RUMAH SAKIT UMUM Label Identitas Pasien

AGHISNA MEDIKA SIDAREJA Nama :

Jalan Jenderal Sudirman Nomor. 1 Sidamulya Tgl. Lahir :
Kecamatan Sidareja
No. RM :
Telp/WA : 082265250743 / 082265250744
email : rsaghisna.sidareja@gmail.com
Alamat :
RINGKASAN PASIEN PULANG (DISCHARGE SUMMARY)
Alergi : Bangsal : Ruang : Kelas :
Tgl. Masuk : Jam : Tgl. Keluar : Jam :
(Diisi oleh Dokter & ditulis dengan huruf cetak)
Diagnosa Masuk

Keluhan Utama

Pemeriksaan Fisik

Hasil Pemeriksaan
Penunjang

Terapi Utam Yang

Telah Diberikan

Kode ICD 10 DIAGNOSA UTAMA

(ditulis dengan huruf balok dan bukan singkatan)

Kode ICD 10 DIAGNOSA UTAMA

(ditulis dengan huruf balok dan bukan singkatan)

Kode ICD 9 OPERASI/ TINDAKAN

(ditulis dengan huruf balok dan bukan singkatan)

Keadaan Pasien  Sembuh  Perbaikan  Pulang APS  Cuti Perawatan

Pulang  Meninggal  Meninggal ≥48 jam  Pindah RS  Di rujuk ke RS
≤ 48 jam lain……………….
Obat yang di bawa
Pulang

Kontrol di Rumah Sakit Umum Aghisna Medika Sidareja

Nama Dokter Klinik Hari/ Tanggal/Jam

Edukasi Pasien Tanda Tangan & Nama Terang (DPJP)

Pasien/ Keluarga

(………………………………..) (…………………….…………………….)
Lembar 1. Rekam Medis Lembar 2. Pasien Lembar 3. Penjamin