Panduan Penyusunan Dokumentasi Akreditasi Puskesmas Di Jawa Timur - Compress

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI PUSKESMAS DI JAWA

TIMUR
DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2016
PANDUAN PENYUSUNAN
DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
DI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR

TAHUN 2016
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, atas rahmat dan hidayahNya, kami
dapat menyelesaikan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Jawa Timur.
Buku ini disusun sebagai salah satu upaya untuk memberikan kemudahan dalam
pelaksanaan persiapan akreditasi baik oleh tim akreditasi maupun pelaksana akreditasi di
Jawa Timur.
Akreditasi Puskesmas di Jawa Timur mempersyaratkan adanya dokumen-dokumen
yang digunakan sebagai dasar dalam setiap pelaksanaan kegiatan pelayanan dan menjadi
bukti telusurnya karena pada prinsip akreditasi seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang
tertulis harus sesuai dengan yang dikerjakan. Buku ini berisi contoh-contoh dokumen yang
dapat digunakan dalam menyusun dokumen akreditasi, tetapi tidak menutup kemungkinan
bagi daerah untuk mengacu pada Peraturan Daerah setempat tentang Tata Naskah Daerah
maupun acuan yang lain seperti Peraturan Menteri Kesehatan dll.
Pada kesempatan ini, perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasih dan
apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi di Jawa Timur. Buku ini masih jauh dari sempurna oleh karena itu saran
dan kritik pembaca sangat ditunggu, dan semoga bermanfaat untuk seluruh komponen
Akreditasi Puskesmas di Jawa Timur.
Surabaya, Nopember 2016
Kepala inas Kesehatan i

Provin Jawa Timur
Dr. dr. KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An.,KIC.,KAP

Pembinfi Tingkat I NIP. 19611203 1988021 001
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

TIM PENYUSUN
KAP Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Dinas
Kesehatan Provinsi Jawa Timur Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Dinas
1. Dr. dr. Kohar Hari Santoso, Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Sp.An.,KIC., Puskesmas Gayungan Surabaya
2. dr. Herlin Ferliana, M.Kes. Puskesmas Gayungan Surabaya
3. drg. Lili Aprilianti Puskesmas Gayungan Surabaya
4. Endang Nuraini, ST.,MM. Puskesmas Gayungan Surabaya
5. drg. Agus Salim
6. dr. Atik Tri Arini, M.Kes.
7. dr. Puspita Sari
8. drg. Putik Maya Sariri
g. dr. Dyana Rachmawati

ii
KONTRIBUTOR
1. dr. Atik Tri Arini, M.Kes. Puskesmas Gayungan Surabaya

2. Masturah, SKM.,M.Kes. Puskesmas Tongguh Bangkalan
3. Endy Roekmono, SKM Puskesmas Kedungalar Ngawi
4. dr. Inensa Khoirul H.
Puskesmas Tarik Sidoarjo
5. drg. Salem M. Bahanan
6. dr. M. Zainul Arifin Puskesmas Kencong Jember
7. dr. Hexawan Tjahja Widada, M.KP Puskesmas Klakah Lumajang
8. Sri Mumpuni, S.AP. Puskesmas Cukir Jombang Dinas
9. dr. Firmina Tri Rahayu Jatiningsih, M.M Kesehatan Ngawi
10. Eny Suhartini, SKM.,MM. .Kes Puskesmas Sumber Pucung Malang
11. dr. Yany Khoirurakhmawati Dinas Kesehatan Kediri Puskesmas
12. drg. Tri Asih Septiani
Sumberaji Lamongan Puskesmas
13. drg. Nailur Rahmi Wahdany
14. dr. Dede Kurniawati Dasuk Sumenep Dinas Kesehatan
15. drg. Wahyu Primawati, M.AP. Kota Mojokerto Puskesmas Jenu
16. Sudiyo, S.Kep.Ns Tuban Puskesmas Kertosari
17. drg.Rudy Iswoyo Banyuwangi Dinas Kesehatan
18. Jaka Harmunanta, SE.M.Mkes. Bangkalan Puskesmas Sempol
19. dr. Anang Juniady Sukma A.K. Bondowoso Dinas Kesehatan
20. dr. Nurhayati Triasih
Mojokerto Puskesmas Tambakrejo
21. dr. Hari Purwanto, M.Kes.
22. drg. Citra Mayangsari, M.Kes. Puskesmas Panekan Magetan Dinas
23. Dwi Ernawati,Amd.Keb., SKM. Kesehatan Sumenep Puskesmas
24. Lailatul Muadzomah, SKM.,M.Kes. Wates Mojokerto Dinas Kesehatan
25. dr. Agus Ciptosantoso N. Jember Dinas Kesehatan Sampang
26. dr. Siti Hasna Ulfiah Dinas Kesehatan Probolinggo Dinas
27. dr. Dwi Nugraheni, MM. Kesehatan Kota Kediri Puskesmas
28. dr. Lucy Herawati
Campurejo Kota Kediri Puskesmas
29. dr. Anik Lutfiyah, M.Ked Trop.
30. Irma Lonita Damayanti, SKM. Ciptomulyo Kota Malang Puskesmas
Sukomulyo Gresik Dinas Kesehatan
Situbondo

DAFTAR ISI
Halaman
Kata Pengantar i
Tim Penyusun ii
Daftar Isi iv
Daftar Lampiran v
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang 1
B. Maksud dan Tujuan 1
C. Sasaran Akreditasi 1
D. Dasar Hukum 1
BAB II DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

A. Jenis Dokumen 3
B. Jenis Dokumen Akreditasi 3
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan 4
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan Kepala Puskesmas 5
B. Manual Mutu 7
C. Rencana Lima Tahun 9
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas 12
E. Panduan / Pedoman 14
F. Penyusunan Kerangka Acuan 16
G. Standar Operasional Prosedur 18
H. Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas 24
BAB IV PENUTUP
LAMPIRAN

iv
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1
Pemetaan Dokumen
Lampiran 2
Cross Reference Standar Akreditasi
Lampiran 3
Pedoman
Lampiran 4
Keputusan Kepala Puskesmas
SK Gabungan
SK Perbagian
Lampiran 5 Kerangka Acuan
Lampiran 6 Standar Operasional Prosedur (SOP)
Lampiran 7 Dokumen Penunjang

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sistem pendokumentasian adalah salah satu unsur penting dan sangat vital yang
menentukan keberhasilan akreditasi Puskesmas. Pengaturan sistem pendokumentasian
dalam satu proses implementasi akreditasi Puskesmas dianggap penting, karena
dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program
dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi Puskesmas. Dengan
adanya sistem pendokumentasian yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi- fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan
sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Puskesmas secara garis besar dibagi
atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan
untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen
pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional
Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kebijakan Akreditasi Puskesmas memiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan proses pembuatan dokumen maka perlu disusun
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di wilayah Provinsi Jawa Timur.
B. AKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kebijakan memiliki acuan dalam
menetapkan tata naskah terkait akreditasi Puskesmas di Jawa Timur.
2. Tujuan
a. Tersedianya Pedoman bagi Puskesmas dalam menyusun dokumen- dokumen
yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di binas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendampingan Puskesmas
C. SASARAN
1. Pendamping Akreditasi
2. Puskesmas di wilayah Provinsi Jawa Timur
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,

1
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas.
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;(perubahan PMK 99 tahun 2015).
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi.

2
BAB II
DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
A. Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat perlu
dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Regulasi internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang
harus disediakan oleh Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman- pedoman
yang diberlakukan oleh Kementerian Dalam Negeri, Kementerian Kesehatan, serta
Kementerian lain yang bisa digunakan Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota
dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta
khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas, sebagai dokumen

yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan
persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat /tiap unit / pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami

3
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP):
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu menyiapkan
rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen
pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan
sebagainya.

4
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan Kepala Puskesmas

Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Menteri, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal
dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah setempat
tentang Tata Naskah Daerah atau mengacu pada Buku Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi FKTP dari Kementrian Kesehatan RI sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital

a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas, Nomor : ditulis sesuai
b. sistem penomoran di Puskesmas, Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan
c. tentang Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri
e. dengan tanda koma (,)
2. Konsideran meliputi:
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang

tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,

5
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
4. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum- diktum, misalnya:
Kesatu Kedua dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/
keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, dituliskan nama, gelar / non gelar, dan NIP (Nomor Induk Pegawai)
tergantung dengan Peraturan Bupati di wilayah masing-masing Kabupaten/Kota
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat Keputusan
yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum
tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
B. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan

6
dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut dengan sistematika sebagai berikut:
1. Kata Pengantar
2. Pendahuluan
a. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
b. Ruang Lingkup
c. Tujuan
d. Landasan hukum dan acuan
e. Istilah dan definisi
3. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekaman
4. Tanggung Jawab Manajemen
a. Komitmen manajemen
b. Fokus pada sasaran/pasien
c. Kebijakan mutu
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
e. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
g. Komunikasi internal
5. Tinjauan Manajemen
a. Umum
b. Masukan Tinjauan Manajemen
c. Luaran tinjauan
6. Manajemen Sumber Daya
a. Penyediaan sumber daya
b. Manajemen sumber daya manusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungan kerja
7. Penyelenggaraan Pelayanan
a. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
2) Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3) Pembelian Qika ada)
4) Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur

7
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
b. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1) Perencanaan Pelayanan Klinis
2) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4) Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5) Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data

8
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
8. Penutup
Lampiran (jika ada)
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana kerja lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi
analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun
penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan

sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
a. Keadaan Umum Puskesmas
b. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
a. Identifikasi keadaan dan masalah
1) Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2) Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
3) Tim melakukan analisis data
4) Alternatif pemecahan masalah
b. Penyusunan Rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan

9
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumberdaya yang diperlukan
c. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (P/an ofActiori)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
d. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
a. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
b. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
a. Program Kerja dan kegiatan: berisi program- program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
b. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatan- kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas.
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Adapun
tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut:
Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
a. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai
oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
c. Tim melakukan analisis kinerja.
d. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
e. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
f. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas.

10
g. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam mengisi
matriks rencana kinerja lima tahunan
a. Nomor diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya.
c. Indikator diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
g. Program Kerja diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program
kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga Satuan harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.
Lampiran
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis
untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah
kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan

11
Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta
sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan
hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari
lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun
merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan
pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan
tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai
dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK
kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten selanjutnya terangkum dalam
usulan Dinas Kesehatan Kabupaten akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh
persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui
tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum
Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk
Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data
tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas).
c. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/upaya yang
masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan
kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan

12
Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community hea/th
anaiysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-
langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang
dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun
2012. Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan
dokumen ini.
E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur
1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Puskesmas
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.

13
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/panduan
wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja, yang berisi antara lain:

Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja, yang berisi antar lain:
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Tujuan Pedoman
c. Sasaran Pedoman
d. Ruang Lingkup Pedoman
e. Batasan Operasional
BAB II Standar Ketenagaan
a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
b. Distribusi Ketenagaan
c. Jadwal Kegiatan
BAB III Standar Fasilitas
a. Denah Ruang
b. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
a. Lingkup Kegiatan
b. Metode
c. Langkah Kegiatan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program
BAB VII Keselamatan Kerja

14
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan
materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai
regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha
Puskesmas.
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
Standar Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan
Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika Kerangka Acuan sebagai
berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan

15
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan.

Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara
yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal sebagai berikut: Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART”
yaitu:
1) Specific. sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik.
2) Measurab/e. sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam
proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian
sasaran (keberhasilan upaya/kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang
terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable. apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang
tidak layak.
4) Result oriented. sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
rawat inap sebesar 50%.
5) Time bound. sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di
Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat
segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan

16
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
G. Standar operasional prosedur (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
a. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan No. 035 tahun 2012).
b. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
c. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari
satu bagian/unit/profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja
adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta
dapat ditelusur hasilnya.
d. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan
UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
e. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
1) Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
2) Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
3) Prosedur untuk melakukan tindakan,
4) Prosedur penatalaksanaan,
5) Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
6) Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
7) Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/ CHnica!
Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah“Standar Operasional Prosedur" (SOP)

17
sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat
karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai
profesi, sementara istilah “Standar Prosedur Operasional" (SPO) yang dipergunakan
dalam undang- undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang
Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
f. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
g. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien
dari tempat tidur ke kereta dorong.
h. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda)
masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang
ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
“seragam”
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-lain, namun
tidak boleh mengurangi item-item yang ada

18
f. di SOP.
Format SOP sebagai berikut: 1) Kop/Aeao^SOP
b)
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop! heading.
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-
langkah
6. Diagram Alir (jika
dibutuhkan)
7. Unit Terkait
• Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama Puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-
langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.
g. Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo:
bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.
2) Kotak Kopi Headingdiisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Puskesmas diberi Logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.

d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Puskesmas yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada

19
keseragaman.
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir: 5/5.
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tanda tangan Kepala Puskesmas
dan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar

dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,
pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart)
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan

20
diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi
menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan:
Akhir kegiatan:
Simbol Keputusan:
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
g. Syarat penyusunan SOP

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk

21
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.
Untuk SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan dafar ti I 'Wcheck Hst
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mnempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

22
CompUance /ate (CR) = Z Ya x 100 % Z Ya+Tidak
2) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
4) Adanya perubahan fasilitas.
d) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
H. Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas

Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas harus ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Puskesmas.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam Pendampingan
Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di Puskesmas. Bila dokumen
sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen dan
Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara
keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi Puskesmas dengan mekanisme
sebagai berikut:
h) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi,
i) Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen
adalah:
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
3. Pengesahan Dokumen

23
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen Kepala Puskesmas
menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/Tim Akreditasi sebagai Petugas Pengendali
Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai
dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas, atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal.
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan.
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-/7/emaka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan
otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui
batas kewenangan dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti, serta
mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “Kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau

24
Bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam
pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas, dimana
dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian
Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan
lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang
berlaku di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokan masing-masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami
perubahan
b. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
c. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen
terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
I. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas
dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

25
KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/panduan, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen
Kepala Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen
akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi
diharapkan dapat membantu Puskesmas dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

26
DAFTAR PUSTAKA
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik,

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga

Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem

Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 tahun 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
Standar Pelayanan Kedokteran
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas.
10. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 35
tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;(perubahan PMK 99 tahun
2015).
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
13. Tentang Panduan Klinik bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;

27
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi.
17. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer,

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2015, Jakarta
18. Standar Puskesmas, Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, 2013, Surabaya
19. Dasar-dasar Statistik, Drs. Ridwan, MBA., Alfa Beta, 2008, Bandung
20. Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas, Departemen Kesehatan Republik Indonesia,

Tahun 2006, Jakarta
21. Penggerakan dan Pemberdayaan Masyarakat Melalui Kemitraan, Badan PPSDM

Kesehatan, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2006, Jakarta
22. Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medik Rumah Sakit di Indonesia Revisi II,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2006, Jakarta
23. Pedoman Pelaksanaan Universal Precaution di Puskesmas, Instlatives Inc, 2000
24. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Departemen Kesehatan
Republik Indonesia, 2006, Jakarta

28
LAMPIRAN - LAMPIRAN
29
KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN
Kebijakan
No Bab I Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
tentang Bab II
1 1.1.1. EP.1.
1.2.1. EP.1.
Jenis pelayanan
yang disediakan
berdasar prioritas
2 Indikator dan 1.3.2.EP.3. 3.1.6.EP1 4.3.1.EP1. 7.6.4.EP 9.1.1.EP2
standar kinerja 1
3 Kebijakan 2.2. 5.1.1. 8.7
pengelolaan 2.EP . EP1
SDM Puskesmas 2
(klinis dan non 2.3.
klinis), termasuk 4.EP .
Pola 1 2.3.
Ketenagaan, 4.EP
persyaratan 3 2.3.
kompetensi dsb 5.EP .
1
4 Struktur 2.3.
organisasi 1.EP
1
5 Penanggung 2.3. 5.1.1.
jawab UKM dan 1.EP EP2
UKP 2
Puskesmas
6 Alur komunikasi 2.3.
dan koordinasi 1.EP
3
La
m
pir
an
KEBIJAKAN/SURAT KEPUTUSAN YANG DIPERSYARATKAN
No Bab I Bab III Bab IV BabV Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
Kebijakan tentang Bab II
1 1.1.1. EP.1.
1.2.1. EP.1.
Jenis pelayanan
yang disediakan
berdasar prioritas
2 Indikator dan 1.3.2.EP.3. 3.1.6.EP1 4.3.1.EP1. 9.1.1.EP2
standar kinerja 7.6.4.EP 1
3 Kebijakan 5.1.1. 8.7
pengelolaan #$% EP1
Puskesmas (klinis 2.2.
dan non klinis), 2.EP .
termasuk Pola 2
Ketenagaan, 2.3.
persyaratan 4.EP .
kompetensi dsb 1 2.3.
4.EP 3
2.3.
5.EP .
1
Struktur
organisasi 2.3.
1.EP 1
+ 2.3. 5.1.1.
Penanggung 1.EP EP2
jawab UKM dan 2
UKP Puskesmas
6 Alur komunikasi 2.3.
dan koordinasi 1.EP
3
l
Visi, misi, tujuan, 2.3.
tata nilai 6.EP
1.
I Visi, misi, tujuan, 5.1.3. 6.1.1.EP2
tata nilai tiap EP1.
upaya
puskesmas
II Pendelegasian 2.3.
wewenang 9.EP
2.
10 Peran 2.3. 5.4.1.
stakeholders 10.E EP1
(pihak terkait) P2. 5.4.1.
EP2
11 Pengendalian 2.3.1 6.1.5.EP1
dokumen dan 1.EP
rekaman 4.
12 Komunikasi 2.3.
internal 12.E
P1.
13 Pengelolaan 2.3.
risiko akibat 13.E
program/kegiat P2.
an puskesmas
14 Tahapanan 2.3.
pencapaian target 14.E
kinerja P3.
15 Penanggung 2.3.
jawab keuangan 15.E
P2
2.3.
16.E
P1..
16 Hak dan 2.4. 5.7.1.
kewajiban 1.EP EP1
RENCANA/PERENCANAAN YANG DIPERSYARATKAN
Bab Bab
No RENCANA Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VII Bab VIII Bab IX
I VI
1 RENCANASTRATEGI
BISNIS atau RENCANA
LIMA TAHUNAN
2 RBA/RKA/RUK 1.1
3 RPK DAN RENCANA 1.1 4
KEGIATAN BULANAN
4 2.3
RENCANA
PENGEMBANGAN SDM
5 RENCANA PERBAIKAN 3.1
MUTU DAN
KESELAMATAN
PASIEN
6 RENCANATAHUNAN 4
KEGIATAN TIAP UKM
PUSKESMAS
7 RENCANA KEGIATAN 4
BULANAN TIAP UKM
PUSKESMAS
8 RENCANA KEGIATAN 4
BULANAN TIAP UKM
PUSKESMAS
9 RENCANA
MONITORING DAN
EVALUASI KINERJA
10 RENCANA KAJI 3 6
BANDING
11 RENCANAASUHAN,
RENCANA RUJUKAN
No PEDOMAN tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
1 PEDOMAN (MANUAL) 2.3.11.EP1 3.1.1.EP4
MUTU
2 PEDOMAN 2.2
PENGELOLAAN
SDM
3 PEDOMAN KERJA 2.3.11.EP2
UNTUK TIAP
PELAYANAN/UKM &
UKP PUSKESMAS
4 PEDOMAN 7.6.1.EP 1
PELAYANAN KLINIS
PUSKESMAS
5 PEDOMAN 7.8.1.EP
PENDIDIKAN 2
PASIEN
6 PEDOMAN 8.1
PELAYANAN LAB
7 PEDOMAN 8.2
PELAYANAN OBAT
8 PEDOMAN 8.3
PELAYANAN
RADIOLOGI (kalau
ada pelayanan
radiodiagnostik)
9 PEDOMAN 8.4
PELAYANAN
REKAM MEDIS
PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN
No PEDOMAN tentang Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
1 PEDOMAN (MANUAL) 2.3.11.EP1 3.1.1.EP4
MUTU
2 PEDOMAN 2.2
PENGELOLAAN
SDM
3 PEDOMAN KERJA 2.3.11.EP2
UNTUK TIAP
PELAYANAN/UKM &
UKP PUSKESMAS
4 PEDOMAN 7.6.1.EP 1
PELAYANAN KLINIS
PUSKESMAS
5 PEDOMAN 7.8.1.EP
PENDIDIKAN 2
PASIEN
6 PEDOMAN 8.1
PELAYANAN LAB
7 PEDOMAN 8.2
PELAYANAN OBAT
8 PEDOMAN 8.3
PELAYANAN
RADIOLOGI (kalau
ada pelayanan
radiodiagnostik)
9 PEDOMAN 8.4
PELAYANAN
REKAM MEDIS
KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN
No Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
KERANGKA
ACUAN tentang
1 Identifikasi 1.1.1 EP4 4.1.1.EP
kebutuhan 1.1.2 EP1 , 2
masyarakat EP2,EP4
akan
upaya/pelayan
an puskesmas
2 1.1.2 EP2 4.1.2.EP 5
Kerangka acuan 1
umpan balik
masyarakat
3 1.3.2.EP3 5.5.2.EP
1
Kerangka acuan
penilaian kinerja
Puskesmas
4 5.3.2.EP
1,EP2,E
Kerangka acuan P3,EP4
penilaian kinerja
penanggugn
jawab dan
pelaksana
berdasarkan
uraian tugas
5 Kegiatan 2.3.5.EP2 5.1.2.EP
orientasi 2
karyawan
6 Kerangka 2.3.9.EP1
REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI
REKAMAN/ARS
No Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
IP
1 Jenis-jenis 1.1.1.EP1 7.1.4.EP3
pelayanan yang
disediakan
termasuk jadual,
dsb (brosur,
leaflet, papan
pengumuman,ds
b)
2 1.1.1.EP4 5.1.6.EP
Hasil identifikasi 3
kebutuhan dan
harapan pengguna
(hasil survey, smd,
mmd, dsb)
3 Hasil analisis thd 1.1.2.EP3. 5.2.2.EP
identifkasi 1,EP2.E
kebutuhan P3,EP4
4 Bukti kegiatan 1.1.3.EP3
inovatif
5 1.1.3.EP3
Bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
dan kinerja
6 1.1.5.EP1.E
Bukti pelaksanaan P3,
monitoring thd 1.2.2.EP2
pelayanan/upaya 1.2.5.EP5
puskesmas dan
hasilnya
CROSS REFERENCE
STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
Babi Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab VIII Bab IX
2.1
2.1.4 7.1.5
2.1.5 8.6.1, 8.6.2
2.2
2.2.1 8.7.1, 8.7.2,
8.7.3
2.3
2.3.1 5.3.1, 5.3.2,
5.3.3
2.3.2
2.3.3
2.3.4 5.1.1, 5.7.1 8.1.1, 8.2.2,
8.3.3, 8.7.1,
8.7.2,, 8.7.3
2.3.5 5.1.2
2.3.6 5.1.3
2.3.8 5.1.6
2.3.10 5.4.1, 5.4.2,
2.3.11 3.1.1 6.1.1, 6.1.2, 8.1.2, 8.1.4, 9.2.2
6.1.5 8.1.7, 8.1.8,
8.2.2, 8.2.4,
2.3.12 5.1.4
2.3.13 5.1.5
2.3.14 5.1.6
2.3.17 8.2.4
1.1 4.1
La
m
pir
an
2
Lampiran 3
PEDOMAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN
Sistematika pedoman peningkatan mutu :

1. Pendahuluan
a. Latar belakang
b. Tujuan
c. Pengertian
d. Ruang lingkup
2. Kebijakan
3. Pengorganisasian
4. Kegiatan
5. Metode
6. Pencatatan dan Pelaporan
7. Monitoring dan Evaluasi
1. PENDAHULUAN:
a. Latar Belakang Profil organisasi
1) Gambaran umum organisasi
2) Visi organisasi
3) Misi organisasi
4) Struktur organisasi
5) Motto
6) Tata nilai
b. Tujuan: menjadi acuan dalam upaya peningkatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien
c. Pengertian: (jelaskan pengertian-pengertian yang digunakan dalam pedoman ini)
d. Ruang Lingkup: Pedoman ini disusun berdasarkan standar akreditasi Puskesmas
yang meliputi pedoman dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan
UKM, UKP, dan Administrasi manajemen, dan Keselamatan Pasien
2. KEBIJAKAN MUTU: (tuliskan kebijakan mutu seperti yang disusun dalam SK

Kebijakan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien
3. PENGORGANISASIAN:
(gambarkan bagan organisasi Tim Mutu Puskesmas, dan jelaskan uraian tugas
masing-masing)
40
Uraian Tugas :
4. KEGIATAN PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN:

(Jelaskan garis besar program mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien)
a. Peningkatan Pemahaman dan komitmen tentang mutu dan keselamatan pasien

Perbaikan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien hanya dapat terlaksana jika
didukung oleh komitmen dan peran aktif seluruh pimpinan dan karyawan Puskesmas,
makaupaya perbaikan mutu diawali diawali dengan penggalangan workshop
pemahaman mutu dan penggalangan komitmen. Upaya peningkatan pemahaman
dilakukan dengan mengirimkan karyawan untuk pelatihan atau mengadakan pelatihan
di Puskesmas (in-house). Tata nilai dan budaya mutu dan keselamatan perlu
disepakati.
b. Keterlibatan masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas, serta lintas sector

terkait
Masyarakat dan pengguna perlu dilibatkan dalam upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien. Masukan dari masyarakat dan pengguna didapatkan melalui
workshop dengan masyarakat dan lintas sector terkait, adanya kotak saran, survey
kebutuhan dan kepuasan, umpan balik masyarakat baik melalui sms maupun
complain yang diajukan.
c. Program peningkatan mutu dan kinerja manajerial:

Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka perlu disusun program
peningkatan mutu dan kinerja manajerial, yang meliputi:
1) Penilaian mutu dan kinerja manajerial:

a) Penyusunan indicator mutu/kinerja manajerial
b) Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indicator yang telah
disusun
c) Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d) Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut
2) Audit internal:
Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki mutu dan kinerja baik
pelayanan UKM, UKP dan manajerial yang dilakukan oleh tim audit internal
41
dengan rencana program audit yang terjadual selama satu tahun dan periodic.
3) Pertemuan Tinjauan Manajemen

Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan input tinjauan yang
meliputi:.................... , dengan output tinjauan meliputi:...............................
Pertemuan ini dilakukan minimal dua kali setahun
4) Evaluasi kinerja pihak ketiga:

Kinerja pihak ketiga yang bekerja sama dengan puskesmas perlu dievaluasi
untuk memastikan bahwa produk/jasa yang diberikan pihak ketiga memenuhi
persyaratan mutu dan keselamatan pasien.
d. Program peningkatan mutu dan kinerja UKM:

1) Penilaian mutu dan kinerja UKM:
a. Penyusunan indicator mutu/kinerja manajerial
b. Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indicator yang telah
disusun
c. Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut
2) Perbaikan mutu dan kinerja UKM:
Perbaikan mutu dan kinerja UKM dilakukan berdasarkan analisis kinerja.
Capaian kinerja yang belum sesuai dengan target yang diharapkan dianalisis
dan ditindaklanjuti. Adanya umpan balik dan keluhan sasaran UKM dan
masyarakat dianalisis dan ditindak lanjuti
e Program peningkatan mutu dan kinerja UKP

1) Penetapan area prioritas perbaikan pada pelayanan UKP
2) Pemantuan kinerja pada area prioritas dengan indicator yang
ditetapkan
3) Penerapan manajemen risiko (FMEA) pada area priroitras
4) Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis pada masing- masing
unit pelayanan, dan tindak lanjutnya
5) Monitoring, penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis, dan tindak
lanjutnya
6) Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing-masing unit kerja
berdasarkan hasil penilaian kinerja maupun umpan balik pelanggan
7) Pelaporan dan tindak lanjut insiden Keselamatan Pasien
8) Penyusunan dan penerapan panduan praktik klinis
9) Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 Sasaran Keselamatan Pasien
f Implementasi Manajemen Risiko baik pada pelayanan UKM maupun pelayanan UKP
Manajemen risiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif maupun preventif. Risiko
yang diperkirakan dapat ditimbulkan baik akibat pelayanan UKM maupun UKP harus
diidentifikasi dan ditindak lanjuti. Jika terjadi kejadian baik akibat pelayanan UKM
maupun UKP harus ditindak lanjuti dengan mitigasi dan upaya pencegahan agar
tidak terjadi lagi. Puskesmas wajib menyusun register risiko baik risiko fasilitas,
maupun risiko yang mungkin diakibatkan oleh pelayanan yang disediakan.
5. METODA:
Metoda dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien adalah sebagai
42
berikut:
a. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis terhadap capaian kinerja
kemudian dilanjutkan dengan penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan
perbaikan, memonitoring dan menilai hasil perbaikan, dan tindak lanjut, mengikuti
siklus PDCA.
b. Menindak lanjut masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat megikuti siklus
PDCA
c. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manajerial, UKM, dan UKP,
dengan tahapan: menetapkan lingkup manajemen risiko, melakukan analisis risiko,
dan menindak lanjuti. Manajemen risiko diterapkan baik secara reaktif maupun
proaktif. Upaya proaktif dilakukan sebelum ada kejadian dengan menganalisis
kemungkinan terjadinya risiko dengan menggunakan metoda FMEA, sedangkan
upaya reaktif dilakukan untuk mengatasi kejadian yang sudah terjadi dan
mencegah terulangnya kejadian dengan menggunakan metoda RCA.
6. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas setiap bulan, dan oleh Kepala Puskesmas dilaporkan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten setiap tiga bulan sekali.
7. MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan
oleh para penanggung jawab UKM dan UKP. Penanggung jawab mutu berkewajiban
memonitor keseluruhan pelaksanaan program mutu.
Evaluasi keseluruhan upaya perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
dilakukan minimal setahun sekali, dan dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten.
PEDOMAN
PELAKSANAAN DAN PEMBINAAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DI PUSKESMAS ABCD
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya dengan memberdayakan dan mendorong peran aktif masyarakat dalam
segala bentuk upaya kesehatan.
Masih tingginya angka kematian ibu, angka kematian bayi dan prevalensi gizi kurang
pada balita menjadi masalah di Kecamatan ABCD, yang tidak dapat ditangani sendiri oleh
sektor kesehatan, melainkan perlu ditangani bersama dengan sektor di luar kesehatan dan
masyarakat.
Pemberdayaan masyarakat dalam pembangunan kesehatan sangat penting

sebagaimana dijelaskan dalam UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan juga sebagai
berikut 1) Dari hasil kajian ternyata 70% sumber daya pembangunan nasional berasal
kontribusi/partisipasi masyarakat; 2) Pemberdayaan masyarakat/partisipasi masyarakat
berazaskan gotong royong, merupakan budaya masyarakat Indonesia yang perlu
dilestarikan; 3) Perilaku masyarakat merupakan faktor penyebab utama, terjadinya
43
permasalahan kesehatan, oleh sebab itu masyarakat sendirilah yang dapat menyelesaikan
masalah tersebut dengan pendampingan/bimbingan pemerintah; 4) Pemerintah mempunyai
keterbatasan sumber daya dalam mengatasi permasalahan kesehatan yang semakin
kompleks di masyarakat, sedangkan masyarakat mempunyai potensi yang cukup besar
untuk dapat dimobilisasi dalam upaya pencegahan di wilayahnya; 5) Potensi yang dimiliki
masyarakat diantaranya meliputi community leadership, community organization, community
financing, community material, community knowledge, community technology, community
decision making process, dalam upaya peningkatan kesehatan, potensi tersebut perlu
dioptimalkan; 6) Upaya pencegahan lebih efektif dan efisien dibanding upaya pengobatan,
dan masyarakat juga mempunyai kemampuan untuk melakukan upaya pencegahan apabila
dilakukan upaya pemberdayaan masyarakat terutama untuk ber-perilaku hidup bersih dan
sehat (PHBS).
Untuk keberhasilan penyelenggaraan berbagai upaya pemberdayaan masyarakat

bidang kesehatan lebih difokuskan pada: a) meningkatnya perubahan perilaku dan
kemandirian masyarakat untuk hidup bersih dan sehat, b) meningkatnya kemandirian
masyarakat dalam sistem peringatan dini, penanggulangan dampak kesehatan akibat
bencana, serta terjadinya wabah/KLB, c) meningkatnya keterpaduan pemberdayaan
masyarakat bidang kesehatan dengan kegiatan yang berdampak pada income generating.
Disamping itu, upaya pemberdayaan masyarakat harus dimulai dari masalah dan potensi
spesifik daerah, oleh karenanya diperlukan pendelegasian wewenang lebih besar kepada
daerah.
PHBS adalah sekumpulan perilaku yang dipraktikkan atas dasar kesadaran sebagai hasil
pembelajaran, yang menjadikan seseorang, keluarga, kelompok atau masyarakat mampu
menolong dirinya sendiri (mandiri) dibidang kesehatan dan berperan aktif dalam mewujudkan
kesehatan masyarakat.
elolaan Posyandu
Pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan dilaksanakan dengan prinsip-prinsip:

1. Kesukarelaan, yaitu keterlibatan seseorang dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat
tidak boleh berlangsung karena adanya pemaksaan, melainkan harus dilandasi oleh
kesadaran sendiri dan motivasinya untuk memperbaiki dan memecahkan masalah
kehidupan yang dirasakan.
2. Otonom, yaitu kemampuannya untuk mandiri atau melepaskan diri dari ketergantungan
yang dimiliki oleh setiap individu, kelompok, maupun kelembagaan yang lain.
3. Keswadayaan, yaitu kemampuannya untuk merumuskan melaksanakan kegiatan dengan
penuh tanggung jawab, tanpa menunggu atau mengharapkan dukungan pihak luar.
4. Partisipatif, yaitu keikutsertaan semua pemangku kepentingan sejak pengambilan
keputusan, perencanan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi, dan pemanfaatan hasil-
hasil kegiatannya.
5. Egaliter, yang menempatkan semua pemangku kepentingan dalam kedudukan yang
setara, sejajar, tidak ada yang ditinggikan dan tidak ada yang merasa direndahkan.
6. Demokratis, yang memberikan hak kepada semua pihak untuk mengemukakan
pendapatnya, dan saling menghargai pendapat maupun perbedaan di antara sesama
pemangku kepentingan.
7. Keterbukaan, yang dilandasi kejujuran, saling percaya, dan saling memperdulikan.
8. Kebersamaan, untuk saling berbagi rasa, saling membantu dan mengembangkan
sinergisme.
9. Akuntabilitas, yang dapat dipertanggungjawabkan dan terbuka untuk diawasi oleh
siapapun.
10. Desentralisasi, yang memberi kewenangan kepada setiap daerah otonom (kabupaten
dan kota) untuk mengoptimalkan sumber daya kesehatan bagi sebesar-besar
44
kemakmuran masyarakat dan kesinambungan pembangunan kesehatan.
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Semua karyawan puskesmas wajib berpartisipasi dalam kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai di Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKP, Penanggung jawab
UKM, dan seluruh karyawan. Penanggung jawab UKM Promosi Kesehatan merupakan
koordinator dalam penyelenggaraan kegiatan pemberdayaan masyarakat di Kecamatan
ABCD.
Dalam upaya pemberdayaan masyarakat perlu melibatkan sektor terkait yaitu: Camat,
PKK, penanggung jawab KB, agama, pendidikan, pertanian, dan sektor terkait lainnya
dengan kesepakatan peran masing-masing dalam pemberdayaan masyarakat di bidang
kesehatan.
B. Distribusi Ketenagaan
Pengaturan dan penjadualan Penanggung jawab UKM, UKP, dan karyawan puskesmas
dikoordinir oleh Penanggung jawab UKM Promosi Kesehatan sesuai dengan
kesepakatan.
C. Jadual Kegiatan.
Jadual pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat disepakati dan disusun bersama
dengan sektor terkait dalam pertemuan lokakarya mini lintas sektor tiap tiga bulan sekali
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang:
Koordinasi pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat dilakukan oleh Penanggung
jawab UKM Promosi Kesehatan yang menempati ruang C dari gedung Puskesmas.
Pelaksanaan rapat koordinasi dilakukan di aula Puskesmas ABCD yang terletak di
sebelah utara ruang C.
B. Standar Fasilitas
1. Panduan pemberdayaan masyarakat: 1 buah
2. Panduan PHBS : 1 buah
3. Kit Penyuluhan Kesehatan Masyarakat: 1 kit
4. Kit audividual, yang terdiri dari:
a. Wireless microphone: 4 buah
b. Speaker: 2 buah
c. LCD projektor
BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT:

Kegiatan dalam pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan mencakup:
45
1. Upaya membangun kesadaran kritis masyarakat dimana masyarakat diajak untuk berpikir
serta menyadari hak dan kewajibannya di bidang kesehatan. Membangun kesadaran
masyarakat merupakan awal dari kegiatan pengorganisasian masyarakat yang dilakukan
dengan membahas bersama tentang harapan mereka, berdasarkan prioritas masalah
kesehatan sesuai dengan sumber daya yang dimiliki.
2. Perencanaan Partisipatif merupakan proses untuk mengidentifikasi masalah kesehatan

serta potensi selanjutnya menerjemahkan tujuan ke dalam kegiatan nyata dan spesifik yang
melibatkan peran aktif masyarakat dalam perencanaan segala hal dalam kesehatan.
Kegiatan ini dilakukan sendiri oleh masyarakat didampingi oleh fasilitator. Hal ini, selain
dapat menimbulkan rasa percaya akan hasil perencanaan juga membuat masyarakat
mempunyai rasa memiliki terhadap kegiatan yang dilakukan. Perencanaan partisipatif ini
berbasis pada hasil survei dan pemetaan mengenai potensi, baik kondisi fisik lingkungan dan
sosial masyarakat, yang digali oleh masyarakat sendiri.
3. Pengorganisasian masyarakat sendiri merupakan proses yang mengarah pada

terbentuknya kader masyarakat yang bersama masyarakat dan fasilitator berperan aktif
dalam lembaga berbasis masyarakat (Forum Masyarakat Desa) sebagai representasi
masyarakat yang akan berperan sebagai penggerak masyarakat dalam melakukan kegiatan
pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan.
4. Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh masyarakat bersama dengan pengelola

pemberdayaan dengan menggunakan metode dan waktu yang disepakati bersama secara
berkesinambungan untuk mengetahui dan menilai pencapaian kegiatan yang dijalankan.
Hasil evaluasi ini digunakan sebagai rujukan untuk melakukan kegiatan yang berkelanjutan.
B. METODE PEMBERDAYAAN MASYARAKAT BIDANG KESEHATAN
Dalam upaya mencapai tujuan pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan diperlukan

peran fasilitator, dimana fasilitator bertanggungjawab dalam mengkomunikasikan inovasi di
bidang kesehatan kepada masyarakat penerima manfaat.
Tujuannya adalah agar penerima manfaat tahu, mau, dan mampu menerapkan inovasi
tersebut demi tercapainya perbaikan mutu hidupnya di bidang kesehatan. Perlu diingat
bahwa keberadaan masyarakat penerima manfaat sangat beragam dalam hal budaya, sosial,
kebutuhan, motivasi, dan tujuan yang diinginkan.
Mengingat keberadaaan masyarakat penerima manfaat pemberdayaan yang sangat
beragamnya maka metode yang digunakan dalam pemberdayaan tersebut tidaklah paten
dengan menggunakan suatu metode tertentu saja, bahwa tidak ada satupun metode yang
selalu efektif untuk diterapkan dalam setiap kegiatan pemberdayaan masyarakat. Bahkan
dalam banyak kasus penerapan metode dalam suatu kegiatan pemberdayaan masyarakat
harus menggunakan beragam metode sekaligus yang saling menunjang dan melengkapi.
Untuk itu, seorang fasilitator harus mampu memilih metode yang paling tepat dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat dan mengkontekstualisasikan inovasi yang dimiliki ke dalam
budaya masyarakat penerima manfaat untuk tercapainya tujuan pemberdayaan masyarakat
yang dilaksanakannya.
Dalam pelaksanaan pemberdayaan masyarakat, seorang fasilitator harus bisa memilih
metode yang paling sesuai dan tepat dengan kebutuhan masyarakat setempat, dalam
pemilihan metode tersebut seorang fasilitator harus memperhatikan beberapa prinsip berikut:
1. Pengembangan untuk berpikir kreatif dimana masyarakat harus diajak untuk berpikir
kreatif, bisa mencari solusi sendiri atas masalah yang dihadapinya.
2. Tempat yang paling baik adalah ditempat kegiatan penerima manfaat sehingga tidak
banyak menyita waktu kegiatan rutinnya, fasilitator bisa memahami betul keadaan penerima
manfaat dan penerima manfaat dapat ditunjukkan beberapa contoh nyata tentang potensi
46
masalah dan peluang yang dapat ditemukan di lingkungan pekerjaannya sendiri sehingga
penerima manfaat mudah memahami dan mengingatnya.
3. Setiap individu terikat dengan lingkungan sosialnya sehingga kegiatan pemberdayaan
akan lebih efisien jika diterapkan kepada masyarakat khususnya kepada mereka yang diakui
masyarakat setempat sebagai panutan atau tokoh masyarakat.
4. Menciptakan hubungan yang akrab antara fasilitator dengan penerima manfaat karena
suasana akrab akan memperlancar kegiatan pemberdayaan masyarakat.
5. Memberikan suasana untuk terjadinya perubahan agar terjadi perbaikan mutu dan
kualitas hidup baik diri, keluarga dan masyarakatnya.
Metode yang digunakan dalam upaya pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan di

Puskesmas ABCD adalah:
1. Metode Rapid Rural Appraisal (RRA) atau penilaian desa secara partisipatif Merupakan
teknik penilaian yang relatif terbuka, cepat dan bersih dibanding dengan teknik kunjungan
singkat sebagai sebuah metode penilaian. RRA menggabungkan beberapa teknik yang
terdiri dari:
(a) review atau telaah data sekunder, termasuk peta wilayah dan pengamatan lapangan,
(b) observasi lapangan secara langsung,
(c) wawancara dengan informan kunci dan lokakarya,
(d) pemetaan dan pembuatan diagram/grafik,
(e) studi kasus, sejarah lokal dan biografi,
(f) pembuatan kuesioner sederhana dan singkat, serta
(g) pembuatan laporan lapangan secara cepat.
2. Metode Participatory Rapid Appraisal (PRA)

Merupakan metode pengkajian pemberdayaan masyarakat desa yang lebih banyak
melibatkan pihak dalam yang terdiri dari pihak stakeholder (pemangku kepentingan kegiatan)
dengan difasilitasi pihak luar yang berfungsi sebagai narasumber atau fasilitator. PRA
merupakan metode penilaian keadaan secara partisipatif yang dilakukan pada tahapan awal
perencanaan kegiatan.
Dalam PRA terdapat 5 kegiatan pokok yaitu penjajakan/pengenalan kebutuhan, perencanaan
kegiatan, pelaksanaan/pengorganisasian kegiatan, pemantauan kegiatan dan evaluasi
kegiatan.
Adapun langkah-langkah metode PRA meliputi:

1. Penelusuran sejarah desa
2. Pembuatan bagan kecenderungan dan perubahan
3. Penyusunan kalender musim dan profil perubahan
4. Analisis pola penggunaan waktu (jadwal sehari-hari)
5. Observasi langsung terhadap dinamika sosial
6. Transect (penelusuran desa) dan pembuatan gambar lingkungan (pemetaan prasarana,
bangunan, ruangan, sumber daya alam dan lokasi)
7. Pembuatan diagram kajian lembaga desa
8. Pembuatan bagan alur input-output
9. Bagan hubungan antar pihak (diagram venn)
10. Mengkaji mata pencaharian masyarakat
11. Membuat matrik dan peringkat permasalahan yang dihadapi dan ditemukan masyarakat
12. Wawancara semi-terstruktur atau diskusi kelompok terarah
13. Analisis pola keputusan
14. Studi kasus atau cerita tentang kehidupan, peta mobilisasi masyarakat.
15. Pengurutan potensi atau kekayaan
47
16. Pengorganisasian masalah
C. LANGKAH KEGIATAN
1. Persiapan
a. Diseminasi informasi pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan tingkat Kecamatan
dan pihak lain yang terkait.
b. Membentuk dan mengaktifkan kelembagaan pemberdayaan masyarakat bidang
kesehatan tingkat Kecamatan
2. Perencanaan
a. Merencanakan teknis kegiatan pemberdayaan masyarakat dengan lintas sektor terkait
b. Mengalokasikan anggaran untuk kegiatan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan
yang bersumber dari dana pemberdayaan masyarakat dari masing- masing sektor untuk
kegiatan terintegrasi
3. Pelaksanaan
a. Menetapkan mekanisme koordinasi antar sektor terkait dengan leading sektor dari
Puskesmas (penanggung jawab Promosi Kesehatan)
b. Membentuk dan mengaktifkan kelembagaan untuk pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
masyarakat bidang kesehatan di tingkat Kecamatan.
5. Melaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan sesuai dengan
jadual yang telah disusun
kepada Kecamatan.
4. Monitoring Evaluasi
a. Monitoring pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat
b. Melaporkan pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masayarakat.
BAB V
LOGISTIK
Kebutuhan dana dan logistik untuk pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat

direncanakan dalam pertemuan lokakarya mini lintas sektor sesuai dengan tahapan kegiatan
dan metoda pemberdayaan yang akan dilaksanakan.
BAB VI
KESELAMATAN SASARAN
Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan pemberdayaan perlu diperhatikan
keselamatan sasaran dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan
yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap
sasaran harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan kegiatan pemberdayaan perlu diperhatikan

keselamatan kerja karyawan puskesmas dan lintas sektor terkait dengan melakukan
identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan
kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang
48
akan dilaksanakan
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Kinerja pelaksanaan pemberdayaan masyarakat dimonitor dan dievaluasi dengan
menggunakan indikator sebagai berikut:
a.i.O.O.i.1. Ketepatan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadual
a.i.0.0.i.2. Kesesuaian petugas yang melaksanakan kegiatan
a.i.0.0.i.3. Ketepatan metoda yang digunakan
a.i.0.0.i.4. Tercapainya indikator PHBS
Permasalahan dibahas pada tiap pertemuan lokakarya mini tiap tribulan.
BAB IX
PENUTUP
Pedoman ini sebagai acuan bagi karyawan puskesmas dan lintas sektor terkait dalam
pelaksanaan dan pembinaan pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan dengan tetap
memperhatikan prinsip proses pembelajaran dan manfaat.
Keberhasilan kegiatan pemberdayaan masyarakat tergantung pada komitmen yang kuat dari
semua pihak terkait dalam upaya meningkatkan kemandirian masyarakat dan peran serta
aktif masyarakat dalam bidang kesehatan.
49
Lampiran 4
KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS ABCD
Nomor :005/KAPUS/IX/2015
TENTANG
KEBIJAKAN PERENCANAAN, AKSES, DAN EVALUASI PUSKESMAS ABCD
KEPALA PUSKESMAS ABCD
Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan Puskesmas

sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maka perlu disusun
perencanaan Puskesmas berdasarkan analisis kesehatan
masyarakat;
b. bahwa agar masyarakat mudah mendapatkan akses terhadap
pelayanan, informasi, dan memberikan umpan balik, maka perlu
disusun kebijakan akses masyarakat terhadap Puskesmas
c. bahwa agar kinerja Puskesmas dapat ditingkatkan secara
berkesinambungan, maka perlu disusun kebijakan evaluasi
Puskesmas dengan indicator-indikator kinerja yang jelas;
Mengingat
: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas;
tahun 2015, tentagn Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN
Menetapkan
: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN
PERENCANAAN, AKSES, DAN EVALUASI PUSKESMAS ABCD.
Kesatu : Kebijakan perencanaan, akses, dan evaluasi

Puskesmas sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
50
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : ............................
pada tanggal : 1 September 2015
KEPALA PUSKESMAS ABCD,
Nama
51
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS NOMOR............
TENTANG : PERENCANAAN,
AKSES, DAN EVALUASI
A. PERENCANAAN PUSKESMAS.
1. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas harus disusun sesuai

dengan prioritas kebutuhan masyarakat
2. Jenis pelayanan dan informasi tentang pelayanan wajib disediakan bagi

masyarakat
3. Perencanaan puskesmas harus disusun berdasarkan analsisi kebutuhan

masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan lintas sektor terkait, dan sesuai
dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
4. Analisis kebutuhan masyarakat dilakukan melalui pertemuan dengan tokoh

masyarakat, sektor terkait, SMD, MMD, analisis data kesakitan, data kematian,
analisis data surveilans, capaian kinerja pelayanan UKM, dan UKP.
5. Rencana puskesmas disusun dalam bentuk rencana lima tahunan, rencana

usulan kegiatan, dan rencana pelaksanaan kegiatan
6. Rencana Puskesmas merupakan perencanaan yang terintegrasi baik untuk

pelayanan UKM maupun UKP
7. Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat, hasil monitoring capaian

kinerja dalam pelaksanaan pelayanan, atau jika terjadi perubahan
peraturan/kebijakan pemerintah, rencana puskesmas dapat ditinjau kembali dan
diperbaiki (revisi). Peninjauan dan revisi dilakukan melalui lokakarya mini
puskesmas
8. Kepala Puskesmas wajib melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan

puskesmas.
9. Monitoring dilakukan melalui memeriksa laporan, lokakarya mini bulanan, dan

supevisi pelaksanaan kegiatan.
B. AKSES MASYARAKAT TERHADAP PUSKESMAS.
1. Informasi tentang jenis-jenis pelayanan yang disediakan puskesmas wajib

disediakan bagi masyarakat.
2. Informasi tengang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan Puskesmas
wajib disamaikan pada masyarakat, lintas sektor, dan lintas program
3. Komunikasi dengan masyarakat , termasuk akses untuk menyampaikan umpan
52
balik, dilaksanakan dengan cara tertulis maupun dengan cara lisan (verbal).
Komunikasi tertulis dilakukan melalui: SMS, ketersediaan kotak saran,
pengumuman, flyer, sedangkan komunikasi lisan dilakukan melalui media: telpon,
temu muka dengan masyarakat, menyampaikan secara langsung, dsb
4. Keluhan dan umpan balik masyarakat wajib ditindak lanjuti
5. Tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan bail wajib dievaluasi
6. Seluruh karyawan wajib mematuhi peraturan tata tertib, peraturan internal, dan
standar operasional prosedur ketika melaksanakan pelayanan
C. EVALUASI KINERJA PUSKESMAS
1. Kinerja Puskesmas wajib dimonitor dan dievaluasi baik oleh Kepala Puskesmas
maupun Penanggung jawab baik UKP maupun UKM
2. Penilaian kinerja dilakukan terhadap semua jenis pelayanan yang ada di

Puskesmas, baik kinerja manajerial, kinerja pelayanan UKM maupun kinerja
pelayanan UKP
3. Penilaian kinerja juga dilakukan terhadap penanggung jawab tiap Upaya

Puskesmas
4. Monitoring dan Penilaian kinerja dilakukan secara periodik, baik bulanan, tri bulan,
dan tahunan
5. Monitoring dan penilaian kinerja dilakukan dapat dilakukan melalui mekanisme

minilokakarya bulanan, audit internal dan rapat tinjauan manajemen. Rapat
tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali setahun secara periodik.
6. Monitoring dan penilaian kinerja tiap-tiap unit pelayanan UKP dan UKM dilakukan
melalui rapat oleh masing-masing unit pelayanan ataupun penanggung jawab.
7. Hasil monitoring dan penilaian kinerja harus diumpan balikkan pada pihak- pihak
terkait (Catatan: bisa hard copy atau soft copy lewat email)
8. Hasil analisis kinerja dibandingkan dengan standar dan dilakukan kajibanding

dengan Puskesmas yang lain
9. Kajibanding kinerja dilakukan tiap tiga bulan sekali melalui rapat tribulan
perbadingan kinerja yang dihadiri oleh (lima) puskesmas secara bergantian.
10. Jika diperlukan dapat dilakukan kajibanding dengan puskesmas lain yang
mempunyai unggulan untuk belajar pengalaman terbaik dari puskesmas tersebut.
11. Hasil monitoring dan evaluasi kinerja, serta hasil kajibanding harus ditindak lanjuti
dalam bentuk perbaikan
53
12. Hasil monitoring dan penilaian kinerja wajib dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
54
KEPUTUSAN
TENTANG
KEBIJAKAN PENGELOLAAN PUSKESMAS ABCD
Menimbang a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan Puskesmas sesuai

dengan kebutuhan masyarakat, maka perlu disusun perencanaan
Puskesmas berdasarkan analisis kesehatan masyarakat;
disusun kebijakan akses masyarakat terhadap Puskesmas;
c. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan Puskesmas dikelola
secara efektif dan efisien, maka perlu disusun kebijakan pengelolaan
puskesmas;
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
Mengingat
5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014, tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015, tentagn Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan

akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN

PENGELOLAAN PUSKESMAS ABCD.
Kesatu : Kebijakan Pengelolaan Puskesmas sebagaimana tercantum dalam

Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal
55
Ditetapkan di : ............................
Nama
56
TENTANG : PENGELOLAAN
PUSKESMAS
Tata Kelola Sarana Puskesmas:
1. Pendirian puskesmas memperhatikan tata ruang daerah, rasio jumlah penduduk, dan
ketersediaan pelayanan kesehatan yang ada di wilayah Kecamatan
2. Puskesmas harus memiliki ijin operasional yang berlaku
3. Bangunan puskesmas adalah bangunan permanen, tidak bergabung dengan tempat

tinggal atau instansi lain
4. Bangunan puskesmas harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat
5. Tata ruang puskesmas diatur untuk memenuhi kebutuhan pelayanan dengan

memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan
6. Pengaturan tata ruang harus mengakomodasi kepentingan penyandang cacat, anak-

naka, dan orang usia lanjut
7. Peralatan puskesmas harus disediakan sesuai dengan kebutuhan pelayanan dan

sesuai standar pelayanan
8. Sarana, prasarana, dan peralatan puskesmas harus dipelihara dengan baik dan
diupayakan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, dan
kelancaran pelayanan
9. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan ijin harus memiliki ijin yang berlaku
Tata kelola ketenagaan puskesmas
1. Kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan
2. Ketentuan persyaratan kepala puskesmas adalah:
a. memiliki ijazah tenaga kesehatan
b. pernah mengikuti pelatihan administrasi dan manajemen puskesmas
c. dsb......
3. Harus disusun pola ketenagaan berdasarkan analisis kebutuhan tenaga

4. Analisis kebutuhan tenaga puskesmas dilakukan dengan memperhatikan peraturan
perundangan yang berlaku dan kebutuhan masyarakat
57
5. Kompetensi tiap-tiap tenaga kesehatan harus ditetapkan
6. Uraian tugas tiap-tiap tenaga kesehatan harus disusun dan disosialisasikan
7. Tenaga kesehatan yang bekerja di puskesmas harus memenuhi persyaratan perijinan

yang ditentukan
Pengelolaan puskesmas:
1. Struktur organisasi puskesmas ditetapkan oleh pemerintah daerah
2. Penanggung jawab baik UKM dan UKP ditetapkan oleh Kepala Puskesmas dengan
kejelasan alur komunikasi dan koordinasi
3. Uraian tugas masing-masing penanggung jawab dan pelaksana harus disusun
4. Struktur organisasi harus dikaji paling lambat dua tahun sekali
5. Pelaksanaan uraian tugas harus dievaluasi paling lambat setiap tahun sekali
6. Karyawan baru wajib mengikuti orientasi yang meliputi orentasi umum dan orientasi
khusus
7. Karyawan mendapat kesempatan untuk mengikuti seminar, workshop dan pelatihan

untuk meningkatkan kompetensi
8. Kepala Puskesmas wajib menyampaikan informasi tentang peluang bagi karyawan

untuk mengikuti seminar, workshop dan pelatihan
9. Visi, misi, dan tata nilai disusun bersama dengan memperhatikan visi, misi Dinas
Kesehatan Kabupaten
10. Tata nilai puskesmas disusun berdasar kesepakatan bersama
11. Tata nilai yang berlaku di Puskesmas adalah:
a. kejujuran
b. keterbukaan
c. integritas, dst,,,,,,,,,
12. Kinerja puskesmas harus dinilai apakah sejalan dengan visi, misi, dan tata nilai yang
berlaku di puskesmas
13. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM dan UKP wajib memberikan
pengarahan pada karyawan untuk kelancaran tugas
14. Pengarahan dilakukan melalui forum lokakarya mini dan apel pagi, dan mekanisme
lain jika diperlukan
15. Kepala Puskesmas, penanggung jawab/koordinator upaya puskesmas dan pelaksana
58
bertanggung jawab untuk memfasilitasi pembangungn yang berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat.
16. Fasilitasi pembangungn berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat

dilakukan melalui SMD dan MMD, memberikan konsultasi ketika diminta oleh
masyarakat atau lintas sektor terkait dengan pembangunan fisik dan non fisik yang
dilakukan di wilayah kerja Puskesmas
17. Kepala Puskesmas wajib menilai kinerja penanggung jawab UKM dan UKP sebagai
wujud akuntabilitas
18. Pendelegasian wewenangan diatur sebagai berikut:
a. Jika Kepala Puskesmas berhalangan, maka tugas dapat didelegasikan

kepada..........
b. Jika.........berhalangan maka tugas dapat didelegasikan kepada..............
c. Dst
19. Pengaturan penyampaian umpan balik dari pelaksana ke penanggung jawab, dari
penanggung jawab ke kepala puskesmas, diatur sebagai berikut:
a. pelaporan tertulis dalam bentuk laporan bulanan
b. rapat bulanan..........
c..........
20. Monitoring kegiatan puskesmas dilakukan melalui;
a. laporan kegiatan oleh masing-masing penanggung jawab kepada kepala

puskesmas
b. laporan pelaksanaan kegiatan oleh pelaksana kepada penanggung jawab
c. Lokakarya mini bulanan merupakan forum untuk monitoring kinerja puskesmas
21. Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP harus diidentifikasi peran lintas program dan
lintas sektor
22. Peran lintas program dan lintas sektor dievaluasi paling lambat setahun sekali
23. Penyusunan dan pengendalian dokumen diatur dalam pedoman penyusunan dan
pengendalian dokumen
24. Pedoman (manual) mutu harus disusun sebagai dasar dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan puskesmas
25. Pedoman atau panduan kerja harus disusun untuk tiap upaya puskesmas baik UKM
maupun UKP
26. Komunikasi internal dilakukan melalui loka karya mini, pertemuan-pertemuan pada
59
tiap penanggung jawab baik UKM maupun UKP, konsultasi dengan kepala
puskesmas, konsultasi dengan penanggung jawab........dst
27. Risiko akibat kegiatan puskesmas baik UKM maupun UKP baik terhadap pengguna,
pelaksana, maupun terhadap lingkungan, harus diidentifikasi, dianalisis dan ditindak
lanjuti.
28. Jika terjadi insiden keselamatan pasien dalam pelayanan klinis wajib dianalisis dan
ditindak lanjuti. Insiden keselamatan klinis yang termasuk kategori risiko sangat tinggi
dan tinggi harus ditindak lanjuti dengan Root Cause Analysis (RCA), sedang yang
termasuk kateori sedang dan rendah harus dilakukan investigasi sederhana.
29. Puskesmas wajib melakukan pembinaan pada jaringan dan jejaring puskesmas
30. Keuangan puskesmas wajib dikelola sesuai peraturan perundangan yang berlaku
31. Data dan informasi wajib dikelola dan dievaluasi sebagai dasar untuk pengambilan
keputusan
Hak dan kewajiban Pengguna:
1. Hak-hak pengguna adalah:
a.......
b.......
c.......
d.......dst
2. Kewajiban pengguna puskesmas adalah;

a.......
b.......
c.......dst
3. Dalam penyelenggaraan pelayanan baik UKM maupun UKP harus memerhatikan hak
dan kewajiban pengguna
4. Setiap petugas puskesmas wajib memahami hak dan kewajiban pengguna dan
memberikan pelayanan dengan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna
5. Peraturan internal disusun berdasar kesepakatan bersama dan wajib dipatuhi dalam
berperilaku dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
6. Peraturan internal disusun berdasar visi, misi, tata nilai, dan tujuan puskesmas
Kontrak PihGak Ketiga:
1. Sebagian kegiatan puskesmas yang dikontrakkan kepada pihak ketiga harus
dituangkan dalam perjanjian kerjasama
60
2. Pihak ketiga harus dievaluasi paling lambat setahun sekali dan ditindak lanjuti
Pemeliharaan sarana dan peralatan:
1. Penanggung jawab pemeliharaan sarana dan penanggungjawab peralatan wajib
menyusun dan melaksanakan program kerja pemeliharaan.
2. Pemeliharaan kendaraan bermotor roda dua menjadi kewajiban dari pemegang
kendaraan.
61
KEPUTUSAN
Nomor :009/KAPUS/lll/2014
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS
ABCD
Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang bermutu
dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di PUSKESMAS ABCD perlu disusun kebijakan
mutu dan keselamatan pasien;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2. Permenkes No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN MUTU

PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS ABCD.
Kesatu : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas ABCD sebagaimana

tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : .....................
pada tanggal : 1 April 2014
Nama
62
TENTANG : KEBIJAKAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ABCD
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab UKM
wajib berpartisipasi dalam program mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran puskesmas.
3. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKM maupun UKM disepakati bersama
dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat
4. Tata nilai tersebut adalah:...................
5. Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan pelayanan disusun secara
bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja
6. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan
Puskesmas
7. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas ABCD dengan pendekatan
multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggung jawab Manajemen Mutu.
8. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen, perencanaan
mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis
9. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak;
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
10. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak:

a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
11. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator,
pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator klinis,
yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
63
f.Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian
tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
12. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien

melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai
pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring,
evaluasi, dan tindak lanjut program-program kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan
keselamatan pasien.
13. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:

a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan
Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik klinis, standar
pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun
panduan dari Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.
14. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien harus

didokumentasikan.
15. Hasil-hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus disosialisasikan kepada
pihak-pihak terkait yang membutuhkan
16. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan.
17. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta

mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area
prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu/kinerja pelayanan klinis
dan keselamatan pasien adalah:
64
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan Farmasi
d. Pelayanan Gawat Darurat
65
KEPUTUSAN
TENTANG
KEBIJAKAN ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT, AKSES, INDIKATOR DAN
EVALUASI PENYELENGGARAAN UKM PUSKESMAS ABCD
Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan UKM

Puskesmas sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maka perlu
disusun perencanaan UKM Puskesmas berdasarkan analisis
kesehatan masyarakat;
disusun kebijakan akses masyarakat terhadap UKM Puskesmas;
c. bahwa agar kinerja UKM Puskesmas dapat ditingkatkan secara
berkesinambungan, maka perlu disusun kebijakan evaluasi UKM

tahun 2015, tentagn Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
5. PMK-PMK yang terkait dengan UKM-UKM yang ada;
MEMUTUSKAN

ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT, AKSES, DAN EVALUASI
PENYELENGGARAAN UKM PUSKESMAS ABCD.
Kesatu : Kebijakan analisis kebutuhan masyarakat, akses, dan evaluasi UKM Puskesmas
sebagaimana tercantum dalam Lampiran I merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
66
Kedua : Indikator dan target kinerja tiap-tiap UKM sebagaimana tercantum dalam Lampiran II
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
Ditetapkan di : ............................
Nama
67
LAMPIRAN I. KEPUTUSAN KEPALA
TENTANG: KEBIJAKAN ANALISIS
KEBUTUHAN MASYARAKAT, AKSES,
INDIKATOR DAN EVALUASI
PENYELENGGARAAN UKM
PUSKESMAS ABCD
A. ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT TERHADAP PENYELENGGARAAN UKM.
1. Analsisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan lintas sektor

terkait, dan sesuai dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas wajib
dilakukan sebagai dasar untuk menyusun perencanaan UKM Puskesmas
2. Analisis kebutuhan masyarakat dilakukan melalui pertemuan dengan tokoh

masyarakat, sektor terkait, SMD, MMD, analisis data surveilans, capaian kinerja
pelayanan, dan umpan balik masyarakat
3. Umpan balik dari masyarakat diperoleh melalui SMD dan MMD, survey kepuasan,
survey kebutuhan masyarakat, keluhan masyarakat yang disampaikan secara
langsung baik melalui lisan maupun melalui media SMS dan kotak saran, dan
pertemuan dengan tokoh masyarakat dan sasaran
4. Hasil analisis kebutuhan dan umpan balik dari masyarakat dibahas secara
kolaboratif oleh Kepala Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan lintas sektoral,
melalui pertemuan mini lokakarya lintas program dan lintas sektor
5. Rencana Penyelenggaran masing-masing UKM Puskesmas harus diintegrasikan

dalam perencanaan tingkat puskesmas.
6. Upaya-upaya inovatif dapat dilakukan sesuai dengan perkembangan kebutuhan

masyarakat, usulan atau masukan dari masyarakat, perubahan regulasi
pemerintah, dan perkembangan tehnologi kesehatan, dan dibahas dalam
pertemuan dengan masyarakat, pertemuan lintas program maupun lintas sektoral
B. AKSES MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN UKM PUSKESMAS.
1. Jadual pelaksanaan kegiatan tiap UKM dilaksanakan sesuai dengan rencana,

disepakati dan diinformasikan kepada kelompok sasaran.
2. Jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM harus disepakati dengan cara:
pembahasan dalam minilokakarya lintas program dan lintas sektor, kesepakatan
dengan kader atau kepala kelurahan melalu telpon, dan surat menyurat
3. Pelaksanaan kegiatan UKM harus dilaksanakan sesuai dengan jadual yang

ditetapkan dan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten.
68
4. Kesepakatan jadual pelaksanaan kegiatan UKM dilakukan dengan cara:
kesepakatan lewat telpon, pemberitahuan lewat surat dinas, kesepakatan pada
waktu lokakarya mini lintas program, dan lokakarya mini lintas sektor
5. Penanggung jawab UKM wajib memonitor dan mengevaluasi ketepatan waktu

ketepatan sasaran, dan ketepatan tempat pelaksanaan UKM
6. Kajian terhadap masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM harus

diidentifikasi oleh penanggung jawab dan pelaksana UKM sebagai dasar untuk
perbaikan.
7. Informasi tentang kegiatan UKM harus disampaikan pada masyarakat, kelompok

masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program terkait, dan lintas sektor
terkait
8. Penyampaian informasi kepada masyarakat, lintas program, dan lintas sektor wajib
dievaluasi dan ditindak lanjuti.
9. Akses masyarakat terhadap pelayanan UKM Puskesmas dan informasi tentang

UKM wajib dievaluasi
10. Umpan balik dan keluhan masyarakat terhadap penyelenggaran UKM didapatkan
melalui: kotak saran, sms pelayanan pengaduan, telpon, keluhan langsung yang
disampaikan pada petugas.
11. Keluhan dan umpan balik dari masyarakat wajib ditindak lanjuti
12. Tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik masyarakat disampaikan melalui
papan informasi tanggapan keluhan di puskesmas, sms, dan web Puskesmas.
C. EVALUASI KINERJA PENYELENGGARAN UKM PUSKESMAS
1. Kinerja Penyelenggaraan UKM Puskesmas wajib dimonitor dan dievaluasi
2. Penilaian kinerja penyelenggaraan UKM Puskesmas dilakukan dengan indikator

yang jelas, sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM, dan Standar
Pelayanan Minimal, dengan target yang jelas.
3. Indikator dan target kinerja untuk tiap-tiap UKM ditetapkan sesuai dengan lampiran II
dari surat keputusan ini
4. Capaian indikator kinerja wajib dianalisis, dibandingkan dengan puskesmas lain

(kajibanding) dan ditindak lanjuti.
69
KEPUTUSAN
TENTANG
KEBIJAKAN PENGELOLAAN UKM PUSKESMAS ABCD
Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan UKM Puskesmas sesuai

dengan kebutuhan masyarakat, maka perlu disusun perencanaan
Puskesmas berdasarkan analisis kesehatan masyarakat;
disusun kebijakan akses masyarakat terhadap Puskesmas
c. bahwa agar kinerja UKM Puskesmas dapat ditingkatkan secara
berkesinambungan, maka perlu disusun kebijakan evaluasi UKM
d. bahwa agar penyelenggaraan UKM Puskesmas dapat
dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan, dan sesuai dengan
pedoman, dan ketentuan perundangan, maka perlu disusun
kebijakan pengelolaan UKM Puskesmas;
: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

Mengingat 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2015, tentagn Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
5. (lengkapi dengan permenkes tentang pedoman-pedoman
yang terkait dengan UKM yang diselenggarakan di Puskesmas );
MEMUTUSKAN

PENGELOLAAN UKM PUSKESMAS ABCD.
70
Kesatu : Kebijakan Pengelolaan UKM Puskesmas sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Ditetapkan di : ............................
Nama
71
TENTANG : PENGELOLAAN
UKM
Kebijakan Pengelolaan UKM

1. Penanggung jawab UKM harus memenuhi persyaratan kompetensi sebagaimana
pada pedoman tiap-tiap UKM.
2. Analisis kompetensi wajib dilakukan untuk tiap penanggung jawab.
3. Jika kompetensi belum terpenuhi maka harus dilakukan tindak lanjut untuk memenuhi
kompetensi yang dipersyaratkan
4. Penanggung jawab dan pelaksana UKM yang baru wajib mengikuti program orientasi
5. Penyelenggaraan UKM dilaksanakan sesuai dengan tata nilai yang disepakati dan
rencana yang disusun
6. Kepala Puskesmas wajib melakukan pembinaan dan arahan kepada tiap-tiap
penanggung jawab UKM dalam pelaksanaan kegiatan UKM
7. Penanggung jawab UKM wajib melakukan pembinaan dan arahan kepada pelaksana
kegiatan UKM
8. Penanggung jawab UKM wajib melakukan komunikasi dan koordinasi dengan lintas
program dan lintas sector terkait dalam penyelenggaraan UKM
9. Dalam penyelenggaraan kegiatan UKM harus diidentifikasi risiko yang mungkin
terjadi terhadap lingkungan, dan dilakukan upaya untuk mencegah dan/atau
meminimalisasi akibat dari risiko yang terjadi.
10. Dalam penyelenggaraan UKM penanggung jawab UKM wajib melakukan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat dan sasaran, dan mengupayakan pembangunan
berwawasan kesehatan. Pemberdayaan masyarakat dimulai dengan keterlibatan
masyarakat dalam menyampaikan kebutuhan, keluhan, umpan balik, aktif dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, sampai dengan mengembangkan kegiatan-kegiatan
UKBM
11. Dalam pelaksanaan kegiatan UKM, penanggung jawab dan pelaksana dipandu oleh
uraian tugas yang jelas yang dikaji secara regular minimal setahun sekali
12. Lintas program dan lintas sector terkait harus diidentifikasi untuk tiap UKM dengan
kejelasan peran masing-masing
13. Akuntabilitas penyelenggaraan UKM dilaksanakan dengan monitoring dan evaluasi
kinerja UKM
14. Monitoring sebagai wujud akuntabilitas dilakukan dengan cara analisis terhadap
laporan kegiatan UKM, supervisi oleh Kepala Puskesmas maupun penanggung jawab
UKM, dan pertemuan monitoring kegiatan UKM oleh penanggung jawab UKM, dan
monitoring bulanan melalui lakakarya mini bulanan
15. Monitoring meliputi capaian kinerja dan proses pelaksanaan kegiatan
16. Evaluasi kinerja UKM, dilakukan setiap tiga bulan sekali melalui lokakarya mini, tidap
semester melalui pertemuan tinjauan manajemen, dan setiap tahun melalui evaluasi
kinerja tahunan
17. Pelaksanaan uraian tugas wajib dimonitor. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
pelaksanaan uraian tugas dari semua penanggung jawab UKM, Masing-masing
penanggung jawab UKM wajib melakukan monitoring pelaksanaan uraian tugas dari
tiap-tiap pelaksana
18.Waktu pelaksanaan monitoring uraian tugas dilakukan paling lambat tiga bulan sekali
19.Monitoring kinerja UKM wajib dilakukan oleh penanggung jawab tiap program UKM
72
terhadap pelaksana, oleh Kepala Puskesmas terhadap tiap penanggung jawab UKM.
20. Monitoring minimal dilakukan setiap bulan sekali,
21.Monitoring dapat dilakukan melalui pertemuan mingguan, lokakarya mini, supervisi
langsung, maupun pertemuan konsultasi
22.Evaluasi kinerja UKM secara pediodik dilakukan minimal setiap tiga bulan sekali
23.Evaluasi kinerja dilakukan melalui lokakarya mini triwulan, enam bulan sekali dalam
pertemuan/rapat tinjauan manajemen, dan evaluasi tahunan
24.Hak dan kewajiban sasaran harus diperhatikan dalam pelaksanaan kegiatan UKM
25. Hak-hak sasaran meliputi:...............
26. Kewajiban sasaran meliputi:............
27.Perilaku dalam penyelenggaraan UKM diatur sebagaimana tertuang dalam peraturan
tata kelola Puskesmas
73
KEPUTUSAN
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD
Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan kebutuhan pasien

b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas perlu memperhatikan mutu
dan keselamatan pasien
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan keselamatan
pasien, maka perlu disusun kebijakan pelayanan klinis di Puskesmas
ABCD;

tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN

KLINIS PUSKESMAS ABCD.
Kesatu : Kebijakan pelayanan klinis di Puskesmas ABCD sebagaimana tercantum dalam

Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini.
Ditetapkan di : ............................
74
Nama
75
TENTANG : KEBIJAKAN
PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD
A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi

kriteria sebagai berikut:.........dst
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara identifikasi
sebagai berikut: nama pasien, tanggal lahir pasien, alamat/tempat tinggal, dan
nomor rekam medis
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedir, dan informasi lain yang
dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan, ketersediaan tempat
tidur , dan informasi tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang lain
harus dapat disediakan di tempat pendaftaran
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses

pelayanan yang dimulai dari pendaftaran
7. Hak-hak pasien meliputi:......
8. Kewajiban pasien meliputi:..........
9. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib diidentifikasi dan
ditindak lanjuti
B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN
1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang

kompeten melakukan pengkajian
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan
kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya pengulangan

yang tidak perlu
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan

lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis
76
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP
7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam

pelayanan
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan

profesional yang kompeten
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus
tersedia
10. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian mapun keputusan layanan harus
dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang
11. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan profesional

yang memenuhi persyaratan
12. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan

peralatan dan tempat yang memadai
13. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan
petugas
14. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis yang
dibakukan
15. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan,
dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim layanan yang
terpadu
16. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan pasien
17. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,

psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien
18. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
meperhatikan efisiensi sumber daya
19. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasi.
20. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien
21. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
22. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien
C. PELAKSANAAN LAYANAN;
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan

klinis
77
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis,
keperawatan, kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam

medis
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada pasien

sebelum mendapatkan persetujuan
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib

didokumentasikan
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjut
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut
10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai

prosedur pelayanan pasien gawat darurat
11. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur

pelayanan kasus berisiko tinggi
12. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi

harus ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal)
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur

pemberian obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik.
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator yang
jelas
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan.
16. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindak

lanjuti
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk

menghindari pengulangan yang tidak perlu
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian
obat/tindakan, sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin
kesinambungannya
19. Pasien berhak untuk menolak pengobatan
78
20. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain
21. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu

oleh prosedur yang baku.
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan
informasi tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari
keputusan, dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan
tersebut
23. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur baku
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten
25. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus

mendapatkan informed consent
26. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan pembedahan
27. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai dengan

rencana layanan
D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN
1. Pemulangan pasien rawat inap dipandu oleh prosedur yang baku
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses

pemulangan/rujukan
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang
menangani
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternatif

pelayanan
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
6. Resume klinis meliputi: nama pasien, ondisi klinis, prosedur/tindakan yang

telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang

kompeten
9. Kriteria merujuk pasien meliputi:.................dst
10. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi tentang
tindak lanjut layanan
79
KEPUTUSAN
TENTANG
KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD
Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan

kebutuhan pasien
b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas perlu memperhatikan mutu
dan keselamatan pasien
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan keselamatan
pasien, maka perlu disusun kebijakan penunjang pelayanan klinis di
Puskesmas ABCD;

tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
MEMUTUSKAN
: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN

Menetapkan
PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS ABCD.
Kesatu : Kebijakan penunjang pelayanan klinis di Puskesmas ABCD sebagaimana

tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : ............................
80
Nama
81
PUSKESMAS NOMOR...........
TENTANG : KEBIJAKAN
PENUNJANG PELAYANAN KLINIS
PUSKESMAS ABCD
A. PELAYANAN LABORATORIUM:
1. Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan di Puskesmas meliputi;
a.....
b.....
c.....dst
2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompetens, yaitu:

analis kesehatan dan petugas dengan minimal lulusan......................dan telah
mendapat pelatihan..............
3. Hasil pemeriksaan harus diinterpertasi oleh petugas yang terlatih
4. Pemeriksaan laboratorium untuk tiap-tiap jenis pemeriksaan harus dipandu dengan

prosedur mulai dari permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimapanan spesimen, pemeriksaan sampai penyerahan hasil
5. Jika ada permintaan pemeriksaan di luar jam kerja maka..................
6. Untuk pemeriksaan kasus-kasus berisiko tinggi diatur sebagai berikut:
a. Untuk pemeriksaan pasien dengan riwayat penyakit hepatitis B,

maka.........
b. Untuk pemeriksaan pasien dengan riwayat HIV/AIDS, maka...........
c. Dst
7. Petugas pemeriksa laboratorium wajib menggunakan APD
8. Bahan-bahan berbahaya beracun harus disimpan secara aman menurut ketentuan

yang berlaku
9. Limbah laboratorium sebagai akibat pemeriksaan laboratorium harus dikelola

sebagai limbah infeksius
10-Reagensia harus tersedia sesuai dengan jenis pemeriksaan yang disediakan
11.Reagensia harus disimpan dengan pelabelan yang jelas dan pada tempat dan suhu
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
82
12. Ketersediaan reagen wajib dievaluasi paling lambat setiap bulan sekali
13.Hasil pemeriksaan laboratorium harus diserahkan sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan sebagai berikut:
a.......
b.......
14.Laporan hasil pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan nilai normal
15.Hasil pemeriksaan laboratorium kritis harus disampaikan segera kepada tenaga

kesehatan yang meminta dalam batas waktu paling lambat satu jam setelah hasil
diperoleh dengan acuan sebagai berikut:
a. Untuk pemeriksaan glukosa darah puasa, nilai kritis:...............
b. Untuk pemeriksaan..............., nilai kritis:.........
c. Dst
16.Harus dilakukan kendali mutu pelayanan laboratorium dengan pemantaban mutu

internal dan pemantaban mutu eksternal
17.Program peningkatan mutu pelayanan laboratorium harus disusun dan merupakan

bagian tidak terpisahkan dari program peningkatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien
18.Risiko dalam pelayanan lobaratorium harus diidentifikasi dan ditindak lanjuti
B. PENGELOLAAN OBAT:
1. Obat harus tersedia di puskesmas sesuai dengan formularium puskesmas
2. Yang berhak menulis resep adalah..........
3. Yang berhak menyiapkan obat adalah,,,,,,,,
4. Obat harus tersedia dalam seminggu dan 24 jam
5. Ketersedian obat wajib dievaluasi paling lambat tiap tiga bulan sekali
6. Obat kadaluwarsa tidak boleh diberikan pada pasien

7. Pmberian Obat narkotika dan psikotropika , diatur sebagai berikut:
a. Peresepan obat narkotika dan psikotropikan hanya bolah dilakukan

oleh......
b. Penyimpanan obat narkotika dan psikotropika harus dilakukan sebagai

berikut:.....
c.......dst
83
8. jika ada obat yang dibawa oleh pasien, maka obat harus diidentifikasi dan
ditindaklanjuti sesuai dengan instruksi dokter
9. Penyediaan obat dilakukan oleh tanga farmasi atau tenaga tehnis kefarmasian
dengan memperhatikan higiene dan kebersihan
10. Penyimpanan obat dilakukan sesuai dengan ketentuan penyimpanan tiap- tiap obat
11. Penyampaian obat pada pasien harus disertai label yang berisi minimal:
nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medis, aturan pakai, cara pemakaian,
waktu menggunakan.............................dst
12. Dalam pemberian obat harus memperhatikan ada tidaknya riwayat alergi, interaksi
obat, dan efek samping obat
13. Efek samping obat harus dilaporkan dan ditindak lanjuti, dan dicatat dalam rekam
medis
14. Jika terjadi kesalahan dalam pemberian obat maka harus dilaporkan dan ditindak
lanjuti
15. Obat-obat emergensi harus tersedia di tempat pelayanan untuk mengatasi jika
terjadi kedaruratan dalam pelayanan kesehatan
16.Obat emergensi harus disegel, dimonitor penggunaannya, dan segera diganti jika
digunakan dan disegel kembali oleh petugas farmasi
C. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
1. Jenis-jenis pelayanan radiodiagnostik yang disediakan adalah;
a. ...
b....
c....dst
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan oleh tenaga kompeten yatu radiografer
3. Interpertasi hasil radiodiagnostik dilakukan oleh dokter umum yang telah mendapat
pelatihan radiodiagnostik
4. Dst..........
D. PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM MEDIS
1. Kode klasifikasi diagnosis menggunakan ICD X
2. Kode klasifikasi tindakan menggunakan ICD IX/CM
84
3. Singkatan yang boleh digunakan dalam pelayanan di puskesmas sebagai
mana pada lampiran............
4. Petugas puskesmas yang boleh mengakses rekam medis adalah:
a........
b........
c........
dst
5. Jika ada mahasiswa atau peneliti yang membutuhkan akses terhadap rekam medis
harus mendapat persetujuan dari Kepala Puskesmas, sesuai prosedur yang berlaku
dan wajib menjaga kerahasiaan.
6. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoran sebagai berikut:
a............
b............
7. Rekam medis disimpan dengan aturan sebagai berikut:...............
8. Masa retensi rekam medis adalah sebagai berikut.............
9. Isi rekam medis mencakup:............
10. Kelengkapan isis rekam medis harus dievaluasi dan ditindak lanjuti
E. MANAJEMEN LINGKUNGAN
1. Kondisi fisik bangunan dan lingkungan puskesmas wajib dipantau secara rutin
2. Prasarana puskesmas, yang meliputi air, linstrik, dst................. harus dipantau

secara periodik, dipelihara, dan diperbaiki dan dipastikan berfungsi
3. Hasil pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan harus didokumentasikan
4. Bahan dan limbah berbahaya harus diidentifikasi, disimpan dengan benar,

dimonitor penyimpanan dan penggunaannya, dan ditindak lanjuti
5. Harus disusun program menjamin lingkungan puskesmas yang aman meliputi:

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan, pemantauan dan evaluasi
6. Harus disusun program pemeliharaan peralatan, meliputi perencanaan,

pelaksanaaan, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
7. Peralatan yang perlu dikalibrasi harus dikalibrasi tepat waktu
8. Peraltan steril harus disterilkan dengan prosedur yang benar
85
F. MANAJEMEN SDM YANG BEKERJA DALAM PELAYANAN KLINIS
1. Pola ketenagaan sdm klinis harus disusun berdasar analisis kebutuhan sdm
2. Kredensial harus dilakukan untuk setiap tenaga klinis
3. Tenaga klinis yang bekerja di puskesmas harus mempunyai surat ijin yang berlaku
4. Evaluasi kinerja tenaga klinis harus dilakukan secara berkala paling lambat satu tahun
sekali
5. Peluang untuk melakukan pendidikan dan pelatihan harus diinformasikan kepada

tenaga klinis
6. Tiap tenaga klinis harus mempunyai uraian tugas dengan kejelasan kewenangan klini
untuk masing-masing petugas
7. Pelaksanaan uraian tugas dan wewenangan setiap tenaga klinis harus dievaluasi dan
ditindak lanjuti
86
PEMERINTAH KAB/KOTA XXX
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS YYY
JL...........................
KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS YYY

KAB/KOTA XXX
NOMOR:
TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN
UPTD. PUSKESMAS YYY TAHUN
KEPALA UPTD. PUSKESMAS YYY,
a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang berkualitas dan mampu
memberikan kepuasan bagi masyarakat merupakan kewajiban yang harus dilakukan
Menimbang
oleh pemerintah;
b. bahwa Puskesmas sebagai ujung tombak dan sekaligus sebagai tolak
ukur pelayanan publik di bidang kesehatan, merupakan salah satu
pilar dalam memenuhi tuntutan reformasi birokrasi;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, perlu menetapkan Jenis-Jenis Pelayanan UPTD.
Puskesmas YYY XXX tahun
1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 116 tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
Mengingat (lembaran Negara tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor
5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang

Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2012 nomor 193;
Daerah; 6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang
87
Jaminan Kesehatan Nasional.
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS YYY KAB/KOTA XXX

TENTANG JENIS PELAYANAN UPTD PUSKESMAS YYY TAHUN
KESATU : Jenis-jenis pelayanan UPTD. Puskesmas YYY sebagaimana tercantum

dalam lampiran ini telah disesuaikan dengan kebutuhan masyarakat
dan permasalahan kesehatan diwilayah kerja UPTD. Puskesmas
YYY;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan
dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya
Ditetapkan di XXX Pada tanggal

KEPALA UPTD. PUSKESMAS YYY
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS
YYY
Nomor :
Tanggal :
JENIS-JENIS PELAYANAN UPTD. PUSKESMAS YYY
88
A. Pelayanan Medis Rawat Jalan
1. Pelayanan Poli Umum
2. Pelayanan Poli Gigi
3. Pelayanan Poli KIA/KB
4. Pelayanan Poli Gizi
5. Pelayanan Spesialistik Mata
6. Pelayanan Poli Psikologi
7. Pelayanan Poli MTBS
8. Pelayanan Poli DDTK
9. Pelayanan Unit Sanitasi
B. Pelayanan Penunjang Medis

1. Pelayanan Unit Pendaftaran & Kasir
2. Pelayanan Unit Laboratorium
3. Pelayanan Unit Obat
C. PENYELENGGARAAN PROGRAM KESEHATAN

1. Program Pokok/Wajib
a. Upaya Promosi Kesehatan
b. Upaya Kesehatan Lingkungan
c. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak termasuk Keluarga Berencana
d. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
e. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
2. Program Pengembangan
A. Upaya Kesehatan ARU (Anak, Remaja, Usia Lanjut)
B. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS YYY
JL...........................
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS YYY

KAB/KOTA XXX
NOMOR:
TENTANG
KEWAJIBAN ORIENTASI BAGI KEPALA PUSKESMAS, PENANGGUNG JAWAB

DAN PELAKSANA UPAYA YANG BARU
89
KEPALA UPTD PUSKESMAS YYY
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang berkualitas dan
mampu memberikan kepuasan bagi masyarakat merupakan
kewajiban yang harus dilakukan oleh pemerintah;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, perlu menetapkan Kewajiban Orientasi Bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung Jawab dan Pelaksana Upaya Yang Baru
UPTD. Puskesmas YYY.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran
Negara Nomor 4431);
(lembaran Negara tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;

Pemerintahan;
90
11. Peraturan Daerah Kab/Kota XXX Nomor 59 tahun 2003 tentang
Perizinan di Bidang Kesehatan ( Lembaran Daerah Kab/Kota XXX
tahun 2003 nomor 4/E );
12. Peraturan Daerah Kab/Kota XXX Nomor
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS YYY TENTANG

KEWAJIBAN ORIENTASI BAGI KEPALA PUSKESMAS,
PENANGGUNG JAWAB, DAN PELAKSANA UPAYA YANG BARU
UPTD. PUSKESMAS YYY.
KESATU : Kewajiban untuk melakukan orientasi bagi Kepala Puskesmas,

Penanggung Jawab, dan Pelaksana Upaya yang baru dilakukan
selama 14 hari sesuai dengan kompetensinya;
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat
kesalahan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan
Ditetapkan di XXX
Pada tanggal
91
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS YYY

KAB/KOTA XXX
NOMOR:
TENTANG
TIM AKREDITASI
KEPALA UPTD. PUSKESMAS YYY,
a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang berkualitas

Menimbang
dan mampu memberikan kepuasan bagi masyarakat merupakan
huruf a dan b, perlu menetapkan Tim Akreditasi UPTD. Puskesmas
YYY XXX tahun

Mengingat
5063);

92
Pemerintahan;
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS UPTD. PUSKESMAS YYY TENTANG

TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS YYY TAHUN ;
: Menetapkan Pembentukan Struktur Organisasi dan Keanggotaan Tim

KESATU
Akreditasi UPTD Puskesmas YYY Tahun ;
KEDUA : Susunan Penanggung Jawab Tim Akreditasi UPTD Puskesmas YYY

tercantum pada Lampiran I Keputusan ini;
KETIGA : Susunan Keanggotaan Tim Akreditasi UPTD Puskesmas YYY tercantum
pada lampiran lampiran II Keputusan ini;
KEEMPAT : Struktur Organisasi UPTD Puskesmas YYY tercantum pada lampiran
lampiran III Keputusan ini;
KELIMA : Biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini
dibebankan pada APBD Pemerintah Kab/Kota XXX dan Dana
Operasional Puskesmas Tahun 2015;
KELIMA Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam Keputusan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
93
94
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS YYY
JL.......
KEPUTUSAN UPTD PUSKESMAS YYY

KAB/KOTA XXX
NOMOR:
TENTANG
PENINGKATAN KINERJA
UPTD PUSKESMAS YYY TAHUN
KEPALA UPTD PUSKESMAS YYY,
a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang berkualitas

Menimbang
dan mampu memberikan kepuasan bagi masyarakat merupakan
huruf a dan b, perlu menetapkan Peningkatan Kinerja UPTD.
Puskesmas YYY tahun.

Mengingat
5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah;

95
Pemerintahan;
Perizinan di Bidang Kesehatan ( Lembaran Daerah Kab/Kota XXX
tahun 2003 nomor 4/E );
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kab/Kota XXX
tahun 2008 Nomor 8 Tambahan Lembaran Daerah Kab/Kota XXX)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kab/Kota XXX
Nomor 12 tahun 2009 (Lembaran Daerah Kab/Kota XXX Tahun 2009
Nomor 12 Tambahan Lembaran Daerah Kab/Kota XXX Nomor 12);
MEMUTUSKAN

PENINGKATAN KINERJA UPTD PUSKESMAS YYY TAHUN.
KESATU : Peningkatan kinerja dilakukan berdasarkan hasil analisis evaluasi kinerja,
dilakukan komunikasi dan koordinasi untuk selanjutnya dilakukan
tindakan perbaikan;
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di XXX Pada tanggal KEPALA

UPTD. PUSKESMAS YYY
96
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS YYY
JL..........

KAB/KOTA XXX
NOMOR:
TENTANG
PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
huruf a dan b, perlu menetapkan persyaratan kompetensi
penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat
UPTD. Puskesmas YYY tahun .

Negara Nomor 4431);
Negara Nomor 5063);

97
Pemerintahan;
11. Peraturan Daerah Kab/Kota XXX Nomor................
MEMUTUSKAN

PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB DAN
PELAKSANA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT UPTD.
PUSKESMAS YYY TAHUN .
KESATU : Menetapkan Persyaratan Kompetensi Penanggung Jawab dan
Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat UPTD. Puskesmas YYY.
KEDUA : Menetapkan Persyaratan Kompetensi Penanggung Jawab dan

Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat sesuai dengan Standar dan
analisa kompetensi karyawan Puskesmas YYY sebagaimana
terlampir;
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di XXX Pada tanggal KEPALA

UPTD. PUSKESMAS YYY
98
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD.
PUSKESMAS YYY Nomor : Tanggal :
PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
NO JABATAN STANDAR KOMPETENSI

1 Penanggung Jawab UKM Pendidikan :
- Sarjana/DIII Tenaga Kesehatan
Pelatihan :
- Diklat UKM
2 Penanggung Jawab Promkes Pendidikan :
- Sarjana/D III Tenaga Kesehatan
Pelatihan :
- Diklat Penyuluh Kesehatan
3 Penanggung Jawab Program

Kesehatan Lingkungan Pendidikan :
- Sarjana/D III Kesling Pelatihan :
- Tehnis Kesehatan Lingkungan
- Entomologi
- Fogging
4 Penanggung Jawab Program Gizi
Pendidikan :
- Sarjana/D III Gizi Pelatihan :
- Tata laksana Gibur
- Pemantauan Pertumbuhan
- Konselor ASI
5 Penanggung Jawab Program KIA-KB
Pendidikan :
- Sarjana/D III Kebidanan Pelatihan :
- PONED
- DDTK
- APN
- CTU
- MTBS
- Managemen Asfiksia pada bayi
Ketrampilan :
- Pemeriksaan Kehamilan
- Pemeriksaan KB
- DDTK
- Pendampingan bumil Risti
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS YYY
JL.....................

KAB/KOTA XXX
99
NOMOR:.
TENTANG
VISI, MISI, KEBIJAKAN MUTU, DAN TATA NILAI

huruf a dan b, perlu menetapkan Visi, Misi, Kebijakan Mutu, dan Tata
Nilai UPTD. Puskesmas YYY tahun

Negara Nomor 4431);
Negara Nomor 5063);
10
0
Pemerintahan;
11. Peraturan Daerah Kab/Kota XXX Nomor..
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS YYY TENTANG VISI,

MISI, KEBIJAKN MUTU DAN TATA NILAI UPTD. PUSKESMAS
YYY TAHUN 2015.
KESATU : Visi, Misi, Kebijakan Mutu, dan Tata Nilai UPTD. Puskesmas YYY
sebagaimana tercantum dalam Manual Mutu;
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di XXX Pada tanggal.

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS
YYY
Nomor :
Tanggal :
VISI MISI TUJUAN DAN TATA NILAI UPTD PUSKESMAS YYY
10
1
A. VISI
Visi UPTD. Puskesmas YYY adalah.........................
B. MISI
Misi UPTD. Puskesmas YYY adalah:
1 .....................
2 .......................
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan Mutu UPTD. Puskesmas YYY adalah..................................
D. TATA NILAI/BUDAYA KERJA

Tata nilai yang diterapkan pada UPTD Puskesmas YYY
1 .....................
2 .......................
3 ....................
4 .......................
10
2
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS YYY

KAB/KOTA XXX
NOMOR:
TENTANG
INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang berkualitas dan mampu
memberikan kepuasan bagi masyarakat merupakan kewajiban yang harus dilakukan
Menimbang oleh pemerintah;

huruf a dan b, perlu menetapkan Indikator Mutu dan Kinerja UPTD.
Puskesmas YYY Tahun 2015.

Mengingat
5063);

10
3
Pemerintahan;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS YYY TENTANG INDIKATOR

MUTU DAN KINERJA UPTD. PUSKESMAS YYY TAHUN .
KESATU : Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas adalah penilaian kinerja pelayanan dan
kegiatan program yang di evaluasi setiap periode, untuk UKP
menggunakan Sasaran Mutu, UKM menggunakan SPM dan PKP;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam Keputusan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di XXX
Pada tanggal
10
4
LAMPRANI
NOMOR :
Tanggal :
1MDKATOR MUTU PERBAKAN K1MERJA PROGRAM UPAYA KESEHATAN

MASYARAKAT UPTD PUSKESMAS YYY XXX
No tidikator Capaian Target

PROMKES
1 Pengkajian PHBS RT
2 Rumah tangga sehat (10 indikator) 100%
3 Intervensi PHBS pada: 65%
a. RT 100%
b. Institusi pendidikan 100%
c. Intutisi Sarkes 100%
d. Tempat-tempat umum 100%
e. Tempat-tempat kerja 100%
f. Pondok pesantren 100%
4 Penyuluhan NAPZA 20%%
KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Pengawasan SAB
2 SAB yang memenuhi syarat kesehatan 85%
3 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan 67%
Tempat pengelolaan makanan yang memenuhi syarat
4 95%
5 Pembinaan sanitasi perumahan 75%
6 J umlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan 90%
7 Pembinaan TTU 85%
8 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 90%
9 Kelurahan ODF 85%
10 J umlah jamban sehat 100%
10
5
10
6
GIZI
1 Pemberian kapsul vitamin A balita 2x pertahun 85%
2 Pemberian F e 90 pada bumil 90%
3 Balita gizi buruk mendapat perawatan <1%
4 Pemberian PMT balita gizi buruk 100%
5 Balita BGM <13%
6 Pemberian MP-ASI anak usia 6-24 bulan 100%
7 Konsumsi garam yodium 90%
8 N/D 63%
9 D/S 73%
K1A-KB
1 J umlah K1 97%
2 J umlah K4 87%
3 Persalinan oleh tenaga kesehatan 94%
4 Deteksi bumil risti oleh kaderAnasyarakat 10%
5 Deteksi bumil risti oleh tenakes 20%
6 Pelayanan nifas sesuai standar 80%
7 KN1 94%
8 Penanganan neonatal risti/kompi i kas i 97%
9 Kunjungan bayi paripurna 95%
10 Pelayanan kesehatan anak balita 80%
11 Pelayanan kesehatan anak pra sekolah 95%
12 Peserta KB aktif 82%
P2 (PEMBERANTASAN PENYAKIT)
Penemuan penderita AFP > 2%
Penanganan penderita AFP 10%
Penemuan penderita pneumonia balita 100%
Penemuan penderita diare 10%
Penanganan penderita diare 100%
Penemuan suspekTB (pasien diperiksa sputum) 70%
10
7
Penemuan pasien baru BTA positif 15%
Angka keberhasilan pengobatan pasien baru BTA positif
90%
<50
kasus/100.000
Penemuan penderita DB D
Penanganan kasus DB D 100%
ABJ 95%
Imunisasi HB 0-7 hari 91%
Imunisasi BCG 91%
Imunisasi DPT/HB 1 91%
Imunisasi DPT /HB 3 91%
Imunisasi campak bayi 91%
Imunisasi DT kelas 1 95%
Imunisasi campak kelas 1 95%
Imunisasi DT kelas 1 95%
Imunisasi Td kelas 2-3 95%
Imunisasi TTWUS 95%
ARU (ANAK, REMAJA dan USIA)

Penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat 100%
Cakupan pelayanan kesehatan remaja 87%
Pembinaan kesehatan di sekolah 100%
J umlah kader yang dilatih kesehatannya 10%
Posyandu lansia dibina 100%
Pelayanan kesehatan pada pralansia dan lansia 78%
UPAYA KESEHATAN GEI

Pembinaan kesehatan gigi di posyandu 35%
Pembinaan kesehatan gigi di TK 100%
S ikat gigi massal di S D/Ml 100%
Perawatan kesehatan gigi di S D/MI 100%
Murid SD yang mendapat perawatan paripurna 60%
Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi 40%
10
8
10
9
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS YYY
KAB/KOTA XXX
NOMOR: TENTANG
PENANGANAN KTD, KTC, KPC DAN KNC

mampu memberikan kepuasan bagi masyarakat merupakan kewajiban
yang harus dilakukan oleh pemerintah;
huruf a dan b, perlu menetapkan Penanganan KTD, KTC, KPC dan
KNC UPTD. Puskesmas YYY tahun

Negara Nomor 4431);
5063);
11
0
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentangj
aminan Kesehatan Nasional.
Pemerintahan;
Pelayanan Kesehatan pada J aminan Kesehatan Nasional;
11. Peraturan Daerah Kab^<ota XXX Nomor tentang Perizinan di Bidang
14. Peraturan WaliKab^<ota XXX Nomor tentang Rincian Tugas dan
Fungsi Dinas Kesehatan Kab/Kota XXX
15. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab^<ota XXX Nomor tentang
Akreditasi Puskesmas Kab^<ota XXX tahun
MEMUTUSKAN

PENANGANAN KTD, KTC, KPC DAN KNC UPTD PUSKESMAS
YYY TAHUN
KESATU : Kasus KTD, KTC, KPC dan KNC di UPTD Puskesmas YYY harus
ditangani dengan baik dan diatur dalam SOP;
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS YYY
11
1
KAB/KOTA XXX
NOMOR:
TENTANG
PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDE DAN RENCANA LAYANAN

TERPADU
huruf a dan b, perlu menetapkan penyusunan rencana layanan medis
dan rencana layanan terpadu UPTD. Puskesmas YYY tahun

Negara Nomor 4431);
5063);
11
2
J aminan Kesehatan Nasional.
Pemerintahan;
Pelayanan Kesehatan pada J aminan Kesehatan Nasional;
11. Peraturan Daerah Kab/Kota XXX Nomor tentang Perizinan di Bidang
13. Peraturan WaliKab^<ota XXX Nomor tentang Rincian Tugas dan
Fungsi Dinas Kesehatan Kab/Kota
14. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab^<ota XXX Nomor tentang
Akreditasi Puskesmas Kab/Kota XXX tahun
MEMUTUSKAN

PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDE DAN RENCANA
LAYANAN TERPADU UPTD. PUSKESMAS YYY TAHUN
: Penyusunan rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu
KESATU dilaksanakan sebagaimana tercantum dalam SOP penyusunan
rencana layanan medis dan SOP layanan terpadu;
: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
KEDUA apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam

penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di XXX
Pada tanggal
11
3
Lampiran 5
KERANGKA ACUAN
KAJI BANDING
PUSKESMAS YYY TAHUN 201..
A. PENDAHULUAN
Upaya peningkatan kualitas puskesmas dalam memberikan pelayanan baik dalam upaya
kesehatan masyarakat (UKM) maupun upaya kesehatan perorangan (UKP) terus digalakkan.
Sehingga perbaikan dalam segi manajerial, sarana prasarana dan SDM (Sumber Daya Manusia)
terus diupayakan, karena ini merupakan salah satu bentuk komitmen pemerintah dalam memberi
pelayanan. Perbaikan Manajemen puskesmas dapat dilakukan dengan pendidikan dan pelatihan
maupun kaji banding.
Upaya perbaikan tersebut harus dilakukan secara berkesinambungan, maka dperlukan
penyusunan kerangka acuan kaji banding agar kegiatan ini seiring dengan upaya perbaikan yang
dimaksud. Kerangka acuan kaji banding ini digunakan sebagai salah satu acuan atau pedoman
dalam melaksanakan setiap kegiatan kaji banding oleh karyawan/karyawati Puskesmas YYY
B. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan yang telah dijalankan berupaya untuk lebih meningkatkan
pemerataan pelayanan kesehatan yang bermutu kepada masyarakat, perhatian khusus diberikan
kepada golongan masyarakat yang berpenghasilan rendah baik. Dalam Sistem Kesehatan Nasional
(SKN-2004) tersebut bahwa puskesmas merupakan unit pelaksana pelayanan kesehatan tingkat
pertama. Adapun fungsi puskesmas ada tiga yaitu:
1. Sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan,
2. Sebagai pusat pemberdayaan masyarakat dan keluarga, serta
3. Sebagai pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Dalam melaksanakan kegiatannya puskesmas mengacu pada empat azas penyelenggaraan
yaitu wilayah kerja, pemberdayaan masyarakat, keterpaduan dan rujukan. Puskesmas mempunyai
kewenangan untuk melakukan pengelolaan program kegiatannya, untuk itu perlu didukung
kemampuan manajemen yang baik. Manajemen puskesmas merupakan suatu rangkaian kegiatan
yang bekerja secara sinergik yang meliputi perencanaan, penggerakan pelaksanaan serta
pengendalian dan penilaian.
Sistem penilaian akreditasi yang harus dilalui oleh puskesmas sebagai bentuk peningkatan
kualitas dalam pelayanan dan manajemen, serta merupakan persyaratan yang ditetapkan pada
PERMENKES No 75 tahun 2014 tentang Puskesmas. Maka dalam upaya peningkatan kualitas
11
4
tersebut dan melaksanakan fungsi Puskesmas maka perlu dilakukan kaji banding ke Puskesmas lain
yang memiliki kelebihan dan telah terstandart lebih baik dibandingkan Puskesmas YYY. Sehingga
Kerangka Acuan ini akan sangat bermanfaat terhadap semua tim Puskesmas yang melakukan kaji
banding.
C. TUJUAN UMUM
Upaya untuk mempelajari dan memahami suatu sistem, kegiatan, program yang belum
pernah diterapkan atau yang sudah diterapkan tapi masih mengalami hambatan di Puskesmas YYY
dalam rangka perbaikan manajemen, sarana prasarana dan sumber daya manusia.
D. TUJUAN KHUSUS
D. I. Untuk mempelajari dan memahami persiapan dan pelaksanaan
akreditasi puskesmas.
D.2. Untuk mempelajari dan memahami program baru dalam upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan
D. 3. Untuk mempelajari dan memahami upaya meningkatkan mutu
pelayanan di puskesmas
E. KEGIATAN
Bentuk Kegiatan adalah melakukan kegiatan kaji banding ke Puskesmas yang ditunjuk yang
memiliki kelebihan sesuai tujuan di wilayah Indonesia.
F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

F.I. Kepala puskesmas membentuk dan menerbitkan Surat Tugas Tim Kaji Banding
F.2. Tim Kaji Banding melakukan koordinasi internal dengan anggotanya terkait persiapan
materi kaji banding
F.3. Tim kaji banding melaporkan hasil koordinasi internal kepada Kepala Puskesmas.
F.4. Tim kaji banding melakukan persiapan keberangkatan dan peralatan yang diperlukan
F.5. Tim kaji banding melakukan kegiatan kaji banding
F.6. Tim kaji banding membuat laporan tertulis dan melaporkan kepada
Kepala Puskesmas
F.7. Tim kaji banding melakukan hasil RTL dengan mensosialisasikan hasil kegiatan kaji
banding kepada Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan
F. 8. Kepala Puskesmas dan tim manajemen membuat analisa kaji banding
untuk kemudian diagendakan dalam rapat tim manajemen
11
5
G. SASARAN
Puskesmas yang memiliki kelebihan dalam penerapan sistem, program dan kegiatan dalam
meningkatkan pelayanan di masyarakat
H. JADWAL PELAKSANAAN
Pelaksanaan kaji banding dilaksanakan 2 kali dalam 1 tahun
I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

I. Evaluasi ketepatan jadwal pelaksanaan dilakukan setelah selesai pelaksanaan kegiatan.
Dilakukan oleh ketua tim kaji banding.
2. Laporan Evaluasi ini ditujukan kepada Kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kota
XXX.
J. PENCATATAN PELAPORAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan pelaporan evaluasi kegiatan kaji banding dilakukan oleh tim kaji banding dalam
bentuk laporan hasil kaji banding dan laporan tindak lanjut hasil kaji banding. Analisa hasil kaji
banding dilakukan oleh tim manajemen Puskesmas YYY.
Kepala UPTD. Puskesmas YYY

KE RANGKA ACUAN KERJA
PROGRAM ORIENTASI
A. PENDAHULUAN
Puskesmas sebagai salah satu fasilitas kesehatan tingkat pertama mempunyai tugas
melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat. Agar dapat
mewujudkan fungsinya, puskesmas harus memiliki sumber daya yang optimal termasuk
diantaranya yang terpenting adalah sumber daya manusia. Penanggung jawab dan
pelaksana kegiatan haruslah paham mengenai tugas pokok dan fungsinya agar program dan
kegiatan dapat berjalan dengan optimal.
Untuk dapat mewujudkan tujuan pembangunan kesehatan maka di semua fasilitas
kesehatan diperlukan sumber daya kesehatan yang bermutu dan merata. Hal tersebut
memungkinkan bahwa SDM kesehatan akan mengalami mutasi ke berbagai tempat.
Demikian pula dengan program dan kegiatan yang berlangsung di puskesmas, agar program
dan kegiatan yang dilaksanakan dapat mencapai tujuan dan target yang ditetapkan tidak
11
6
menutup kemungkinan timbul program dan kegiatan baru disamping program dan kegiatan
rutin yang telah dilaksanakan di puskesmas.
B. LATAR BELAKANG
Adanya perubahan tugas pokok dan fungsi pada seorang penanggung jawab dan
pelaksana dapat menyebabkan timbulnya masalah apabila penanggung jawab maupun
pelaksana tersebut tidak memahami tugas pokok dan fungsinya dengan baik. Oleh
karena itu diperlukan program orientasi bagi penanggung jawab maupun pelaksana yang
baru ditempatkan atau diberi tugas pokok dan fungsi yang baru agar visi, misi dan tujuan
yang telah ditetapkan oleh puskesmas dapat tercapai.
UPTD Puskesmas YYY selaku organisasi kesehatan yang senantiasa
berkembang, mengalami beberapa penambahan tenaga maupun perubahan tugas pokok
dan fungsi dari beberapa tenaga yang ada. Selama kurun waktu 2014 - pertengahan
2015 puskesmas mendapat tambahan tenaga baru sebanyak 3 orang dan ada
perubahan tupoksi dari 2 orang staf.
C. TUJUAN
C. 1. Tujuan Umum
Mempersiapkan penanggung jawab dan pelaksana baru agar dapat
melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai tugas pokok dan fungsinya
dengan baik dalam rangka mewujudkan tujuan pembangunan kesehatan yang
dilakukan oleh puskesmas.
C. 2. Tujuan Khusus
C. 2.1. Mengkondisikan penanggung jawab dan pelaksana baru terhadap visi misi dan tata nilai
di puskesmas yang tertuang pada setiap program dan kegiatan puskesmas
C. 2.2. Mengkondisikan penanggung jawab dan pelaksana baru terhadap tugas pokok dan
fungsi yang menjadi tanggung jawabnya
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan yang dilaksanakan di program orientasi selama 14 (empat belas) hari kerja
antara lain :
D. 1. Orientasi terhadap visi misi dan tata nilai puskesmas yang tertuang pada
tiap program dan kegiatan yang dilaksanakan di puskesmas
D. 2. Orientasi terhadap tugas pokok dan fungsi baru yang melekat pada
penanggung jawab/pelaksana baru yang ditugaskan di puskesmas
11
7
E. CARA MELAKSANAKANAN KEGIATAN
Metode dan tahapan pelaksanaan
E. 1. Orientasi dilakukan pada staf
/penanggung jawab dan pelaksana program baru setelah ada surat tugas/uraian
tugas baru
E. 2. Orientasi mengenai profil
puskesmas, visi, misi dan tata nilai dilakukan pada petugas yang baru
ditempatkan di puskesmas YYY pada hari pertama orientasi. Dilakukan oleh
kepala puskesmas.
E.3. Orientasi terhadap tugas pokok dan
fungsi baru diberikan kepada petugas pelaksana atau penanggung jawab baru.
Petugas tersebut bisa staf baru maupun staf lama yang tugas pokok dan
fungsinya berubah. Orientasi dilakukan oleh penanggung jawab
program/penanggung jawab ruangan
E.4. Orientasi terhadap tugas pokok dan

fungsi dicatat di buku orientasi. Catatan berupa kegiatan yang dilakukan oleh petugas
baru tersebut yang kemudian dievaluasi oleh penanggung jawab orientasi dan
ditandatangani oleh staf yang diorientasi dan penanggung jawab orientasi
F. SASARAN
Orientasi dilakukan pada semua :
F. 1. Staf yang baru ditempatkan di puskesmas YYY
F. 2. Staf yang mengalami perubahan tugas pokok dan fungsi setelah melalui kajian uraian
tugas baik sebagai pelaksana kegiatan maupun sebagai penanggung jawab
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Hari Kegiatan Orientasi Sasaran orientasi
Ke - Penanggung jawab
1 Pengenalan profil puskesmas, visi misi dan Staf baru Kepala puskesmas/
tata nilai yang mewakili
2 Pengenalan Tupoksi, dan Staf baru/ staf dengan Koordinator program,
program/poli/unit tupoksi baru poli/unit
3 Pengenalan lapangan, ruangan dan Staf baru/ staf dengan Koordinator program,
implementasi tupoksi tupoksi baru poli/unit
11
8
13 Orientasi mengenai proses monitoring Staf baru/ staf dengan Koordinator program,
evaluasi dan sistim pelaporan program, tupoksi baru poli/unit
poli/unit
14 Orientasi mengenai proses monitoring Staf baru/ staf dengan Koordinator program,
evaluasi dan sistim pelaporan program, tupoksi baru poli/unit
poli/unit
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Pencatatan tentang pelaksanaan orientasi dilakukan di buku orientasi staf baru
puskesmas YYY yang meliputi waktu, tempat orientasi, hasil orientasi yang diisi sendiri oleh
petugas yang diorientasi selama kurun waktu 14 (empat belas) hari kerja. Hasil orientasi
tersebut kemudian dievaluasi oleh penanggung jawab orientasi
I. PENCATATAN , PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Evaluasi orientasi dilakukan oleh penanggung jawab orientasi pada akhir masa
orientasi melihat dari hasil orientasi setiap hari dan dilaporkan ke kepala puskesmas untuk
ditandatangani
11
9
KERANGKA ACUAN
UMPAN BALIK PELANGGAN, MASYARAKAT DAN SASARAN
PUSKESMAS YYY
A PENDAHULUAN
Pembangunan kesehatan diarahkan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan

kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar peningkatan derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi - tingginya dapat terwujud.
Pembangunan kesehatan sebagai bagian dari pembangunan nasional mempunyai tujuan
untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang
agar terwujud derajat kesehatan yang optimal bagi setiap orang. Puskesmas sebagai salah
satu fasilitas kesehatan tingkat pertama berfungsi sebagai gate keeper dalam pelayanan
kesehatan, harus dapat memberikan jaminan terhadap penyelenggaraan pelayanan
kesehatan masyarakat dan perorangan yang paripurna, adil, merata dan memuaskan
masyarakat.
B. LATAR BELAKANG
wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat.
Dalam melaksanakan fungsinya sebagai penyelenggara UKM tingkat pertama di
wilayah kerjanya,salah satu wewenang puskesmas sesuai Permenkes no 75 tahun 2014
pasal 6 adalah puskesmas bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah
kerjanya. Dalam pembangunan bidang kesehatan yang berbasis masyarakat, pelaksanaan
kegiatan pokok puskesmas di wilayah kerjanya melibatkan peran serta masyarakat dalam
merencanakan kegiatan puskesmas, untuk itu diperlukan penyusunan metode untuk
memperoleh umpan balik pelaksanaan program
C. TUJUAN
C. 1. Tujuan Umum
Mengetahui umpan balik pelanggan, masyarakat dan sasaran tentang program
12
0
dan kegiatan serta layanan di puskesmas YYY
C. 2. Tujuan Khusus
c.2.1. Mengetahui umpan balik balik upaya kesehatan perorangan
C. 2.2. Mengetahui umpan balik balik upaya kesehatan masyarakat
D. KEGIATAN
Pelayanan kesehatan di Puskesmas terdiri dari upaya kesehatan perseorangan dan

upaya kesehatan masyarakat. Guna mendapatkan informasi umpan balik pelanggan
baik untuk kegiatan pelayanan UKP maupun UKM, puskesmas melaksanakan :
D. 1. Upaya Kesehatan Perseorangan
D. 1.1. Lembar Survey Kepuasan Pelanggan
D. 1.2. Catatan Buku Keluhan Pelanggan
D. 1.3. Lembar Saran (Kotak Saran)
D. 2. Upaya Kesehatan Masyarakat
D. 2.1. Lembar Survey Kepuasan Pelanggan
D.2.2. Rapat Mini Lokakarya Lintas Sektor
E. CARA MELAKUKAN KEGIATAN
E. 1. Upaya Kesehatan Perseorangan
E. 1.1. Lembar Survey Kepuasan Pelanggan Dilakukan survey kepuasan

pelanggan pada pasien yang datang dan memanfaatkan layanan di puskesmas
YYY. Instrumen survey dibuat oleh tim survey. Survey kepuasan pelanggan
dilakukan selama 6 bulan, dianalisis dan dilakukan pembahasan di forum Rapat
Tinjauan Manajemen
E. 1.2. Catatan Buku Keluhan Pelanggan
Keluhan pelanggan diterima dan dicatat di buku keluhan pelanggan dan langsung
dilakukan tindak lanjut oleh tim manajemen mutu. Hasil tindak lanjut dapat berupa
jawaban langsung dengan pelanggan yang memberikan umpan balik ataupun
jawaban di buku keluhan
E. 1.3. Lembar Saran (Kotak Saran)
12
1
Umpan balik dari pelanggan dengan media lembar saran dimasukkan oleh
pelanggan ke kotak saran. Pelanggan mengisi lembar saran yang telah
disediakan. Kotak saran dibuka sebulan sekali, hasil keluhan dan umpan balik
dianalisis dan dievaluasi oleh tim survey untuk dilakukan pembahasan di Rapat
tinjauan manajemen
E. 2. Upaya Kesehatan Masyarakat
E. 2.1. Lembar Survey Kepuasan Masyarakat
Survey ke masyarakat/sasaran terhadap kegiatan, program dan layanan di

puskesmas YYY dilaksanakan 6 (enam) bulan sekali dibawah tanggung jawab tim
survey manajemen mutu puskesmas. Dilakukan pendistribusian kuisioner kepada
pelanggan, masyarakat dan sasaran program. Selanjutnya dilakukan
pengumpulan data kuisioner, analisis dan evaluasi data kuisioner kebutuhan dan
harapan pelanggan, masyarakat terhadap pelayanan dan kegiatan program
puskesmas YYY
E.2.2. Minilokakarya lintas sektor sebagai forum untuk menyampaikan umpan balik
masyarakat terhadap program dan kegiatan UKM di puskesmas YYY
F. SASARAN
Survey kepuasan pelanggan terhadap kegiatan di UKP dilakukan pada 600

responden yang memanfaatkan pelayanan di puskesmas YYY, sedangkan survey
kepuasan masyarakat/sasaran terhadap kegiatan program UKM di puskesmas YYY
dilakukan pada masyarakat sebanyak 20 responden setiap kelurahan

Umpan Balik Pelanggan, Bulan ke
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12
Masyarakat dan Sasaran
Survey kepuasan pelanggan
Buku keluhan pelanggan
Kotak Saran
Survey kepuasan masyarakat
Minilokakarya lintas sektor
12
2
H. EVALUASI DAN PELAPORAN
Kegiatan penerimaan informasi umpan balik pelanggan ini dilaporkan dan dievaluasi
pelaksanaannya setiap enam bulan sekali kepada tim manajemen mutu.
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Hasil rekapan umpan balik dianalisis dan dievaluasi, dicatat di notulen rapata tinjauan
manajemen dan notulasi minilokakarya lintas sektor
Kepala UPTD. Puskesmas

YYY
KERANGKA ACUAN
KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
A. PENDAHULUAN
wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat. Dalam
penyelenggaraannya puskesmas mempunyai beberapa prinsip penyelenggaraan, salah
satunya adalah Paradigma sehat. Puskesmas mendorong seluruh pemangku kepentingan
untuk berkomitmen dalam upaya mencegah dan mengurangi resiko kesehatan yang
dihadapi individu, keluarga, kelompok dan masyarakat
Prinsip lain dalam penyelenggaraan puskesmas menuju kecamatan sehat adalah
prinsip keterpaduan dan kesinambungan. Dalam hal ini puskesmas mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan penyelenggarakan UKM dan UKP antar lintas program dan lintas sektor
Masalah kesehatan merupakan masalah yang kompleks untuk menyelesaikan
masalah tersebut perlu upaya terkoordinasi dari berbagai pihak , baik Lintas Program dan
lintas Sektor terkait.
B. LATAR BELAKANG
Puskesmas merupakan Pusat kesehatan Masyarakat yang mempunyai banyak
12
3
program yang bertujuan meningkatkan derajad kesehatan masyarakat didalamnya,
Program-program tersebut lebih banyak implementasinya pada masyarakat dan untuk
mewujudkannya butuh kerjasama dari berbagai pihak antara lain Kecamatan, Kelurahan,
Sekolahan, RW, RT, TOMA, KADER, dll
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

C. 1.Tujuan Umum :
Melaksanakan komunikasi dan koordinasi dengan lintas program dan lintas sektor
untuk keselarasan, keterpaduan dan kesinambungan serta keberhasilan pencapaian
kinerja dan tujuan program dalam rangka pembangunan kesehatan.
C. 2. Tujuan Khusus :
C. 2.1. Melakukan komunikasi dan koordinasi dengan lintas program
C. 2.2. Melakukan koordinasi dengan lintas sektor

D. 1. Komunikasi dan koordinasi lintas program dilakukan melalui:
D. 1.1. Pertemuan komunikasi Internal UKM
D. 1.2. Pertemuan Mini lokakarya Bulanan Puskesmas
D. 2. Komunikasi dan koordinasi lintas sektor dilakukan melalui:
D.2.1. Pertemuan Kader/forum pertemuan dengan masyarakat
D. 2.2. Pertemuan Mini Lokakarya Tribulanan Lintas Sektor
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

E. 1. Pertemuan Komunikasi Internal UKM
Komunikasi internal UKM dilaksanakan sesuai jadwal yaitu seminggu sekali dan
sewaktu-waktu bila ada masalah dalam program. Dilakukan komunikasi dan koordinasi
terkait jadwal kegiatan, petugas pelaksana, hambatan dan masalah yang ditemukan
serta solusinya
E.2. Rapat Mini Lokakarya
Rapat mini lokakarya di laksanakan sebulan sekali dengan agenda :
E. 2.1. Pembukaan
E. 2.2. Penyampaian hasil rapat dari Dinas Kesehatan Kota ABCD
12
4
E. 2.3. Pembacaan Hasil Mini Lokakarya bulan Lalu
E. 2.4. Kalakarya
E. 2.5. Laporan Kegiatan UKM
E.2.6. Laporan Kegiatan UKP
E.2.7. Laporan PUSTU
E.2.8. Laporan Wilayah
E.3. Pertemuan Kader
Pertemuan rutin yang diselenggarakan oleh paguyuban kader untuk membahas masalah
dan memberikan informasi kegiatan yang baru, Pertemuan kader terdiri atas
pertemuan kader Balita, Lansia, Bumantik. Pertemuan kader wilayah keluharan
diselenggarakan setiap bulan sedangkan pertemuan kader wilayah kecamatan
dilaksanakan setiap 2 bulan
E.4. Pertemuan Mini Lokakarya Tri bulanan Lintas Sektor
Pertemuan Mini lokakarya tribulanan Lintas Sektor dilaksanakan Tiga bulan sekali dengan
mengundang seluruh lintas sektor yang terkait dengan kegiatan program Kesehatan
F. SASARAN
Peningkatan kinerja dan pencapaian di semua Program. Peserta komunikasi dan
koordinasi adalah seluruh anggota program/ lintas sektor terkait sesuai forum komunikasi
dan koordinasi yang diadakan
G. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

Forum Komunikasi dan Bulan ke
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
koordinasi
Komunikasi internal UKM
Rapat Minilokakarya bulanan
Pertemuan kader tk kelurahan
Pertemuan kader tk Kecamatan
Minilokakarya Tribulan Lintas sektor

Pelaporan kegiatan komunikasi dan koordinasi dilakukan setiap akhir kegiatan.
Dievaluasi pada kegiatan komunikasi dan koordinasi berikutnya
12
5
Hasil pembinaan dicatat dalam notulen mini lokakarya, notulen komunikasi internal
program UKM dan notulen mini Lokakarya Tribulanan Lintas sektor dan notulen pertemuan
kader

YYY
12
6
KERANG KAACUAN
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
A. PENDAHULUAN
Pembangunan kesehatan sebagai bagian dari pembangunan nasional
mempunyai tujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan yang optimal bagi setiap
orang.
Pembangunan kesehatan yang diselenggarakan di puskesmas bertujuan untuk
mewujudkan masyarakat yang :
a. Memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup
sehat
b. Mampu menjangkau pelayanan kesehatan bermutu
c. Hidup dalam lingkungan sehat
d. Memiliki derajat kesehatan yang optimal, baik individu, keluarga, kelompok dan
masyarakat.
Pembangunan kesehatan yang diselenggarakan di puskesmas mendukung
terwujudnya kecamatan sehat. Dalam penyelenggaraannya puskesmas mempunyai
beberapa prinsip, salah satu prinsip tersebut adalah Kemandirian masyarakat.
Puskesmas mendorong kemandirian hidup sehat bagi individu, keluarga, kelompok
dan masyarakat
Pemberdayaan masyarakat adalah suatu upaya untuk memberikan
kemampuan atau keberdayaan kepada masyarakat untuk dapat mengatasi
masalahnya sendiri khususnya di bidang kesehatan. Pemberdayaan masyarakat yang
dilakukan di puskesmas bertujuan agar masyarakat di wilayah kerja puskesmas turut
serta dalam mengatasi maslah kesehatan yang terjadi di wilayah mereka Kegiatan
tersebut sudah dilaksanakan dalam program Kelurahan Siaga
B. LATAR BELAKANG
Pemberdayaan masyarakat sudah terlaksana pada program Desa Siaga dimana
masyarakat diharapkan dapat mengidentifikasi masalah kesehatan yang ada di wilayahnya
sendiri atau biasa disebut survey mawas Diri (SMD) kemudian masyarakat diajak mencari
priorotas masalah dan jalan keluar dari masalah tersebut kemudian dimusyawarahkan dalam
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), disini masayarat secara mandiri diharapkan dapat
12
7
mengatasi masalah kesehatan yang ada diwilayahnya dengan pembinaan dari petugas
kesehatan
C. TUJ UAN UMUM DAN TUJ UAN KHUSUS

C. 1. Tujuan Umum :
Terwujudnya Kemandirian Masyarakat dalam mengatasi masalah Kesehatan
C. 2.1. Mendorong masyarakat agar dapat menggali dan mengetahui
permasalahan yang terjadi di wilayahnya
C. 2.2. Mendorong dan memfasilitasi kemandirian masyarakat agar dapat
melakukan aksi/tindakan untuk pemecahan masalah yang dihadapi
dalam rangka mewujudkan tujuan pembangunan kesehatan

D. 1. Survey Mawas Diri ( SMD)
D. 2. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)

E. 1. Survey Mawas Diri (SMD)
Survey Mawas Diri dilakukan sekali dalam setahun untuk mengetahui masalah
Kesehatan yang ada di masyarakat. Dilakukan pembagian kuesioner pada
masyarakat untuk menggali permasalahan kesehatan yang ada.
E. 2. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)

Musyawarah Masyarakat desa dilaksanakan 2 (dua) kali dalam setahun, MMD
merupakan pertemuan yang dilakukan oleh masyarakat yang dihadiri oleh tokoh
masyarakat, pemangku wilayah (RT/RW), kader bagas, lintas sektor terkait dan
petugas kesehatan itu membahas hasil Survey mawas diri untuk kemudian dicari
solusi dan jalan keluarnya
F. SASARAN
Masyarakat Kelurahan di Kecamatan YYY ( Kelurahan Ketintang, YYY, Menanggal, dan
Dukuh Menanggal)
12
8
Forum Komunikasi dan koordinasi B ulan ke
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Survei Mawas Diri

Musyawarah Masyarakat Desa

Hasil SMD dianalisis setelah kegiatan SMD selesai dilaksanakan. Evaluasi kegiatan
pemberdayaan masyarakat dilaksanakan pada saat MMD ke 2
I. P E NCATATAN , P E LAP OR AN DAN E VALU AS I KE GIATAN

Hasil kegiatan SMD dan MMD dicatat dalam analisis hasil survey SMD dan notulensi rapat
MMD

YYY
12
9
KERANGKA ACUAN
PEMBINAAN PROGRAM UKM
PUSKESMAS YYY
A. PENDAHULUAN
Pembinaan adalah suatu kegiatan mempertahankan dan menyempurnakan apa yang
telah ada. Secara umum pembinaan disebut sebagai sebuah perbaikan terhadap pola
kehidupan yang direncanakan, sehingga menjadi suatu pola kehidupan baru yang mempunyai
nilai tinggi.
Pembinaan juga mengandung makna sebagai pembaharuan yaitu melakukan usaha-
usaha untuk membuat sesuatu menjadi lebih sesuai atau cocok dengan kebutuhan dan menjadi
lebih baik dan lebih bermanfaat
B. LATAR BELAKANG
Puskesmas merupakan Pusat kesehatan Masyarakat yang mempunyai banyak program
yang bertujuan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat didalamnya, untuk menjalankan
program-program tersebut perlu suatu cara untuk menjalankan program tersebut agar sampai
pada sasaran dan mendapat hasil yang maksimal, karna itu perlu suatu pembinaan bagi
pelaksana program agar program dapat sesuai dengan yang kita rencanakan, sasaran dan
tujuannya.
C. TUJUAN
C.1. Tujuan Umum :
Melakukan komunikasi dan koordinasi dalam rangka memberikan arahan dan
dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab.
C.2. Tujuan Khusus :
C. 2.1. Pembinaan kepala puskesmas pada tim manajemen mutu
C. 2.2. Pembinaan kepala puskesmas pada seluruh staf
C. 2.3. Pembinaan koordinator UKM pada koordinator program dan pelaksana
C. 2.4. Pembinaan koordintor program/poli/unit pada pelaksana

Kegiatan Pembinaan di Puskesmas YYY dilaksanakan dengan cara :
D.1. Rapat Tim Manajemen Mutu
13
0
D.2. Rapat Tinjauan Manajemen dan Rapat mini Lokakarya
D.3. Komunikasi internal program UKM
D.4. Komunikasi internal program

1. Rapat Tim Manajemen Mutu
Rapat tim manjaemn mutu dilaksanakan setiap bulan minimal satu kali. Kepala Puskesmas
memberikan pembinaan, arahan dan bimbingan mengenai hasil-hasil monitoring, dan
evaluasi pada anggota tim manajemen mutu yang terdiri dari koordinator UKM-UKP, tim
audit internal, tim survey dan tim manajemen resiko dan keselamatan pasien.
2. Rapat Tinjauan Manajemen dan Rapat Mini Lokakarya
Rapat Tinjau Managemen dilaksanakan setiap 6 bulan setelah dilakukannya audit internal
oleh tim manajemen mutu. Rapat Tinjauan manajemen membahas hasil audit internal oleh
tim manajemen mutu, hasil survey kepuasan dan keluhan pelanggan, masyarakat/sasaran
program terhadap pelayanan dan kegiatan program serta hasil-hasil monitoring. Kepala
Puskesmas memberikan pembinaan, arahan dan bimbingan berkenaan dengan hasil
pembahasan tersebut

a. Pembukaan
b. Penyampaian hasil rapat dari Dinas Kesehatan Kota ABCD
c. Pembacaan Hasil Mini Lokakarya bulan Lalu
d. Kala karya
e. Laporan Kegiatan UKM
f. Laporan Kegiatan UKP
g. Laporan PUSTU
h. Laporan Wilayah
13
1
3. Komunikasi internal program UKM
Komunikasi internal dilaksanakan sesuai jadwal yaitu seminggu sekali dan sewaktu-waktu
bila ada masalah dalam program.Koordinator UKM melakukan pembinaan pada
penanggung jawab/pelaksana program serta arahan dan bimbingan bila terjadi masalah
4. Komunikasi internal program

Komunikasi internal program dilakukan di internal program dengan dengan waktu yang
menyesuaikan. Koordinator program memberikan arahan, pembinaan dan bimbingan pada
pelaksana agar kegiatan yang dilakukan sesuai dengan tahapan, prosedur dan tujuan yang
telah ditetapkan
F. SASARAN
Sasaran pembinaan adalah seluruh staf berkaitan dengan program/poli/unit dan semua
aktivitas/kegiatan yang dilakukan di puskesmas dalam rangka peningkatan kinerja dan
pencapaian target indikator mutu di semua Program/poli/unit sesuai target yang telah ditetapkan

Forum Pembinaan Bulan ke
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1
10 1 2
Rapat tim Manajemen mutu
Rapat tinjauan Manajemen
Komunikasi internal
program/poli/unit

Pelaporan kegiatan pembinaan dilakukan setiap akhir kegiatan pembinaan. Dievaluasi pada
kegiatan pembinaan berikutnya

Hasil pembinaan dicatat dalam notulen RTM, notulen mini lokakarya, dan notulen komunikasi
internal program UKM
132
KERANGKA ACUAN
PEMBINAAN PROGRAM UKM
PUSKESMAS YYY
A. PENDAHULUAN
Pembinaan adalah suatu kegiatan mempertahankan dan menyempurnakan apa yang
telah ada. Secara umum pembinaan disebut sebagai sebuah perbaikan terhadap pola
kehidupan yang direncanakan, sehingga menjadi suatu pola kehidupan baru yang mempunyai
nilai tinggi.
Pembinaan juga mengandung makna sebagai pembaharuan yaitu melakukan usaha-
usaha untuk membuat sesuatu menjadi lebih sesuai atau cocok dengan kebutuhan dan menjadi
lebih baik dan lebih bermanfaat
B LATAR BELAKANG
yang bertujuan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat didalamnya, untuk menjalankan
program-program tersebut perlu suatu cara untuk menjalankan program tersebut agar sampai
pada sasaran dan mendapat hasil yang maksimal, karna itu perlu suatu pembinaan bagi
pelaksana program agar program dapat sesuai dengan yang kita rencanakan, sasaran dan
tujuannya.
C. TUJUAN
C. 1. Tujuan Umum :
Melakukan komunikasi dan koordinasi dalam rangka memberikan arahan dan
dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab.
C. 2.1. Pembinaan kepala puskesmas pada tim manajemen mutu
C.2.2. Pembinaan kepala puskesmas pada seluruh staf
C.2.3. Pembinaan koordinator UKM pada koordinator program dan pelaksana
C.2.4. Pembinaan koordintor program/poli/unit pada pelaksana

Kegiatan Pembinaan di Puskesmas YYY dilaksanakan dengan cara :
D. 1. Rapat Tim Manajemen Mutu
13
3
D. 2. Rapat Tinjauan Manajemen dan Rapat mini Lokakarya
D. 3. Komunikasi internal program UKM
D. 4. Komunikasi internal program

1. Rapat Tim Manajemen Mutu
Rapat tim manjaemn mutu dilaksanakan setiap bulan minimal satu kali. Kepala Puskesmas
memberikan pembinaan, arahan dan bimbingan mengenai hasil-hasil monitoring, dan
evaluasi pada anggota tim manajemen mutu yang terdiri dari koordinator UKM-UKP, tim audit
internal, tim survey dan tim manajemen resiko dan keselamatan pasien.
2. Rapat Tinjauan Manajemen dan Rapat Mini Lokakarya
oleh tim manajemen mutu. Rapat Tinjauan manajemen membahas hasil audit internal oleh
tim manajemen mutu, hasil survey kepuasan dan keluhan pelanggan, masyarakat/sasaran
program terhadap pelayanan dan kegiatan program serta hasil-hasil monitoring. Kepala
Puskesmas memberikan pembinaan, arahan dan bimbingan berkenaan dengan hasil
pembahasan tersebut

a. Pembukaan
b. Penyampaian hasil rapat dari Dinas Kesehatan Kota ABCD
c. Pembacaan Hasil Mini Lokakarya bulan Lalu
d. Kalakarya
e. Laporan Kegiatan UKM
f. Laporan Kegiatan UKP
g. Laporan PUSTU
h. Laporan Wilayah
3. Komunikasi internal program UKM
13
4
Komunikasi internal dilaksanakan sesuai jadwal yaitu seminggu sekali dan sewaktu-waktu
bila ada masalah dalam program.Koordinator UKM melakukan pembinaan pada penanggung
jawab/pelaksana program serta arahan dan bimbingan bila terjadi masalah
4. Komunikasi internal program

Komunikasi internal program dilakukan di internal program dengan dengan waktu yang
menyesuaikan. Koordinator program memberikan arahan, pembinaan dan bimbingan pada
pelaksana agar kegiatan yang dilakukan sesuai dengan tahapan, prosedur dan tujuan yang
telah ditetapkan
F SASARAN
Sasaran pembinaan adalah seluruh staf berkaitan dengan program/poli/unit dan semua
aktivitas/kegiatan yang dilakukan di puskesmas dalam rangka peningkatan kinerja dan
pencapaian target indikator mutu di semua Program/poli/unit sesuai target yang telah ditetapkan

Forum Pembinaan Bulan ke
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1
10 1 2
Rapat tim Manajemen mutu
Rapat tinjauan Manajemen
Komunikasi internal
program/poli/unit

Pelaporan kegiatan pembinaan dilakukan setiap akhir kegiatan pembinaan.
Dievaluasi pada kegiatan pembinaan berikutnya

Hasil pembinaan dicatat dalam notulen RTM, notulen mini lokakarya, dan notulen komunikasi
internal program UKM

YYY
135
KERANGKA ACUAN
PERBAIKAN KINERJA
A. PENDAHULUAN
melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah
kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat. Puskesmas sebagai salah
satu fasilitas kesehatan tingkat pertama mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan
untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung
terwujudnya kecamatan sehat.
Pembangunan kesehatan yang diselenggarakan di puskesmas mendukung terwujudnya
kecamatan sehat. Dalam penyelenggaraannya puskesmas mempunyai beberapa prinsip
penyelenggaraan, salah satunya adalah Pertanggungjawaban wilayah. Puskesmas
menggerakkan dan bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya.
Untuk itu puskesmas harus mempunyai visi, misi, tujuan dan indikator mutu dalam pelaksanaan
kegiatan agar kegiatan yang dilaksanakan sesuai dengan visi misi dan tujuan yang telah
ditetapkan oleh puskesmas
B LATAR BELAKANG
yang bertujuan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat didalamnya. Agar pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan dapat mewujudkan visi, misi dan tujuan yang telah ditetapkan maka perlu
dilakukan penialaian kinerja dalam periode tertentu. Penilaian kinerja tersebut dimaksudkan
untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan/program.
Ditetapkan indikator mutu sebagai titik acuan penilaian. Penilaian kinerja tersebut dibahas
dalam forum pertemuan anatara kepala puskesmas dengan seluruh staf, bila hasil capaian
kurang dari indikator mutu yang telah ditetapkan perlu dilakukan tindakan-tindakan perbaikan.
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

C.1. Tujuan Umum :
Melaksanakan penilaian kinerja sebagai bagian proses perbaikan kinerja dalam rangka
mewujudkan tujuan pembangunan kesehatan yang dilakukan oleh puskesmas
C.2.1. Melakukan penilaian perbaikan kinerja jangka pendek
13
6
C.2.2. Melakukan penilaian perbaikan kinerja jangka panjang

D. 1. Penilaian dan perbaikan kinerja jangka pendek dilakukan pada forum
pertemuan minilolakarya bulanan
D. 2. Penilaian dan perbaikan kinerja jangka panjang dilakukan pada forum
Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)

E. 1. Rapat Mini Lokakarya
E. 1.1. Pembukaan
E. 1.2. Penyampaian hasil rapat dari Dinas Kesehatan Kota ABCD
E. 1.3. Pembacaan Hasil Mini Lokakarya bulan Lalu
E. 1.4. Kalakarya
E. 1.5. Laporan Kegiatan dan capaian kinerja UKM
E. 1.6. Laporan Kegiatan dan capaian kinerja UKP
E. 1.7. Laporan PUSTU
E.1.8. Laporan Wilayah
E. 2. Rapat Tinjauan Manajemen dan Rapat Mini Lokakarya
oleh tim manajemen mutu. Rapat Tinjauan manajemen membahas hasil audit internal
oleh tim manajemen mutu, hasil survey kepuasan dan keluhan pelanggan,
masyarakat/sasaran program terhadap pelayanan dan kegiatan program serta hasil-hasil
monitoring
F. SASARAN
Peningkatan kinerja dan pencapaian di semua Program. Peserta komunikasi dan
koordinasi adalah seluruh anggota program/ lintas sektor terkait sesuai forum komunikasi dan
koordinasi yang diadakan

Forum Komunikasi dan Bulan ke
13
7
koordinasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1
10 1 2
Rapat tinjauan manajemen

Pelaporan kegiatan komunikasi dan koordinasi dilakukan setiap akhir kegiatan.
Dievaluasi pada kegiatan komunikasi dan koordinasi berikutnya

Hasil pembinaan dicatat dalam notulen mini lokakarya, notulen komunikasi internal program
UKM dan notulen mini Lokakarya Tribulanan Lintas sektor dan notulen pertemuan kader

KERANGKAACUAN KEGIATAN
PELATIHAN PENANGANAN KEGAWAT DARURATAN BAGI TENAGA MEDIS/

PARAMEDIS DI PUSKESMAS YYY
TAHUN 2016
A. PENDAHULUAN
Salah satu upaya pelayanan kesehatan yang mendapat prioritas untuk dikembangkan
adalah meningkatkan upaya penanganan penderita gawat darurat baik dalam keadaan sehari-
hari maupun dalam keadaan bencana.
Pelatihan penanganan penderita gawat darurat yang ditujukan bagi tenaga kesehatan baik
dokter maupun perawat selaras dengan sistem kesehatan nasional yang ingin mewujudkan
Rakyat Indonesia Sehat 2025. Pelatihan ini menyangkut pengetahuan dan ketrampilan untuk
penanganan pertama dalam menghadapi kegawat daruratan.
B. LATAR BELAKANG
Makin tingginya jumlah kasus gawat darurat menuntut terpenuhinya penanggulangan kasus
tsb dengan optimal. Kejadian gawat darurat sehari- hari dipengaruhi oleh adanya perubahan
gaya hidup. Bencana-bencana yang tidak diharapkan juga sering terjadi di Indonesia.
13
8
Oleh karena itu tenaga kesehatan baik dokter maupun perawat perlu dibekali kompetensi
yang memadai untuk penanggulangan kegawat daruratan tersebut. Pelatihan penanganan
kegawat daruratan menjawab tantangan untuk menurunkan angka mortalitas akibat kasus yang
terjadi.
C. TUJUAN
Tujuan umum :
Peserta pelatihan mampu dan memahami sistem penanggulangan penderita gawat darurat
Tujuan khusus:
1. Peserta pelatihan mampu dan memahami sistem penanganan pertama setiap penderita
yang memerlukan pertolongan pertama kegawat daruratan.
2. Peserta pelatihan mampu dan memahami sistem stabilisasi
3. Peserta pelatihan mampu dan memahami sistem komunikasi dan transportasi
Kegiatan pokok dalam pelatihan kasus gawat darurat bagi tenaga medis/ paramedis di
Puskesmas YYY merupakan kegiatan transfer ilmu dari tenaga medis/ paramedis yang telah
mendapatkan pelatihan General Emergency Life Support ( GELS ) yang diadakan oleh Dinas
Kesehatan Kota ABCD bekerja sama dengan RSUD Dr. Soetomo.
E. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN
Kegiatan Pelatihan Penanganan Kegawat Daruratan Bagi Tenaga Medis/ Paramedis

dilaksanakan dengan metode :
1. Ceramah
2. Tanya jawab
3. Diskusi
Ceramah berisi materi inti berupa :
1. Merubah mindset dalam menghadapi kegawat daruratan
2. Penanganan Airway, Breathing, Circulation dan Dissability
3. Burn, trauma thorax, trauma abdomen dan trauma capitis
13
9
4. Basic Life Support ( BLS ) Guidelines 2010
5. Advanced Life Support (ALS ) dan Defibrilasi
6. Terapi cairan intra vena intra oseus dan bebat tekan
7. Bebat bidai dan transportasi
F. SASARAN
Sasaran kegiatan ini adalah tenaga medis/ paramedis Puskesmas YYY yang belum
mendapatkan pelatihan General Emergency Life Support ( GELS )
Kegiatan pelatihan dilaksanakan pada waktu kalakarya yang dijadwalkan oleh Kepala
Puskesmas
H. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

No Kegiatan Pencatatan Pelaporan Evaluasi
1. Pelatihan Hasil kegiatan Laporan Evaluasi kegiatan
Penanganan dicatat di buku pelaksanaan dilaksanakan 1
Kegawat Daruratan daftar hadir dan kegiatan dilakukan tahun sekali untuk
Bagi Tenaga Medis/ buku harian masing setelah selesai menjadi acuan
Paramedis Di - kegiatan dan pelaksanaan
Puskesmas YYY masing tenaga ditujukan kepada kegiatan pada
medis/ paramedis Kepada Kepala periode
Puskesmas berikutnya
I. PENUTUP
Demikian kerangka acuan ini, semoga kegiatan dapat terlaksana dengan lancar dan tujuan
kegiatan ini dapat tercapai
ABCD,
Kepala Puskesmas YYY
14
0
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
PERENCANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
I. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan puskesmas tidak hanya
disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan
aspek pemberian pelayanannya.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara obyektif dan sistematik
untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan
peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah masalah yang ada.
II. LATAR BELAKANG

Pemberi pelayanan kesehatan harus memiliki sumber daya manusia yang
professional baik dibidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga
dan meningkatkan mutu pelayanan harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di
rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi puskesmas. Pada kegiatan ini
puskesmas harus membuat standar pelayanan/ prosedur.
III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

TUJUAN UMUM :
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar
pelayanan keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien
TUJUAN KHUSUS :
1. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan SOP
2. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik,

keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan
3. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien melalui
peningkatan kemampuan pemberi layanan kesehatan
14
1
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Kegiatan tim peningkatan mutu Puskesmas dilakukan melalui pemantauan dan
peningkatan indikator klinis dan keselamatan pasien. Pemantauan indikator klinis adalah
kegiatan pencatatan hasil sasaran mutu tiap pelayanan.
Indikator klinis yang dipantau meliputi semua sasaran mutu di poli/unit. Dipantau
setiap bulan. Diukur tiap 6 bulan.
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan indikator klinis tersebut adalah
• Pencatatan setiap indikator klinis dilakukan oleh perawat dan petugas di setiap unit
pelayanan yang terkait dengan indikator klinis masing - masing,
• Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya, dan direkap oleh koordinator unit
• Untuk pemantauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan di tim
manajemen mutu
• Ketua tim mutu bertanggung jawab mengkoordinasi pengumpulan data indikator
klinis yang sudah dicatat dan direkapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan dianalisa
pada akhir bulan.
VI. SASARAN
Sasaran mutu setiap poli/unit di Puskesmas YYY
14
2
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
No. Kegiatan Bulan

7 8 9 10 11 12
1 Rapat Tim Mutu X X X X X X
2 Penetapan Indikator klinis X
3 Perhitungan indikator klinis X X X X X
Form Pencatatan &

.4 X X X X X
Pelaporan
Evaluasi/pemantauan sasaran
5 X X X X X
mutu
6 Rapat Koordinasi X X X X X X
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Setiap bulan Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien melakukan
evaluasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien di unit
kerja.
2. Setiap 6 bulan Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien membuat
laporan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
3. Evaluasi untuk melihat pencapaian program dan rencana program dilaksanakan setiap
akhir tahun pada awal tahun.
IX. PENCATATAN, PELAPORAN dan EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan ini merupakan Laporan dan
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan. Pencatatan dilakukan setiap hari, dihitung setiap bulan.
Pelaporan dilaksanakan setiap 6 bulan sekali. Data kemudian dievaluasi setiap tahun.
X. SUMBER DANA
Dana pelaksanaan kegiatan berasal dari dana APBD Pemerintah Kota ABCD
143
Lampiran 6
Kl Evaluasi kineija adalah kegiatan menilai dan mengevaluasi kineija capaian

Pengertian
sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan
Kl Evaluasi mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu,

sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan pasien, tindakan
perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen
Sebagai acuan penerapan langkah - langkah untuk melakukan evaluasi
Tujuan
kineija puskesmas
Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas YYY Nomor tentang Indikator
Kebijakan
mutu dan kinerja puskesmas
Referensi Pedoman penilaian kinerja Puskesmas, Depkes RI, 2006

5.1. Petugas membuat laporan bulanan, tribulan, semester dan tahunan.
Prosedur
5.2. Petugas melakukan identifikasi permasalahan capaian hasil kegiatan
5.3. Petugas menganalisa masalah dan penyebab masalah
5.4. Petugas membuat rencana tindak lanjut
5.5. Petugas melaksanakan implementasi hasil rencana tindak lanjut
5.6. Petugas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan rencana tindak lanjut
Unit Terkait Semua unit/ poli
14
4
Rekaman historis perubahan.
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan.
14
5
1. Pengertian • Survey adalah cara/ metode tertentu untuk mendapatkan informasi tentang
sesuatu yang kita perlukan
• Kebutuhan adalah suatu masalah atau sebab yang dapat menyebabkan
kemakmuran
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah - langkah untuk Survey Identifikasi Kebutuhan
dan Harapan Masyarakat
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas YYY Nomor Tentang Survey
Kebutuhan dan harapan Masyarakat
4. Referensi Dasar-dasar Statistik ,Drs.Ridwan ,MB.A. .Penerbit Alfa Beta.Bandung.2008
5. Prosedur 5.1. Tim survey menentukan metode yang akan dipakai yaitu dengan mengisi
kuisioner dan masukan dari pertemuan lintas sektor
5.2. Tim survey membuat instrumen berupa kuisioner mengenai kebutuhan dan
harapan masyarakat
5.3. Tim survey menyusun jadwal survey
5.4. Tim survey mendistribusikan kuisioner kepada pelaksana kegiatan
5.5. Tim survey mengumpulkan data kuisioner
5.6. Tim survey menganalisa dan evaluasi data kuisioner kebutuhan dan harapan
masyarakat terhadap program
5.7. Tim survey melaporkan hasil analisa survey kebutuhan dan harapan
masyarakat kepada pimpinan puskesmas
5.8. Pimpinan puskesmas ,tim survey dan koordinator unit terkait menyusun
rencana tindak lanjut pasca survey
6. Unit Terkait Semua Poli/Unit
14
6
14
7
Pertemuan penilaian kinerja merupakan forum pertemuan untuk membahas dan
1. Pengertian
mengevaluasi hasil kinerja baik kinerja program maupun kinerja pelayanan.
Sebagai acuan penerapan langkah - langkah untuk melakukan pertemuan

2. Tujuan
penilaian kinerja
Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas YYY Nomor Tentang Peningkatan
3. Kebijakan
Kinerja
4. Referensi Depkes RI 2006, Pedoman Minilokakarya
Pertemuan Penilaian Kinerja dilaksanakan dalam Mini Lokakarya Bulanan dan
RTM
5.1. Pelaksanaan Mini Lokakarya Bulanan :
a. Koordinator UKM membuat Jadwal pelaksanaan Mini
lokakarya Bulanan
b. Petugas melakukan sosialisasi Jadwal Pelaksanaan Mini
Lokakarya
5. Prosedur c. Petugasmenyiapkan materi dan perlengkapan lain

d. Petugas mencatat hasil pelaksanaan minilokakarya yang
memuat penilaian kinerja
5.2. Pelaksanaan Rapat Tinjau Managemen (RTM)
a. Tim mutu membuat Jadwal Pelaksanaan RTM
b. Tim mutu melakukan sosialisasi Jadwal Pelaksanaan RTM
c. Tim mutu menyiapkan materi dan perlengkapan lain pelaksanaan RTM
d. Petugas mencatat hasil RTM yang memuat penilaian kinerja
6.1 Program KIA-KB

6.2 Program Promkes
6 Unit Terkait 6.3 Program Kesling
6.4 Program Gizi
6.5 Program P2
6.6 Program ARU
6.7 Program Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
14
8
14
9
Pengertian V Upaya Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana puskesmas
membuat asuhan pasien menjadi lebih aman yang meliputi identifikasi
resiko, analisis insiden, dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terulangnya
kejadian.
V Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian

Tidak Diharapkan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai dengan
harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena
penanganan klinis atau karena ketidaksesuaian prosedur. Penanganan
klinis yang tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera maka kejadian
ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC)
V Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan
kesalahan dalam penanganan klinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi
dilakukan
V Keadaan tertentu dalam pelayanan klinis yang berpotensi menimbulkan

cedera mis lantai licin yang berisiko menyebabkan pasien jatuh disebut
Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah - langkah untuk penanganan KTD, KTC,
KPC dan KNC
Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas YYY XXX Nomor 5 tentang
Penanganan KTD, KTC, KPC dan KNC
Referensi
Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah sakit, Depkes R.I. 2006
15
0
Langkah
5.1. Tim mutu menerima laporan adanya KTD, KTC, KPC atau KNC
5.2. Tim mutu melakukan identifikasi terhadap KTD, KTC, KPC atau KNC
sesuai dengan yang dilaporkan,
5.3. Tim mutu menganalisa penyebab dari KTD, KTC, KPC atau KNC yang
terjadi,
5.4. Tim mutu mencatat hasil identifikasi dan analisa penyebab dari KTD,
KTC, KPC atau KNC di dalam buku ketidaksesuaian dalam pelayanan
5.5. Tim mutu mencatat rencana penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC
yang telah disepakati dalam buku ketidaksesuaian dalam pelayanan
5.6. Tim mutu dan penanggung jawab masing - masing unit/poli
melaksanakan penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC sesuai dengan
rencana,
5.7. Tim mutu mengevaluasi penanganan terhadap KTD, KTC, KPC atau
KNC yang dilakukan oleh masing - masing unit/poli.
5.8. Tim mutu mencatat hasil evaluasi penanganan KTD, KTC, KPC dan
KNC yang telah dilakukan,
5.9. Tim mutu melaporkan hasil evaluasi penanganan KTD, KTC, KPC dan
KNC kepada Kepala Puskesmas.
Unit Terkait Semua Poli/Unit
15
1
15
2
1. Pengertian Merupakan suatu kegiatan pengaturan terhadap obat yang diterima agar aman
(tidak hilang), terhindar dari kerusakan fisik maupun kimia dan mutunya tetap
terjamin,sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah - langkah untuk penyimpanan obat

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas YYY Nomor tentang penyediaan
obat yang menjamin ketersediaan obat
4. Referensi Standar pelayanan kefarmasian di puskesmas.
5. Prosedur
5.1. GUDANG PUSKESMAS YYY
5.1.1. Petugas menerima obat dan memasukkannya ke dalam gudang
puskesmas.
5.1.2. Petugas menata obat di gudang sesuai bentuk dan jenis sediaan
obat, secara alfabetis, FIFO dan FEFO
5.1.3. Petugas mencatat jumlah penerimaan tiap item obat pada kartu
stok gudang obat.
5.1.4. Petugas menyimpan sediaan suppositoria, insulin dalam lemari es.
5.1.5. Petugas menyimpan obat narkotika dan psikotropika ke dalam
lemari khusus.
5.2. SUB UNIT PUSKESMAS YYY
5.2.1. Petugas menerima obat dari gudang puskesmas YYY
5.2.2. Petugas menata obat dalam almari penyimpanan secara alfabetis,
FEFO dan FIFO
5.2.3. Petugas mencatat jumlah penerimaan tiap item obat pada kartu
stok harian
6. Unit Terkait Unit Obat puskesmas dan Puskesmas pembatu
15
3
15
4
Lampiran
CATAIAN TANGGAPAN TERHADAP KELUHAN DAN UMPAN 7 BALIK PELANGGAN
No Keluhan/Umpan balik Nama Media yang Analisis Tanggapan Tanggal D

BUKTI SOSIALISASI pelan digunakanURAIAN TUGAS
DAN DISTRIBUSI i
ggan m
m
No Nama Waktu Bukti Uraian Tugas Petugas yang
Karyawan menerima sudah menyampaikan
copy uraian dibaca/dipaham uraian tugas
tugas
1 Slamet (tanda (tanda tangan) (tanda tangan)
Jumat, tangan)
27 Mei
2016
2
3
4
15
5
EVALUASI KEBUTUHAN RUANG DI PUSKESMAS
Ruangan yang Kebutuhan Ketersediaan Kondisi Kesesuaian Kemudaha n Keamana n Kenyamanan Kesenjanga n Rencana
harus ada Persyarata n akses Memfasilita si tindak
sanitasi orang dengan lanjut
kebutuhan
khusus
1 1 1 baik sesuai Tidak ada Tidak ada
ruang
pendaftara n
2 ruang tunggu 1 1 Rusak Ventilasi Kondisi
sedang kurang rusak dan
ventilasi
tidak
memenuhi
syarat
3
ruang
pemeriksaa n
4 ruang
konsultasi
dokte
5 ruang
tindakan,
6 ruang
farmasi
1 ruang ASI,
8 kamar
1
CONTOH EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN
Nama petugas yang dievaluasi :............................................
Petugas yang melakukan evaluasi :..............................................
Nama pelatihan :............................................
Tanggal pelaksanaan evaluasi : 1 Maret sd 15 Maret 2016
No Kriteria evaluasi Peniaian

Dilaksanakan Tidak
sepenuhnya Sebagian besar Sebagian kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan
1 Pelaksanaan rencana
tindak lanjut sesudah
pelatihan
2
Pelaksanaan prosedur
yang dipelajari selama
pelatihan
3 Kerjasama dengan
petugas lain
4 Koordinasi dengan
petugas lain
5 Perubahan perilaku
dalam pelayanan
6 Sosialisasi hasil
pelatihan kepada
petugas lain
Dsb
Kesimpulan:
Tindak lanjut;
(Catatan: untuk kategori penilaian agar disesuaikan dengan jenis pelatihan)
16
6
EVALUASI PERSYARATAN BANGUNAN
PUSKESMAS
No Komponen Persyaratan Sesuai Tidak sesuai
Bangunan
1 Ruang gawat darurat
a Ventilasi
b Keterdiaan wastafel
dst
167
CONTOH IDENTIFIKASI JEJARING DAN JARINGAN
No NAMA JEJARING DAN ALAMAT KETERANGAN
KEGIATAN
JARINGAN PELAYANAN YANG
DILAKUKAN OLEH
JEJARING/JARINGAN
JEJARING
1 KLINIK MEDIKA JL. . . PELAYANAN KIA,
PELAYANAN BP
UMUM, BP GIGI
2 PRAKTEK BIDAN
MURNI
JARINGAN
1 PUSKESMAS
PEMBANTU....
2 ...
JADUAL PEMBINAAN JEJARING DAN JARINGAN

JEJARING/JARING ME JU AG
AN JA N FE B MA R AP R I N JU L S SE P OK T NO V DE S
KLINIK MEDIKA
FORMAT
RENCANA USULAN KEGIATAN
I. PENDAHULUAN:
a. LATAR BELAKANG
b. TUJUAN
c. VISI, MISI, TUPOKSI PUSKESMAS, DAN TATA NILAI
Rencana usulan kegiatan ini disusun berdasarkan visi, misi, tupoksi dan tata nilai yang
disepakati bersama, dan berdasarkan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten,
16
8
serta memperhatikan hasil analisis kebutuhan masyarakat.
II. ANALISIS SITUASI:

A. DATA:
a. Data umum
i. Peta wilayah
ii. Data sumber daya
iii. Data peran serta masyarakat
iv. Data penduduk dan sasaran
v. Data sekolah
vi. Data kesehatan lingkungan di wilayah kerja
b. Data khusus:
i. Status kesehatan:
1. Data kematian
2. Data kesakitan
3. Pola sepuluh penyakit terbanyak
ii. Data epidemiologi dan Kejadian luar biasa
iii. Cakupan (kinerja) program pelayanan kesehatan (baik UKM maupun
UKP)
iv. Hasil survey mawas diri, Musyawarah Masayarakat Desa,
Musrenbang, dan survey-survey kepuasan dan kebutuhan
v. Hasil lokakarya dengan masyarakat, tokoh masyarakat, lintas sector,
sasaran program tentang masukan dan harapan terhadap pelayanan
puskesmas
Narasikan hasil analisis data:
Contoh:
Dari data kematian, di Puskesmas X =.........../seribu penduduk, ini lebih
tinggi dibandingkan angka kematian di Kabupaten X.............dst. Dari data
kesakitan ternyata terjadi pergeseran dari penyakit infeksi ke penyakit degenerative,
hal ini sesuai dengan keinginan masyarkat untuk membentuk posyandu lansi,
begitu dari data demofrafi menunjukkan perubahan pola demografi, dengan
semakin banyaknya penduduk usia lanjut
UKM: dari hasil evaluasi kinerja, ternyata kinerja KIA sudah baik dengan capaian
K1, K4.....................................yang telah mencapai target, sedangkan
capaian promosi kesehatan masih rendah...........
UKP:....dst
Administrasi manajemen:.........dst
Berdasar hasil analisis kebutuhan masyarakat diperoleh hasil:...................
Dengan memperhatikan hasil analissi di atas, maka pelayanan prioritas yang perlu
ada di Puskesmas.....................................adalah:
1. UKM:..............dst
2. UKP:..............dst
B. ANALISIS MASALAH:
a. IDENTIFIKASI MASALAH:
i. UKM:........
ii. UKP:........
16
9
ii. Administrasi manajeemn:
LOG BOOK KOMUNIKASI LEWAT
b. PRIORITAS MASALAH: TELPON/HP
No i. UKMPengirim
Tanggal No HP/telp yang Penerima No HP/telp Isi pesan
ii. UKP pesan digunakan penerima
pesan
iii. Administrasi manajemen
c. RUMUSAN MASALAH:
1 d.Mei
3 ANALISIS
2016 AKARTatik
Bidan PENYEBAB MASALAH
082345678 Kader Susi 0823465434
Kesepakatan
III. RENCANA USULAN KEGIATAN perubahan jadu
MATRIKS RUK DAN NARASINYA posyandu dar
tanggal....ke
IV. EVALUASI tanggal sekia
Evaluasi dilaksanakan dengan menggunakan indicator-indikator keberhasilan untuk
tiap kegiatan baik pada program-program UKM maupun Pelayanan Klinis (UKP).
Evaluasi dilakukan baik bulanan, tribulan, semester dan tahunan. Pada periode tertentu
(misalnya tiga bulan sekali) dilakukan kajibanding dengan capaian kinerja puskesmas
yang lain
V. PENUTUP
Rencana Usulan Kegiatan ini disusun sebagai bahan bagi Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk menyusun rencana kerja (renja) tahun
Rencana Usulan Kegiatan ini menjadi dasar untuk penyusunan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK), pada tahun mendatang, setelah ada penetapan DPA dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
LANGKAH-LANGKAH:
1. Bentuk Tim Perencanaan Tingkat

Puskesmas
2. Tim PTP mengumpulkan data
3. Tim PTP melakukan analisis data (analisis kebutuhan
masyarakat akan kesehatan)
4. Hasil analisis disampaikan kepada masing- masing
penanggung jawab program-program UKM dan UKP
5. Masing-masing penanggung jawab bersama
pelaksana menyusun rencana usulan kegiatan untuk masing-
masing program
6. Usulan dari masing-masing penanggung jawab
dikompilasi oleh tim PTP, untuk dituangkan dalam draft RUK
Puskesmas
7. Lokakarya mini (mengundang juga lintas sector) untuk
pembahasan draft RUK
8. Finalisasi RUK
9. Sosialisasi RUK ke lintas program dan lintas sektor
10. Pengiriman RUK ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
17
0
MASALAH ANALISIS PERENCANAAN PELAKSANAAN PERIKSA HASILNYA TINDAK LAN
SEBAB (PLAN) (DO) (CHECK) (ACTION
MASALAH
Cakupan K1 1. Sweeping Sweeping sudah Dari hasil sweeping Tiap tiga bula
dibawah Kurang dilakukan pada terjaring 10 bumil puskesmas
90% kesadaran tanggal...... menjadualkan
bumil untuk oleh......... sweeping bum
memeriks SOP sweepin
akan untuk pemeri
Petugas
tidak
menepati
pelaksana
an
posyandu
sesuai
jadual
17
1
POLA KETENAGAAN PUSKESMAS
No Jenis Tenaga Persyarata n Jumlah yang Kebutuh Kelebihan Kompetensi Kese Rencana Keterangan
kompetensi ada an yang dimiliki njan pengembanga
Jumlah penamb gan n/tindak lanjut
yang ahan kom
dibutuhk an pete
(sesuai nsi
permenk
es
75/2014)
atau sesuai
penghitu
ngan
beban
kerja
(permenk
es
81/2004)
1 Kepala Puskesmas Tenaga 1 1 0 Tenaga Kepa Mengusulkan Diusulkan tahun
kesehatan kesehatan la pelatihan 2016
Pelatihan Belum ikut pusk manajemen
manajemen pelatihan esma puskesmas
puskesmas manajemen s belu untuk kepala
puskesmas m men puskesmas
gikut i
pelat
ihan
RENCANA DAN TINDAK LANJUT PEMELIHARAAN PRASARANA
LISTRIK
No Ruang Kondisi yang Ja n Monitoring/
diperiksa Evaluasi thd
Renc tindak lanjut
ana
perb
aikan
/tind ak
lanju t
1 Pendaftara n 1. Baik
2. Ada
kerusakan
3. Mati/arus
pendek
CONTOH ANALISIS CAPAIAN KINERJA UKM
KIA
K1 = 100%
K4 = 90 %
Pertolongan nakes = 60 %
Dari hasil pencapaian kegiatan ANC, ternyata cakupan K1 sudah sesuai dengan target yang
ditetapkan, tetapi capaian K4 dan pertolongan nakes belum mencapai target yang
ditetapkan.
Tidak tercapainya target K4 disebabkan karena.........................(fish bone, diagram pohon

masalah), oleh karena itu perlu ditindak lanjuti dengan..................
Tidak tercapainya target pertolongan nakes disebabkan karena......................................(fish

bone/pohon masalah, oleh karena itu perlu ditindak lanjuti dengan....................
17
6
CONTOH FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS
Petugas yang dinilai .....................................

Petugas yang melaksanakan evaluasi ..............................................
No Rincian Uraian Tugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan/keterangan Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan
Tugas pokok
Tugas integrasi
Rencana tindak lanjut:

1.....
2.....
dst
CONTOH FORM IDENTIFIKASI PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
DALAM KEGIATAN PUSKESMAS
No Kegiatan Leading Lintas Program Lintas Sektor

sector
KIA P2 Kesli Gizi Prom KIA Camat PKK Pertanian
....
n
g kes
1 Posyandu KIA Pera n
(nar
asika n
pera n)
P2
1 Imunisasi P2 Meng Tidak ada
gerak Me
kan ngg
sasar an era
kan
sas
ara n
Promkes
Kesling
Dst
Peningkata n Tim Mutu Mela

mutu Mela ksan
Puskesmas ksan akan
dan akan PDC A Memb
keselamat an PDC A di unit eri masu
pasien di unit kerja kan «g
kerja nya kinerj a
nya puske
Mem smas,
berik memb
an eri
17
8
masu
duku kan
ngan ttg keluh
perb an
aiak masy
n di araka
unit t
yang Dst....
lain
17
9
CONTOH FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
KEGIATAN UKM: KIA

No Nama Jabatan Ta Menerima uraian Telah membaca uraian Paham Petugas yang Keterangan
No
Karya Kegiatan Rencana ng Surattugas tugas Monitoringterhadap
pelaksanaanmenyerahkan
wan pelaksanaan tugas Ketepatan Ketepatan Ketepatan
uraian tugasKetepatan
ga
waktu sasaran tempat petugas yang Pencapaian
1
pelaksanaan melaksanakan hasil kegiatan
1 Slame t Pelaksana adminstrasi Tanda tangan Tanda tangan Tanda Kepala

5 Ap tangan Puskesmas
ril
20
16
6 Sulast ri Bidan Tanda tangan Tanda tangan Tanda Koordinator KIA
6 Ap tangan
ril
KEGIATAN UKM: PROMKES
20
16
No Kegiatan Rencana Surat Monitoring pelaksanaan
pelaksanaan tugas Ketepatan Ketepatan Ketepatan Ketepatan
waktu sasaran tempat petugas yang Pencapaian
pelaksanaan melaksanakan hasil kegiatan
URAIAN TUGAS
NAMA
JABATAN
URAIAN TUGAS:
A. TUGAS POKOK:
B. TUGAS INTEGRASI:
II. TANGGUNG JAWAB:
III. WEWENANG:
IV. PERSYARATAN JABATAN:
18
2
CONTOH KUESIONER EVALUASI KEGIATAN UKM
PADA MASYARAKAT/SASARAN
No Pertanyaan Penilaian
No Masalah/Hambatan 2 tidak
Analisis 3 setuju
Rencana 4 Pelaksanaan
sangat Hasil yang
setuju
1 sangat masalah perbaikan setuju
perbaikan dicapai Monitori
tidak 5 Sangat dan evalu
setujua setuju sekali
1
Informasi tentang
jadual kegiatan
disampaikan
dengan jelas
2 Informasi yang
disampaiakan
sesuai dengan
yang saya
butuhkan
3 Dst....
18
3
No Keluhan/Umpan Disampaika n Analisis Rencana Tindak Hasil Monitoring
Balik melalui media masalah perbaikan lanjut yang dan evaluasi Tang
keluhan dicapai disam
melal
18
4
CONTOH
PENILAIAN PELAKSANAAN URAIAN TUGAS
Sulistio Pranantyo Butet

Tidak Dilaksanakan Dilaksanakan sepenuhnya 1 2 3 4 1 3 4 1 3 4
dilaksanak sebagian
kecil
Tugas pokok
1
2
3
4
5
Tugas
tambahan
1
2
3
4
5
6
Kesimpulan
1
RENCANA KAJIBANDING PUSKESMAS
Promk
es
L PENDAHULUAN
1 II. TUJUAN
Cakup
III. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN KAJIBANDING
an PHBS
IV. JADUAL KAJIBANDING:
A. KAJIBANDING dilakukan tiap tiga bulan sekali dengan cara meminta data kinerja dari puskesmas sekitar yaitu
Puskesmas......dan Puskesmas..........:
1. Awal bulan Januari untuk mengkajibanding kinerja bulan Oktober, November, Desember tahun yang lalu
2. Awal bulan April untuk mengkajibanding kinerja bulan Januari, Februari, dan Maret
3. Awal bulan Juli untuk mengkajibanding kinerja bulan April, Mei, dan Juni
4. Awal bulan Oktober untuk mengkajibanding kinerja bulan Juli, Agustus, dan September.
B. Kajibanding dilakukan untuk semua indicator kinerja baik pelayanan UKM maupun UKM (atau indicator prioritas)
187
V. INSTRUMEN KAJIBANDING
No Indika tor Puskesmas A Puskesmas Puskesmas Puskesma Kesenjangan Analisis Rencana

VI. PENUTUP
kinerj a (puskemas B C sD penyeba b tindak lanjut
Target (sesuai saya)
dengan ketentuan
daerah/kemenk es)
KIA
1 K1 90%
2 K4
AREA KLINIS HIGH RISK HIGH PROBLEM PRONE TOTAL PERINGKAT
VOLUME
nilai bobot nilai bobot nilai bobot nilai
Gawat darurat 10 4 8 3 4 1 3 74 II
Farmasi 8 4 9 3 9 1 5 78 I
Laboratorium 6 4 6 3 6 1 3 54 III
Rawat jalan 5 4 3 3 9 1 6 50 V
persalinan 8 4 5 3 2 1 2 53 IV
EVALUASI KEBUTUHAN ALAT
No Alat Jumlah Jumlah yang Kondisi Kekurangan Tindak
Kebutuhan ada alat lanjut
190
Lampiran 1.
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas/Klinik
LAPORAN INSIDEN
(Sifat Rahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x 24
jam)
I. DATA PASIEN:
Nama :
Tanggal lahir :
Nomor Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Penanggungjawab biaya : Jenis pasien : Rawat jalan, rawat inap, GawatDarurat
Tanggal masuk :
II. RINCIAN KEJADIAN:

1. Tanggal dan waktu kejadian :
2. Deskripsi singkat kejadian :
3. Kronologis terjadinya kejadian :
4. Jenis Kejadian: KTD, KTC, KNC, KPC
5. Orang pertama yang melaporkan kejadian:
6. Tempat kejadian:
7. Unit kerja yang terkait dengan kejadian:
8. Akibat kejadian:
9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya
10. Tindakan tersebut dilakukan oleh:
11. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kejadian, kapan dan
tindakan apa yang telah diambil
12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kerja yang lain
Pelapor: Nama:.........
Paraf
Tanggal penyampaian laporan:
Penerima laporan:
Nama:
Paraf:
Tanggal menerima laporan:
Grading Risiko terhadap Kejadian: Merah, Kuning, Hijau, Biru
191
Lampiran 2.
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KE
DINAS KESEHATAN KABUAPATEN/KOTA
(SIFAT RAHASIA)
I. DATA PASIEN:
1. NAMA PASIEN :
2. TANGGAL LAHIR :
3. JENIS KELAMIN :
4. PENANGGUNG JAWABBIAYA:
5. TANGGAL MASUK FKTP :
II. RINCIAN KEJADIAN;

1. Tanggal dan waktu kejadian:
2. Diskripsi singkat kejadian:
3. Jenis Kejadian
4. Grading risiko:
5. Kronologis kejadian;
6. Orang pertama yang melaporkan kejadian;
7. Insiden terjadi pada:
a. pasien
b. lain-lain:......................................
8. Tempat kejadian
9. Unit kerja yang terkait dengan kejadian;
10. Akibat kejadian
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya
12. Tindakan dilakukan oleh;
13. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang sama, kapan,
dan langkah apa yang telah dilakukan
14. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang lain, kapan,
dan langkah apa yang telah dilakukan
III. ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN:

A. Faktor Penyebab langsung;
B. Akar masalah:
Dalam menganalisis factor penyebab langsung atau akar masalah dapat
memperhatikan factor-faktor di bawah ini:
1. Faktor di luar FKTP
2. Faktor organiasi dan manajemen
3. Faktor lingkungan kerja
4. Faktor tim
5. Faktor petugas
6. Faktor pasien
7. Faktor komunikasi
8. Faktor ketersediaan sumber daya
9. Faktor lain
IV. SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT
PELAPOR KEPALA FKTP
192
ROOT CAUSE ANALYSIS
Analisis terhadap KTD:...............................
Tim RCA:
Ketua
Anggota
Diskripsi singkat kejadian:
Faktor yang menjadi pencetus (trigger):
Kronologi kejadian:
Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)
Rencana solusi:
Implementasi dan Tindak lanjut:
Pelaporan:
FMEA
Unit kerja:
193
Tim FMEA:
Peran masing-masing ketua dan anggota
Jadual kegiatan tim:
Alur proses yang sekarang:
Identifikasi Failure modes:
Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Failure modes
Tahapan kegiatan pada alur proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Dst
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat
194
Matriks FMEA:
N 0 Failure Penye Akibat 0 (occu S (sev D (dete RPN Solusi
modes bab rrenc e) erity ) ctabili (OxS
ty) xD) Indikat or
untuk
validas i
Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:
Alur proses yang baru:
Pelaksanaan:
Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi, dan pelaporan
195
IDENTIFIKASI FAILURE MODES Contoh: pelayanan obat di Puskesmas
No Failure modes
Tahapan kegiatan pada alur proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Dst
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat
196
contoh indicator untuk tiap sasaran keselamatan pasien adalah sebagai
berikut:
No Indikator Target Upaya untuk

Sasaran mencapai
Keselamatan Pasien sasaran
a. Tidak terjadinya Kepatuhan 100 %
kesalahan identifikasi melakukan
pasien dalam identifikasi
pelayanan pasien pada Menyusun
saat pendaftaran kebijakan
dan akan identifikasi
melaksanakan pasien minimal
tindakan dengan dua cara
maupun yang relative
pemberian obat tidak berubah
Menyusun
prosedur
identifikasi
pasien
Sosialisasi
pelaksanaan
identifikasi
pasien
Kepatuhan
melaksanakan
identifikasi
pasien.
Monitoring dan
tindak lanjut
terhadap
kepatuhan
identifikasi
pasien
b Komunikasi efektif 100 % Menyusun
dalam pelayanan kebijakan
Kepatuhan komunikasi
melaksanakan efektif dalam
prosedur pelayanan
transfer Menyusun
Kepatuhan prosedur
melaksanakan komunikasi
prosedur operan efektif dalam
Kepatuhan pelayanan
melaksanakan S Melaksanakan
BAR pada komunikasi
pelaporan kasus efektif dalam
Kepatuhan pelayanan
melaksanakan sesuai
197
TBK pada saat prosedur
menerima Memonitor dan
instruksi dokter menindak lanjut
pelaksanaan
komunikasi
efektif dalam
pelayanan
dengan
menggunakan
indicator yang
telah ditentukan
c Tidak terjadinya Kepatuhan 100 %

kesalahan pelabelan obat
pemberian obat LASA
Kepatuhan 100 % Menyusun
pelabelan obat kebijakan dan
High Alert prosedur
Kepatuhan pelabelan obat
pelaksanaan 5 100 % High Alert dan
benar dalam obat LASA
pemberian obat Melaksanakan
prosedur
pelabelan
dengan benar
Melaksanakan 5
benar dalam
pemberian obat
Melakukan
monitoring dan
tindak lanjut
upaya
penyediaan obat
yang aman
dengan
menggunakan
indicator yang
sudah ditetapkan
d Tidak terjadinya 100 %
kesalahan prosedur Kepatuhan Menyusun
tindakan terhadap kebijakan dan
pelaksanaan prosedur untuk
prosedur mencegah
tindakan yang kesalahan
kritis Kepatuhan 100 % prosedur tindak
melakukan klinis
double check Melaksanakan
pada tindakan tindakan
198
agar tidak terjadi
salah sisi klinis sesuai
Kepatuhan prosedur dan
melakukan 100 % melakukan
double check double check
pada tindakan agar tidak terjadi
agar tidak salah salah sisi atau
orang salah
orang
Melakukan
monitoring dan
tindak lanjut
dengan
menggunakan
indicator yang
sudah ditetapkan
5 Pengurangan Kepatuhan 100 %
terjadinya infeksi melakukan hand
dalam pelayanan hygiene dengan Menyusun
benar kebijakan dan
Kepatuhan 100 % prosedur
menggunakan pengendalian
APD sesuai infeksi dalam
dengan pelayanan
ketentuan Melaksanakan
pengendalian
infeksi dalam
pelayanan
sesuai kebijakan
dan prosedur
Melakukan
monitoring dan
tindak lanjut
dengan
menggunakan
indicator yang
sudah ditetapkan
6 Tidak terjadinya Kepatuhan 100 %
pasien jatuh di melakukan Menyusun
fasilitas kesehatan kajian jatuh pada kebijakan dan
pasien prosedur kajian
pasien jatuh
Melaksanakan
upaya
pencegahan
pasien jatuh
sesuai dengan
kebijakan dan
prosedur.
199
Melakukan
monitoring dan
tindak lanjut
sesuai dengan
indicator yang
ditetapkan
200
USULAN
INDIKATOR KINERJA PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS DAN KLINIK
N 0 Keluhan/Ump
JENIS PELAYANAN, INDIKATORan Disampaika
DAN STANDAR n Analisis Rencana Tindak lanjut Hasil yang Monitori ng
Balik
Jenis Pelayanan melalui media masalah
Indikator perbaikan keluhanStandardicapai Dimensidan T
mutuevaluasi d
Kriteria Indikator m
1 1 Waktu tunggu
Pelayanan Gawat Darurat Stuktur Antrian
1. Menggunak
Kemampuan Tanggal
memberikan 100 % 14 Waktu Pa
pendaftaran kacaubantuan an nomor
hidup dasar Agst sudah tunggu pe
lama karena tidak pendaftaran dipasang 100 % pendaftar an pu
Kotak saran: ada dan
2. Pemberi pelayanan mesina antrian rata- rata
kegawatd Selama
10 surat dari ruatan
pengatura n yang
pemanggila bersertifikat
n dan bisa dicapai tanggal 14
15 surat yang urutan(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS)
sesuai dengan pemanggila n, kurang dari sd21
dibuka yang an
pendaftar masih berlaku
urutan nomor dan dilakukan 5 menit dilakuka n
Proses
mengeluhk perbaikan
an 3. Kepatuhan melaksanakan triase 100 % monitori ng
waktu SOP hasilnya
pendaftara n 4. Waktu tanggap pelayanan pendaftara
dokter n waktu
di Gawat Darurat < 5 menit
yang lama tunggu tidak
terlayani setelah
pada tgl 1 pasien datang
lebih dari 5
Agst 2016 5. Tidak terjadinya tindakan salah 100 % menit
sisi
6. Tidak terjadinya tindakan salah 100 %
orang
7. Tidak terjadinya tindakan salah 100 %
prosedur
Output 100 %
8. Stabilisasi pasien sebelum dirujuk
9. Survival rate pertolongan > 40 %
pertama (CPR) pada pasien
dengan cardiac arrest
Outcome 10. Kepuasan pasien . > 70 %
2 Pelayanan Rawat jalan Struktur 1. Ketersediaan Dokter/dokter gigi Sesuai dengan

pemberi pelayanan analisis
kebutuhan SDM
2. Ketersediaan bidan pemberi Sesuai dengan
pelayanan KIA analisis
kebutuhan SDM
Proses 3. Jam buka pelayanan 08.00 s/d 13.00
Setiap hari
kerja kecuali
Jum’at : 08.00
- 11.00
4. Waktu tunggu rawat jalan <30 menit
201
No Pelayanan/Unit Kerja Risiko yang Penyebab Akibat Pencega
mungkin terjadi Tingkat terjadinya risiko
risiko
(sangat
tinggi, tinggi,
sedang,
rendah]
1 Pelayanan Bagi pasien:
laboratorium
1. specimen
tertukar
2. dst
Bagi petugas:
1. terpapar
reagensia korosif
2. dst
Bagi lingkungan:
1. limbah lab
infeksiun
2. dst
UKM:
15 Pencegahan
Penyakit
a. Kegiatan Bagi
202
203

Panduan Penyusunan Dokumentasi Akreditasi Puskesmas Di Jawa Timur - Compress

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Penyusunan Dokumentasi Akreditasi Puskesmas Di Jawa Timur - Compress

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN

AKREDITASI PUSKESMAS DI JAWA

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR

Surabaya, Nopember 2016

Kepala inas Kesehatan i

Dr. dr. KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An.,KIC.,KAP

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

1. dr. Atik Tri Arini, M.Kes. Puskesmas Gayungan Surabaya

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

BAB II DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

B. AKSUD DAN TUJUAN

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

A. Dokumen Berdasarkan Sumber

Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas, sebagai dokumen

B. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan Kepala Puskesmas

1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital

2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja, yang berisi antara lain:

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

pokok dan rincian kegiatan.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

Format SOP sebagai berikut: 1) Kop/Aeao^SOP

c) Kotak Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

g. Syarat penyusunan SOP

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

2) Evaluasi isi SOP

H. Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi