ASUHAN KEPERAWATAN

BERBASIS 4S (SDKI, SLKI,

SIKI, SPO)
SEMINAR KEPERAWATAN TINGKATKAN ASUHAN KEPERAWATAN
MELALUI SDKI, SLKI, SIKI, & SPO – UNIVERSITAS ABDURRAB

Ns. Muhamad Adam, M.Kep, Sp.Kep.MB DPP PPNI

 Lingkup Bahasan

Asuhan Keperawatan dan Proses Keperawatan

Standar Diagnosis Keperawatan Indoensia (SDKI)

Standar Luaran Keperawatan Indoensia (SLKI)

Standar Intervensi Keperawatan Indoensia (SIKI)

Pedoman SPO Keperawatan

Asuhan dan Proses
Keperawatan
Latar Belakang
• Asuhan keperawatan (Askep) adalah
rangkaian interaksi Perawat dengan Klien
dan Iingkungannya untuk mencapai tujuan
pemenuhan kebutuhan dan kemandirian
Klien dalam merawat dirinya (UUKep. 38/2014)
• Askep telah diterapkan di berbagai
fasyankes, namun diperlukan terminologi
yang terstandarisasi agar seragam,
akurat,dan tidak ambigu untuk mencegah
ketidaktepatan pengambilan keputusan dan
ketidaksesuaian askep kepada Klien (Lunney,
2006; Muller Staub et al, 2007, Muller Staub et al, 2010).
Peran PPNI dalam Standarisasi Askep
Standar Kompetensi
- Pendidikan: Vokasi, Ners
Generalis, Ners Spesialis, Ners Standar Asuhan
Subspesialis Keperawatan
- Kekhususan: Medikal Bedah, - Diagnosis
Gadar, Kamar Bedah, Kritis, - Intervensi
Undang Undang Kep.

Jiwa, Maternitas, dll.

- Luaran (outcome)
No. 38 Tahun 2014

P SK
P Standar
N Profesi

I SKP
Standar Kinerja Profesional
SAK
- Penjaminan Mutu
- Pendidikan
- Riset
- Etika
- Penilaian Kerja
Dasar Hukum Standarisasi Asuhan Keperawatan
UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Pasal 13)
“Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus
bekerja sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan Rumah
Sakit, standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi,
menghormati hak pasien dan mengutamakan keselamatan pasien”
UU No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
Pasal 66 ayat 1
“Setiap tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik berkewajiban
untuk mematuhi standar profesi, standar pelayanan profesi, dan
standar prosedur operasional”
Pasal 66 ayat 1
Standar profesi dan standar pelayanan profesi untuk masing-masing
jenis tenaga kesehatan ditetapkan oleh Organisasi profesi bidang
kesehatan dan disahkan oleh menteri.

UU No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan (Pasal 28)

Praktik keperawatan harus didasarkan pada kode etik, standar
pelayanan, standar profesi, dan standar prosedur operasional.
Asuhan Keperawatan

Asuhan keperawatan
diberikan dalam bentuk
5 Tahap Proses
Keperawatan

Sumber:
Nursing Diagnosis (NDx): Complete Guide and List for 2019.
https://images.app.goo.gl/iyEFHf2PLVy5iUZb7
Proses Keperawatan dan
Standar Asuhan Keperawatan PPNI

Pengkajian

Standar Diagnosis
Evaluasi Diagnosis SDKI Keperawatan Indonesia

Standar Luaran
SLKI Keperawatan Indonesia
Implementasi Perencanaan
Standar Intervensi
SIKI Keperawatan Indonesia
Tujuan Standarisasi Asuhan Keperawatan

• Menjadi acuan penegakan diagnosis, penentuan

luaran & intervensi keperawatan
• Meningkatkan otonomi perawat
• Memudahkan komunikasi intraprofesional dan
interprofesional
• Meningkatkan mutu asuhan keperawatan
• Mengarahkan dan menguatkan proses
pembelajaran pada pendidikan keperawatan
• Memperluas area penelitian keperawatan
• Mengukur beban kerja dan reward perawat
Sistem Klasifikasi (Taksonomi) Asuhan Keperawatan PPNI

Diagnosis, Luaran, Intervensi Keperawatan

Fisiologis Psikologis Perilaku Relasional Lingkungan

Respirasi Interaksi Sosial Keamanan &
Nyeri dan Kebersihan Diri Proteksi
Kenyamanan
Sirkulasi
Penyuluhan &
Integritas Ego Pembelajaran
Nutrisi dan Cairan
Pertumbuhan &
Perkembangan
Eliminasi Diklasifikasi berdasarkan:
• International Classification of Nursing Practice –
Aktivitas dan Diagnosis Classification (Wake, 1994)
Istirahat
• Doenges& Moorhouse’s Diagnostic Division of
Nursing Diagnosis (Doenges et al, 2013)
Neurosensori
Diadaptasi dari:
Reproduksi dan Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International Classification of Nursing Practice –
Diagnosis Classification (Wake, 1994); Doenges & Moorhouse’s Diagnostic Division of Nursing Diagnosis
Seksualitas (Doenges et al, 2013).
Standar Diagnosis
Keperawatan
Indonesia (SDKI)
Diagnosis Keperawatan
merupakan penilaian klinis Pengka-
jian
mengenai respons klien
terhadap masalah kesehatan
atau proses kesehatan baik
yang berlangsung aktual
maupun potensial pada Diag- Inter-
Evaluasi
individu, keluarga & komunitas. nosis vensi

Diagnosis Keperawatan
merupakan bagian vital dalam
menentukan asuhan Implemen-
keperawatan untuk mencapai tasi

kesehatan yang optimal

 • Memuat 149
Diagnosis
Keperawatan yang disusun dari
berbagai sumber rujukan berupa textbook,
standar diagnosis dari lembaga/Negara lain
dan jurnal-jurnal ilmiah dan telah ditelaah
oleh para praktisi dan akademisi
keperawatan.
• Struktur Buku SDKI:
• Sambutan-sambutan
• Kata Pengantar
• Daftar Isi
• Bab I Pendahuluan
• Bab II Ketentuan Umum
• Bab III Ketentuan Khusus
• Bab IV Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia
• Proses Penyusunan SDKI
• Tim Penyusun dan Tim Kontributor
Buku SDKI • Daftar Pustaka
Jenis Diagnosis Keperawatan

Tanda/Gejala Mayor
Aktual dan Minor
Negatif
Diagnosis Risiko Faktor Risiko
Keperawatan

Promosi Tanda/Gejala Mayor

Positif
Kesehatan dan Minor

Diadaptasi dari:
Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International Classification of Nursing Practice – Diagnosis Classification (ICNP, 2015)
Proses Penegakan Diagnosis Keperawatan
Diagnosis Medis
Pengkajian

1 Analisis Data
• Bandingkan data dengan nilai normal
• Kelompokkan data

2 Identifikasi • Masalah Aktual, Risiko, Promkes

Masalah

3 Perumusan
Diagnosis
 Proses Penegakan Diagnosis Keperawatan (Lanjutan)

Tanda dan Gejala

Ditemukan sebanyak

Mayor 80-100% untuk

validasi diagnosis

• Tidak harus ditemukan

• Jika ditemukan dapat
Minor mendukung penegakan
diagnosis
Penulisan Diagnosis Keperawatan

Penulisan Three Part

Label berhubungan dengan Penyebab
• Diagnosis Aktual dibuktikan dengan Tanda/Gejala

Penulisan Two Part

• Diagnosis Risiko Label dibuktikan dengan Faktor Risiko

• Diagnosis Promosi
Kesehatan Label dibuktikan dengan Tanda/Gejala
 Contoh Penulisan
Diagnosis Keperawatan SDKI

Nomor Kode

Label/Masalah

Definisi

Penyebab

Tanda dan Gejala

Bersihan jalan napas tidak efektif b.d.

hipersekresi jalan napas, sekresi yang tertahan,
merokok aktif d.d. batuk tidak efektif, sputum
berlebih, wheezing, dispnea.
Standar Luaran
Keperawatan
Indonesia (SLKI)
Luaran (Outcome)
Keperawatan

• Aspek-aspek yang dapat diobservasi dan

diukur meliputi kondisi, perilaku, atau
persepsi pasien, keluarga atau komunitas
sebagai respons terhadap intervensi
keperawatan (Germini et al, 2010; ICNP, 2015). Memuat sebanyak
• Hasil akhir intervensi keperawatan yang
terdiri atas indikator-indikator atau kriteria- 139
kriteria hasil pemulihan masalah (ICN, 2009). Luaran Keperawatan
Penentuan Luaran Keperawatan
Luaran keperawatan memenuhi prinsip SMART

• Spesific
S Label dan kriteria hasil distandarisasi
• Measurable
M
• Attainable
A Disesuaikan kondisi pasien dengan
• Realistic menggunakan clinical judgement
R perawat

• Timed Diadaptasi dari:

T Ackley et al (2017), Berman et al (2015), Doenges et al
(2013), Potter & Perry (2013),
Jenis Luaran Keperawatan

Luaran No Jenis Luaran Contoh Luaran

Keperawatan 1 Positif Bersihan Jalan Napas
(Perlu ditingkatkan) Keseimbangan Cairan

Luaran Positif Integritas Kulit & Jaringan

Citra Tubuh
2 Negatif Tingkat Nyeri
(Perlu diturunkan) Tingkat Keletihan
Luaran Negatif
Tingkat Ansietas
Tingkat Berduka
Respon Alergi Sistemik
Komponen Luaran Keperawatan
Label No Ekspektasi Contoh Luaran
• Nama luaran keperawatan berupa
kata-kata kunci informasi luaran 1 Meningkat Bersihan Jalan Napas
Curah Jantung
Ekspektasi Perawatan Diri
• Penilaian terhadap hasil yang Sirkulasi Spontan
diharapkan Status Kenyamanan
• Meningkat, Menurun atau Membaik 2 Menurun Tingkat Keletihan
Tingkat Ansietas
Kriteria Hasil Tingkat Berduka
• Karakteristik pasien yang dapat Tingkat Perdarahan
diamati atau diukur 3 Membaik Eliminasi Fekal
• Dijadikan sebagai dasar untuk Fungsi Seksual
menilai pencapaian hasil intervensi Identitas Diri
• Menggunakan skor (1 s.d 5) pada Penampiran Peran
pendokumentasian computer-based Proses Pengasuhan
 Komponen Luaran Keperawatan (Lanjutan)
VARIASI PENGGUNAKAN SKALA LIKERT (1 – 5) KRITERIA
HASIL LUARAN KEPERAWATAN
1 2 3 4 5
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Tautan (Linkage) SDKI - SLKI
• Membantu penentuan luaran
setelah menegakkan diagnosis
keperawatan
• Pemilihan luaran tetap
didasarkan pada clinical
judgement dengan
mempertimbangkan kekhasan
kondisi pasien

Mayoritas diagnosis keperawatan hanya memerlukan 1 (satu)

luaran keperawatan saja!
PILIH KRITERIA
HASIL YANG SESUAI
Nomor Kode Panggil

Label Luaran

Definisi Luaran

Ekspektasi Luaran

Kriteria Hasil dan Skor

Penulisan Luaran Keperawatan
Metode Dokumentasi Manual/Tertulis Metode Dokumentasi Berbasis Komputer

Setelah dilakukan intervensi keperawatan Setelah dilakukan intervensi keperawatan

selama …………., maka [Label] selama …………., maka [Label]
[Ekspektasi] dengan kriteria hasil: [Ekspektasi] dengan kriteria hasil:
- Kriteria 1 (hasil) - Kriteria 1 (skor)
- Kriteria 2 (hasil) - Kriteria 2 (skor)
- Kriteria 3 (hasil) - Kriteria 3 (skor)
- dst - dst

Contoh: Contoh:
Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam,
maka Bersihan Jalan Napas Meningkat, maka Bersihan Jalan Napas Meningkat,
dengan kriteria hasil: dengan kriteria hasil:
• Batuk efektif meningkat • Batuk efektif 5
• Produksi sputum menurun • Produksi sputum 5
• Mengi menurun • Mengi 5
• Frekuensi napas 12 -20 kali/menit • Frekuensi napas 5
Standar Intervensi
Keperawatan
Indonesia (SIKI)
Intervensi dan Tindakan
Keperawatan

INTERVENSI KEPERAWATAN
• Segala treatment yang dikerjakan
oleh perawat yang didasarkan pada
pengetahuan dan penilaian klinis
untuk mencapai luaran (outcome)

TINDAKAN KEPERAWATAN
Memuat sebanyak
• Perilaku spesifik yang dikerjakan
oleh perawat untuk 590
mengimplementasikan intervensi intervensi keperawatan
KOMPONEN
INTERVENSI KEPERAWATAN
Contoh Intervensi Keperawatan SIKI
Label
• Nama dari intervensi yang
merupakan kata kunci untuk
memperoleh informasi tentang
intervensi tersebut

Definisi
• Makna dari label intervensi berupa
perilaku yang dilakukan oleh
perawat

Tindakan
• Rangkaian aktivitas yang dikerjakan
oleh perawat untuk
mengimplementasikan intervensi
keperawatan
JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN
‘OTEK’
OBSERVASI
1 • Mengumpulkan data status kesehatan pasien

TERAPEUTIK
2 • Memulihkan atau mencegah perburukan kesehatan

EDUKASI
3 • Meningkatkan pengetahuan/kemampuan merawat diri

KOLABORASI
• Bekerjasama dengan perawat atau nakes lainnya
4
Tautan (Linkage) SDKI - SIKI
• Membantu penentuan intervensi
setelah menegakkan diagnosis
dan luaran keperawatan
• Pemilihan intervensi tetap
didasarkan pada clinical
judgement dengan
mempertimbangkan kekhasan
kondisi pasien

Mayoritas diagnosis
keperawatan hanya
memerlukan 1 (satu)
intervensi keperawatan saja!
 Penentuan Intervensi Keperawatan

PILIH TINDAKAN
YANG SESUAI

• Tuliskan label intervensi

sesuai standar
• Tindakan dapat ditambah,
dikurangi atau dimodifikasi
• Tuliskan tindakan secara
sistematis (urutan OTEK)
 Rincikan flow dan device oksigen !

 Spesifikkan !
Penulisan Rencana Asuhan Keperawatan
000-0-001
Tn. Ahmad Ardiayansyah

METODE LOGO RS Laki-laki

30 Maret 1984

20/06/2021 10.05
ISIAN
(FILL TEXT) Bersihan Jalan Napas Tidak
Efektif b/d hipersekresi jalan
Setelah dilakukan intervensi
selama 3 x 24 jam, Bersihan
Manajemen Jalan Napas
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
napas, sekresi yang tertahan, Jalan Napas meningkat, usaha napas) tiap 1 jam
merokok aktif d/d dengan kriteria hasil: - Monitor bunyi napas wheezing tiap 1 jam
- Batuk tidak efektif - Batuk efektif meningkat - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Sputum berlebih - Sputum menurun tiap 1 jam
- Terdengar wheezing - Wheezing menurun - Posisikan semi Fowler atau Fowler
- Dispnea - Dispnea menurun - Berikan minum hangat
- RR 32 x/menit - RR 12-20 x/menit - Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Kolaborasi pemberian mukolitik NAC 200
mg 3x1 PO

Ns. Adnan Ns. Umar

METODE LOGO RS

CENTANG
(CHECKLIST)
Penerapan SPO
Keperawatan
 DEFINISI (LANJUTAN)

BEBERAPA ISTILAH …
• Standard Operating
Procedure (SOP)
• Prosedur tetap (Protap)
Standar Prosedur • Prosedur kerja
Operasional (SPO) • Prosedur tindakan
• Prosedur penatalaksanaan
• Petunjuk teknis
ASUHAN KEPERAWATAN & SPO KEPERAWATAN

Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia (SDKI)

Standar Luaran Keperawatan

Indonesia (SLKI)

Standar Intervensi Keperawatan Standar Prosedur Operasional

Indonesia (SIKI) (SPO) Keperawatan
 BAB I PENDAHULUAN
• Latar Belakang
• Tujuan
• Manfaat
• Landasan Hukum
BAB II KETENTUAN UMUM
BAB III KETENTUAN KHUSUS
• Definisi
• Jenis dan Ruang Lingkup
• Klasifikasi
• Komponen
BAB IV PROSEDUR OPERASIONAL
TIM PENYUSUN & KONTRIBUTOR
xviii + 733 = 751 halaman
 KLASIFIKASI PROSEDUR KEPERAWATAN

PROSEDUR KEPERAWATAN

Fisiologis Psikologis Perilaku Relasional Lingkungan

33 16 48 Keamanan &
Respirasi 12 Nyeri dan 8 Kebersihan Diri Interaksi Sosial
Proteksi
Kenyamanan
25 Sirkulasi
73 Integritas Ego 6 Penyuluhan & Total
35 Nutrisi dan Cairan Pembelajaran

19 Eliminasi
19 Pertumbuhan &
Perkembangan
379
Prosedur
9 Aktivitas dan
Istirahat Diklasifikasi berdasarkan:
• International Classification of Nursing Practice –Diagnosis Classification
19 Neurosensori (Wake, 1994)
• Doenges& Moorhouse’s Diagnostic Division of Nursing Diagnosis (Doenges et
57 Reproduksi dan al, 2013)
Seksualitas
Intervensi Keperawatan dan SPO Keperawatan
Contoh Intervensi Manajemen Jalan Napas (I.01011)
SPO Pemantauan Respirasi
SPO Pembebasan Jalan Napas dengan
Head tilt – Chin Lift
SPO Pembebasan Jalan Napas dengan
Jaw Thrust
SPO Pengaturan Posisi Fowler
SPO Pengaturan Posisi Semi-Fowler
SPO Fisioterapi Dada
SPO Penghisapan Jalan Napas
SPO Pengeluaran Benda Asing dengan
Magill Forcep
SPO Pemberian Oksigen dengan Nasal
Kanul
SPO Pemberian Oksigen dengan
Masker Wajah
SPO Latihan Batuk Efektif
SPO Pemberian Obat Inhalasi
KOMPONEN PEDOMAN SPO KEPERAWATAN
1
LABEL
Judul atau nama dari prosedur
keperawatan yang merupakan kata kunci
untuk memperoleh informasi terkait
prosedur keperawatan tersebut
DEFINISI
2 Makna dari label prosedur yang berisi
penjelasan tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau dapat menyebabkan
kesalahpahaman
3
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Label diagnosis keperawatan yang terkait
dengan prosedur keperawatan
4
LUARAN KEPERAWATAN
Luaran keperawatan yang terkait dengan
prosedur keperawatan
5
PROSEDUR
Rangkaian langkah-langkah untuk
menyelesaikan proses kerja rutin yang
dikerjakan oleh perawat untuk mencapai
tujuan pemenuhan kebutuhan dan
kemandirian pasien/klien dalam merawat
dirinya
Sumber:
PPNI (2021). Pedoman Standar Prosedur Operasional
Keperawatan (1st Ed.). Jakarta: DPP PPNI
CONTOH
PROSEDUR
KEPERAWATAN
PADA
PEDOMAN SPO
KEPERAWATAN
 Terima Kasih
Tim Pokja 3S dan Pedoman SPO DPP-PPNI sangat terbuka dengan
saran dan masukan. Silakan dikirimkan ke:
dpp@ppni-inna.org