.
Pemeriksaan Faal Hemostasis:
Peningkatan INR: Menunjukkan adanya hemolysis intravaskular.
Pemeriksaan Kimia darah:
Peningkatan kreatinin kinase: Menunjukkan adanya kerusakan berat jaringan otot.
Peningkatan BUN/SC: Menunjukkan adanya gagal ginjal akut akibat rhabdomyolisis atau hemolysis.
Hiperkalemia: Menunjukkan adanya rhabdomyolisis yang berat.
Analisa Gas Darah:
Asidosis metabolik/respiratorik: Seringkali disertai dengan desaturasi oksigen arterial akibat kelumpuhan
otot-otot pernafasan.
Pemeriksaan Urinalisis:
Perubahan warna: Merah muda, merah, coklat, atau hitam menunjukkan adanya hematuria atau
hemoglobinuria.
Eritrosuria.

Red Cell Casts: Menunjukkan adanya perdarahan glomerular.

Proteinuria.
5. PENATALAKSANAAN SNAKE BITE
Penatalaksanaan snake bite meliputi tahap-tahap sebagai berikut:
Penilaian klinis segera dan resusitasi yang adekuat.
Penegakkan diagnosis dan spesies ular.
Pemeriksaan penunjang.
Pemberian Anti Bisa Ular (ABU).
Observasi respons pemberian ABU.
Re-evaluasi respons terhadap pemberian ABU.
Terapi suportif.
Penanganan bagian yang tergigit.
Rehabilitasi.
5.1. Penilaian Klinis Segera dan Resusitasi yang Adekuat
Primary Survey (ABCDE): Patensi jalan nafas, pernafasan, pulsasi arterial, dan derajat kesadaran harus
segera ditentukan.
Kondisi-kondisi pasien snake bite yang memerlukan resusitasi segera:
Syok akibat efek bisa ular langsung atau tidak langsung, seperti hipovolemia, pelepasan mediator-mediator
inflamasi, syok hemoragis, atau syok anafilaktik akibat bisa ular.
Gagal nafas akibat aktivitas neurotoksin pada otot-otot pernafasan.
Perburukan kondisi yang mendadak akibat penggunaan tourniquet atau bandage.
Gagal jantung akibat hyperkalemia yang disebabkan oleh rhabdomyolisis.
Tanda-tanda keracunan berat bisa ular:
Ular yang teridentifikasi memiliki bisa yang mematikan.
Edema yang meluas dengan cepat pada lokasi gigitan.
Limfadenitis.
Adanya gejala sistemik yang muncul segera: syok, mual, muntah, diare, nyeri kepala, kelumpuhan otot,
penurunan kesadaran.
Perdarahan spontan yang cepat.
Urine berwarna coklat/hitam.
Penilaian derajat keracunan bisa ular:
Tidak keracunan: Tidak adanya reaksi lokal atau sistemik, fang marks +/-.
Keracunan ringan: Fang marks +, nyeri sedang, edema lokal minimal (0-15 cm), eritema +, ekimosis +/-,
tidak ada reaksi sistemik.
Keracunan sedang: Fang marks +, nyeri berat, edema lokal sedang (15-30 cm), eritema dan ekimosis +,
badan lemah, berkeringat, sinkop, mual, muntah, anemia, atau trombositopenia.
Keracunan berat: Fang marks +, nyeri berat, edema lokal berat (>30 cm), eritema dan ekimosis +, hipotensi,
parestesia, koma, edema pulmonal, gagal nafas.
5.2. Penegakkan Diagnosis dan Spesies Ular
Anamnesis: Lokasi gigitan, waktu gigitan, keluhan yang ada, serta deskripsi ular yang menggigit. Deskripsi
ular yang menggigit sangat menentukan pemberian ABU untuk pasien. Di Indonesia hanya tersedia serum
ABU polivalen untuk spesies-spesies berikut:
Naja sputatrix (Ular Kobra)

Calloselasma rhodostoma (Ular Tanah)

Bungarus fasciatus (Ular Belang/Ular Welang)

Pemeriksaan Fisik
Evaluasi lokasi gigitan.
Pemeriksaan Status Generalis.
Evaluasi tanda-tanda neurotoksisitas: Paralisis bulbar dan respiratorik.
Evaluasi tanda-tanda rhabdomyolisis.
Evaluasi janin pada perempuan hamil.
Apabila spesies ular yang menggigit tidak diketahui, maka penderita harus diobservasi ketat untuk
mengevaluasi adanya sindrom-sindrom klinis sehingga bisa ditentukan spesies ular yang menggigit.
Sindrom-sindrom klinis akibat gigitan ular berbisa meliputi:

5.3. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Darah Lengkap.
Pemeriksaan Faal Hemostasis: Bleeding Time/Clotting Time, PPT/APTT, INR.
Pemeriksaan Urine Lengkap.
Pemeriksaan Fungsi Ginjal: BUN/SC.
Pemeriksaan AGD/Elektrolit (Pungsi arteri merupakan kontraindikasi pada pasien-pasien dengan gangguan
faal hemostasis akibat gigitan ular).
Pemeriksaan EKG.
5.4. Pemberian Anti Bisa Ular (ABU)
Pemberian ABU direkomendasikan apabila pasien dengan riwayat gigitan ular atau kecurigaan gigitan ular
yang menunjukkan satu atau lebih tanda-tanda berikut:
Tanda sistemik:
Kelainan hemostasis: Perdarahan spontan (klinis), koagulopati, trombositopenia (<100x10 9/ltr)
(laboratorium).
Tanda-tanda neurotoksisitas: Ptosis, oftalmoplegia eksternal, paralisis otot-otot pernafasan (klinis).
Abnormalitas kardiovaskular: hipotensi, syok, aritmia (klinis), abnormalitas EKG.
Tanda-tanda gagal ginjal akut: oligouria/anuria (klinis), peningkatan BUN/SC (laboratorium).
Hemoglobinuria/Myoglobinuria: Urine warna coklat tua (klinis), nyeri otot (klinis), hyperkalemia
(laboratorium).
Tanda lokal:
Edema yang melibatkan lebih dari separuh ekstremitas yang tergigit (tanpa tourniquet) dalam waktu 48 jam
pasca gigitan ular.
Perluasan edema yang cepat dalam hitungan jam.
Adanya limfadenitis.
Anti Bisa Ular harus segera diberikan apabila terdapat indikasi. ABU dapat memperbaiki efek sistemik bisa
ular meskipun sudah lebih dari satu hari.
Apabila terdapat gangguan faal hemostasis, ABU harus tetap diberikan sampai parameter klinis dan
laboratorium kembali normal.
Tidak ada kontraindikasi absolut untuk pemberian ABU.
Apabila terdapat efek anafilaktik, pirogenik, atau serum sickness akibat pemberian ABU, maka pemberian
ABU dihentikan sementara dan dilakukan penatalaksanaan reaksi alergi.
Dosis konvensional ABU:
Keracunan ringan: 5 vial (50 ml).
Keracunan sedang: 5-10 vial (50-100 ml).
Keracunan berat: 10-20 vial (100-200 ml).
Pemberian ABU sebanyak 5-10 vial/hari terus diulang sampai edema, tanda dan gejala sistemik berkurang.
5.5. Observasi respons pemberian ABU
Pasien harus diobservasi ketat selama paling tidak satu jam pasca pemberian ABU intravena.
5.6. Re-evaluasi respons terhadap pemberian ABU
Status general: Keluhan subyektif pasien berkurang. Mual/muntah, nyeri otot berkurang.
Perdarahan spontan: Biasanya berhenti dalam waktu 15-30 menit.
Koagulopati: Kembali normal dalam waktu 3-9 jam.
Kardiovaskular: Tekanan darah kembali normal setelah 30-60 menit diikuti dengan EKG normal.
Neurotoksisitas: Membaik setelah 30 menit atau lebih.
Rhabdomyolisis: Berhenti dalam hitungan jam dan warna urine kembali normal.
Kriteria pemberian ABU ulang:
Gangguan hemostasis menetap atau berulang setelah 6 jam atau perdarahan spontan setelah 1-2 jam.
Perburukan tanda-tanda neurotoksisitas atau kardiovaskular setelah 1-2 jam.
5.7. Terapi suportif
Neurotoksisitas dengan paralisis otot-otot respiratorik: Penggunaan ventilator mekanik, pemberian
antikolinesterase.
Gangguan hemostasis: Tirah baring total, pemberian faktor pembekuan darah atau platelet, fresh frozen
plasma, menghindari pemberian obat intramuskular.
Kardiovaskular: Koreksi hipovolemia, monitor central venous pressure, pemberian inotropik/kronotropik.
Gagal ginjal: Hemodialisis.
Myoglobinuria/hemoglobinuria: Koreksi hipovolemia, koreksi asidosis.
Efek lokal gigitan ular: Pemberian antibiotika, fasciotomy, debridement.

5.8. Penanganan bagian yang tergigit

Elevasi tungkai dan aspirasi bula.
Pemberian antibiotika spektrum luas.
Kriteria tindakan fasciotomy dan debridement bekas gigitan ular:
Gangguan faal hemostasis telah terkoreksi.
Adanya tanda-tanda klinis sindrom kompartemen.
Tekanan intrakompartemen >40 mmHg (dewasa).
5.9. Rehabilitasi
Fisioterapi segera setelah klinis membaik.